Síndrome inflamatorio multisistémico: reporte de un caso | 28 OCT 20

ACV en una niña de 9 años como forma de presentación de COVID-19

Una presentación clínica hasta ahora no reportada en pediatría
Autor/a: Lokesh Tiwari, Shashank Shekhar, Anmol Bansal, Subhash Kumar Fuente: The Lancet DOI:https://doi.org/10.1016/S2352-4642(20)30314-X COVID-19 associated arterial ischaemic stroke and multisystem inflammatory syndrome in children: a case report

Una niña de 9 años ingresó en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) con antecedentes de fiebre alta durante 14 días, cefalea frontal palpitante, vómitos y debilidad progresiva en el lado derecho del cuerpo durante 5 días. El ARN del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) se detectó en un hisopo nasofaríngeo mediante RT-PCR en la presentación.

Al ingreso en la UCIP (día 1) presentaba conjuntivitis bilateral no purulenta, fiebre alta (temperatura axilar con termómetro digital de 39.4 ° C), saturación de oxígeno en sangre del 98%, frecuencia cardíaca de 64 lpm, taquipnea e hipertensión (132/102 mm Hg). La paciente tenía un Glasgow Coma Score (GCS) de 11 (E3, V2, M6), parálisis del séptimo par craneal derecho del tipo de la motoneurona superior, hemiplejía completa, reflejos tendinosos profundos enérgicos y respuesta plantar extensora a la derecha.

Sus pupilas eran normales y no presentaba signos de irritación meníngea. Su puntuación en la evaluación pediátrica secuencial rápida de la función de los órganos (qSOFA) fue 2 (de 3) en el momento de la admisión. Las causas sospechadas de sus signos neurológicos incluyeron encefalitis o accidente cerebrovascular asociados con COVID-19.

Recibió tratamiento de nivel 1 y nivel 2 para la presión intracraneal elevada, es decir, ventilación mecánica, termorregulación, sedación y elevación de la cabeza a 30 ° (nivel 1) y osmoterapia (glicerol, solución salina hipertónica al 3% y manitol intermitente) e hiperventilación intermitente (nivel 2) y otros cuidados de apoyo (p. ej., optimización del volumen intravascular, mantenimiento de la normoxemia y prevención y tratamiento de la fiebre y las convulsiones). Los antibióticos empíricos incluyeron ceftriaxona, vancomicina y azitromicina.

Tenía recuentos sanguíneos y función renal normales, transaminitis leve, PCR alta, VSG alta, dímero D alto y concentraciones elevadas de triglicéridos y ferritina, sugerentes de una respuesta hiperinflamatoria. La radiografía de tórax mostró opacificación bilateral en vidrio deslustrado y opacidad reticulonodular.

Ella se deterioró con un empeoramiento de la GCS, bradicardia y paro cardíaco en el día 3 de ingreso a la UCIP. El retorno de la circulación espontánea se logró después de 2 minutos de compresión y ventilación del tórax. Su puntaje SOFA empeoró de 2 a 12, por lo que requirió mayor apoyo ventilatorio, vasoactivo e inotrópico para insuficiencia respiratoria, shock e inestabilidad autonómica (apéndice).

La ecocardiografía no mostró defecto valvular ni dilatación coronaria. Su ECG, muestra de suero de creatinfosfoquinasa de miocardio (CPK-MB) y troponina I fueron normales.

Una tomografía computarizada sin contraste mostró hipodensidades multifocales discretas y confluentes, sugerentes de infartos, en la rodilla y el cuerpo adyacente del cuerpo calloso, los ganglios basales izquierdos y los tálamos bilaterales, con edema leve y efecto de masa leve sobre el ventrículo lateral.

Posteriormente, una angio-TC mostró una estenosis lisa multifocal de ambas arterias carótidas internas intracraneales, arteria cerebral media derecha y ambos segmentos A2 de las arterias cerebrales anteriores. También se observó un estrechamiento difuso de las ramas de los segmentos M2 y M3 de ambas arterias cerebrales medias (figura).

Para investigar más a fondo las causas más raras del accidente cerebrovascular infantil, se realizaron las siguientes pruebas, todas negativas: anticuerpo antinuclear, perfil de vasculitis y detección de células falciformes.

No había antecedentes de traumatismo cervical que sugirieran disección arterial. No tenía antecedentes de lesiones cutáneas que sugirieran varicela (varicela) en el pasado o durante la enfermedad actual.

El examen del líquido cefalorraquídeo mostró pleocitosis con un ligero aumento de proteínas (tabla), pero resultó negativo para el SARS-CoV-2 mediante RT-PCR. No se detectó ningún organismo en el líquido cefalorraquídeo o la sangre a pesar de las pruebas exhaustivas para detectar posibles organismos. No se pudo informar la prueba de anticuerpos IgM e IgG para el virus de la varicela zóster porque el kit de prueba no estaba disponible.


A) Imagen de TC sin contraste del corte axial que muestra hipodensidades en el cuerpo calloso (punta de flecha verde), caudado izquierdo (punta de flecha amarilla), putamen (punta de flecha roja) y tálamo bilateral (puntas de flecha blancas), con compresión leve sobre el ventrículo lateral izquierdo. (B) Imagen de proyección de intensidad mínima de la angiografía por TC, que muestra estenosis sustancial de la arteria cerebral anterior (punta de flecha blanca), estenosis de segmentos de la arteria carótida interna supraclinoide bilateral (puntas de flecha rojas), estenosis difusa del segmento M1 de la ACM derecha (punta de flecha amarilla) y estrechamiento difuso de los segmentos M2 y M3 de ambos MCA (círculos). (C) Imágenes de tomografía computarizada representadas por volumen que muestran un estrechamiento multifocal que afecta a ambas arterias carótidas internas (puntas de flecha rojas), arteria cerebral anterior (punta de flecha blanca) y MCA derecha (punta de flecha amarilla). Nótese el estrechamiento difuso del segmento M2 y M3 de ambos MCA (encerrados en un círculo); en el lado izquierdo hay un estrechamiento repentino del MCA en la unión M1-M2. Exploraciones realizadas el día 7 en la unidad de cuidados intensivos pediátricos. MCA = arteria cerebral media.

El tratamiento adicional incluyó inmunoglobina intravenosa (2 g / kg durante 2 días), metilprednisolona (30 mg / kg por día por vía intravenosa durante 5 días) seguido de dexametasona (0,15 mg / kg por día durante 2 semanas), remdesivir (5,0 mg / kg por infusión intravenosa durante 1 h, seguido de 2,5 mg / kg por día por infusión intravenosa durante 5 días) y heparina de bajo peso molecular (1 mg / kg por vía subcutánea dos veces al día durante 2 semanas seguido de una vez al día por 1 semana).

 

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