Una niña de 9 años ingresó en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) con antecedentes de fiebre alta durante 14 días, cefalea frontal palpitante, vómitos y debilidad progresiva en el lado derecho del cuerpo durante 5 días. El ARN del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) se detectó en un hisopo nasofaríngeo mediante RT-PCR en la presentación.

Al ingreso en la UCIP (día 1) presentaba conjuntivitis bilateral no purulenta, fiebre alta (temperatura axilar con termómetro digital de 39.4 ° C), saturación de oxígeno en sangre del 98%, frecuencia cardíaca de 64 lpm, taquipnea e hipertensión (132/102 mm Hg). La paciente tenía un Glasgow Coma Score (GCS) de 11 (E3, V2, M6), parálisis del séptimo par craneal derecho del tipo de la motoneurona superior, hemiplejía completa, reflejos tendinosos profundos enérgicos y respuesta plantar extensora a la derecha.

Sus pupilas eran normales y no presentaba signos de irritación meníngea. Su puntuación en la evaluación pediátrica secuencial rápida de la función de los órganos (qSOFA) fue 2 (de 3) en el momento de la admisión. Las causas sospechadas de sus signos neurológicos incluyeron encefalitis o accidente cerebrovascular asociados con COVID-19.

Recibió tratamiento de nivel 1 y nivel 2 para la presión intracraneal elevada, es decir, ventilación mecánica, termorregulación, sedación y elevación de la cabeza a 30 ° (nivel 1) y osmoterapia (glicerol, solución salina hipertónica al 3% y manitol intermitente) e hiperventilación intermitente (nivel 2) y otros cuidados de apoyo (p. ej., optimización del volumen intravascular, mantenimiento de la normoxemia y prevención y tratamiento de la fiebre y las convulsiones). Los antibióticos empíricos incluyeron ceftriaxona, vancomicina y azitromicina.

Tenía recuentos sanguíneos y función renal normales, transaminitis leve, PCR alta, VSG alta, dímero D alto y concentraciones elevadas de triglicéridos y ferritina, sugerentes de una respuesta hiperinflamatoria. La radiografía de tórax mostró opacificación bilateral en vidrio deslustrado y opacidad reticulonodular.

Ella se deterioró con un empeoramiento de la GCS, bradicardia y paro cardíaco en el día 3 de ingreso a la UCIP. El retorno de la circulación espontánea se logró después de 2 minutos de compresión y ventilación del tórax. Su puntaje SOFA empeoró de 2 a 12, por lo que requirió mayor apoyo ventilatorio, vasoactivo e inotrópico para insuficiencia respiratoria, shock e inestabilidad autonómica (apéndice).

La ecocardiografía no mostró defecto valvular ni dilatación coronaria. Su ECG, muestra de suero de creatinfosfoquinasa de miocardio (CPK-MB) y troponina I fueron normales.

Una tomografía computarizada sin contraste mostró hipodensidades multifocales discretas y confluentes, sugerentes de infartos, en la rodilla y el cuerpo adyacente del cuerpo calloso, los ganglios basales izquierdos y los tálamos bilaterales, con edema leve y efecto de masa leve sobre el ventrículo lateral.

Posteriormente, una angio-TC mostró una estenosis lisa multifocal de ambas arterias carótidas internas intracraneales, arteria cerebral media derecha y ambos segmentos A2 de las arterias cerebrales anteriores. También se observó un estrechamiento difuso de las ramas de los segmentos M2 y M3 de ambas arterias cerebrales medias (figura).

Para investigar más a fondo las causas más raras del accidente cerebrovascular infantil, se realizaron las siguientes pruebas, todas negativas: anticuerpo antinuclear, perfil de vasculitis y detección de células falciformes.

No había antecedentes de traumatismo cervical que sugirieran disección arterial. No tenía antecedentes de lesiones cutáneas que sugirieran varicela (varicela) en el pasado o durante la enfermedad actual.

El examen del líquido cefalorraquídeo mostró pleocitosis con un ligero aumento de proteínas (tabla), pero resultó negativo para el SARS-CoV-2 mediante RT-PCR. No se detectó ningún organismo en el líquido cefalorraquídeo o la sangre a pesar de las pruebas exhaustivas para detectar posibles organismos. No se pudo informar la prueba de anticuerpos IgM e IgG para el virus de la varicela zóster porque el kit de prueba no estaba disponible.

A) Imagen de TC sin contraste del corte axial que muestra hipodensidades en el cuerpo calloso (punta de flecha verde), caudado izquierdo (punta de flecha amarilla), putamen (punta de flecha roja) y tálamo bilateral (puntas de flecha blancas), con compresión leve sobre el ventrículo lateral izquierdo. (B) Imagen de proyección de intensidad mínima de la angiografía por TC, que muestra estenosis sustancial de la arteria cerebral anterior (punta de flecha blanca), estenosis de segmentos de la arteria carótida interna supraclinoide bilateral (puntas de flecha rojas), estenosis difusa del segmento M1 de la ACM derecha (punta de flecha amarilla) y estrechamiento difuso de los segmentos M2 y M3 de ambos MCA (círculos). (C) Imágenes de tomografía computarizada representadas por volumen que muestran un estrechamiento multifocal que afecta a ambas arterias carótidas internas (puntas de flecha rojas), arteria cerebral anterior (punta de flecha blanca) y MCA derecha (punta de flecha amarilla). Nótese el estrechamiento difuso del segmento M2 y M3 de ambos MCA (encerrados en un círculo); en el lado izquierdo hay un estrechamiento repentino del MCA en la unión M1-M2. Exploraciones realizadas el día 7 en la unidad de cuidados intensivos pediátricos. MCA = arteria cerebral media.

El tratamiento adicional incluyó inmunoglobina intravenosa (2 g / kg durante 2 días), metilprednisolona (30 mg / kg por día por vía intravenosa durante 5 días) seguido de dexametasona (0,15 mg / kg por día durante 2 semanas), remdesivir (5,0 mg / kg por infusión intravenosa durante 1 h, seguido de 2,5 mg / kg por día por infusión intravenosa durante 5 días) y heparina de bajo peso molecular (1 mg / kg por vía subcutánea dos veces al día durante 2 semanas seguido de una vez al día por 1 semana).

Su estado clínico mejoró progresivamente y se le retiró la ventilación mecánica el día 12. Sus valores séricos de PCR, ferritina y lactato deshidrogenasa volvieron a la normalidad. La RT-PCR de COVID-19 en frotis nasofaríngeo y lavado broncoalveolar fue negativo el día 12 de estancia en UCIP. Una prueba de anticuerpos COVID-19 en suero (realizada después de 4 semanas de ingreso) fue positiva. Mostró una mejora lenta pero constante durante las siguientes 3 semanas, alcanzando una GCS de 13 (E4, V3, M6) y una potencia de 2-3 de 5 en el lado afectado. Se trasladó de la UCIP a una sala de pediatría donde continúa recibiendo rehabilitación psicomotora por su enfermedad residual.

COVID-19, una emergencia de salud mundial, causada por el SARS-CoV-2 altamente patógeno, ha afectado a más de 28 millones de personas y causado 900.000 muertes, al 13 de septiembre de 2020. La mayoría de los niños infectados con SARS-CoV -2 son asintomáticos o tienen una infección del tracto respiratorio superior.

El síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico asociado temporalmente con COVID-19 (PIMS-TS) o el síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C) es una complicación emergente no respiratoria potencialmente mortal de COVID-19 que puede presentarse en cualquier momento durante el curso de la enfermedad, pero comúnmente entre 1 y 6 semanas después de la infección. La evidencia preliminar sugiere que este síndrome está relacionado con una respuesta inflamatoria incontrolada y una tormenta de citocinas después de la infección por SARS -CoV-2; sin embargo, la comprensión del mecanismo sigue siendo deficiente.

Se desconoce la incidencia global y poblacional específica de MIS-C. La OMS ha formulado una definición de caso y un registro global para MIS-C.10 Nuestro caso de una niña de 9 años con fiebre durante 14 días, conjuntivitis bilateral no purulenta, shock, dímero D elevado, VSG, PCR, sangre estéril cultivo, RT-PCR COVID-19 positivo y sin síntomas respiratorios, satisface los criterios diagnósticos de la OMS de MIS-C10.

Esta paciente presentó manifestaciones clínicas iniciales de ictus isquémico agudo, que hasta ahora no se ha informado en niños. En uno de los primeros informes de PIMS-TS, el paciente que falleció a pesar de un extenso soporte orgánico (ventilación mecánica, terapia de reemplazo renal y oxigenación por membrana extracorpórea) había desarrollado infartos isquémicos de la arteria cerebral media derecha y ACA. Ese paciente fue confirmado como SARS-CoV-2 positivo en el análisis post-mortem.

En nuestro caso, la manifestación temprana del accidente cerebrovascular y la terapia agresiva para detener la tormenta de citocinas parece ser crucial para alcanzar un resultado positivo.

El diagnóstico diferencial de accidente cerebrovascular en niños es amplio. Se descartaron causas comunes, como hemorragia intracraneal, encefalitis viral prevalente, meningoencefalitis bacteriana, absceso cerebral, meningitis tuberculosa y tromboembolismo cardíaco. No había antecedentes que sugirieran encefalitis por varicela, aunque no se pudieron probar los anticuerpos contra el virus de la varicela zoster. También descartamos otras causas raras de ictus isquémico agudo.

Las presentaciones neurológicas asociadas con COVID-19 y cepas similares en adultos incluyen alteración de la conciencia, dolor de cabeza, mareos, anosmia, disgeusia, convulsiones, accidente cerebrovascular, síndrome de Guillain-Barré y síntomas neuropsiquiátricos. Se informa que el SARS-CoV-2 tiene un efecto secundario. Aumento de 7 · 6 veces (IC del 95% 2 · 3–25 · 2) en el riesgo de provocar un accidente cerebrovascular en comparación con otros coronavirus e infecciones estacionales en adultos.

La fisiopatología del accidente cerebrovascular isquémico agudo en COVID-19 no está completamente aclarada Sin embargo, aunque los posibles mecanismos podrían ser eventos inmunomediados o parainfecciosos, un estado de hipercoagulabilidad por inflamación sistémica y tormenta de citocinas, mimetismo viral del huésped que da como resultado autoanticuerpos, secuencias de superantígenos virales, reconocimiento de anticuerpos o células T de antígenos virales, o la formación de inmunocomplejos, también se observa en algunos virus neurotrópicos, como la varicela zóster, endotelitis o endoteliopatía inducida por virus directos, que conducen a trombosis angiopática.

Se informa infección por SARS-CoV-2 en el riñón, corazón, intestino y pulmón en la autopsia, pero aún no se han investigado los vasos cerebrales. Los hallazgos iniciales de neuroimagen, similares a nuestro caso descrito, se informan en algunos casos adultos de Infección por COVID-19. En nuestro caso, la RT-PCR para COVID-19 fue positiva en el frotis nasofaríngeo pero negativa en el líquido cefalorraquídeo. El líquido cefalorraquídeo a menudo es negativo para el material genético viral en la encefalopatía asociada a influenza. La RT-PCR negativa para la muestra de líquido cefalorraquídeo podría atribuirse a una baja carga viral en la muestra, viremia transitoria y retraso en la prueba después de la aparición de los síntomas.

MIS-C es poco común; de los 662 casos notificados hasta el momento, solo el caso de este informe se ha presentado con ictus isquémico agudo. Teniendo en cuenta la evidencia emergente de esta enfermedad, los médicos deben incluir el SARS-CoV-2 en su diagnóstico diferencial para los niños que presentan nuevos síntomas neurológicos, marcadores inflamatorios positivos y hallazgos de imágenes sugerentes mientras exploran otras posibles causas.

La terapia agresiva para detener la tormenta de citocinas y la atención de apoyo relevante mientras se consideran los diagnósticos diferenciales es crucial para lograr resultados positivos en los niños. Se requieren más estudios para comprender la patogenia del accidente cerebrovascular isquémico y evaluar los resultados neurológicos y cognitivos en niños con COVID-19.