Criterios diagnósticos actuales | 22 JUN 21

Fibromialgia

El dolor crónico sigue siendo el síntoma principal asociado a 2 síntomas clave, fatiga y alteraciones del sueño
Autor/a: Lesley M. Arnold, Robert M. Bennett,y Leslie J. Crofford,z Linda E. Dean y otros. The Journal of Pain Vol 20 N°6. 1 Jun 2019
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
Introducción

La fibromialgia (FM) es un trastorno de dolor crónico común, de difícil diagnóstico. Durante años fueron apareciendo varios criterios de clasificación, diagnóstico y cribado, pero todavía siguen en desarrollo, a la luz de los avances científicos.

En EE. UU. el Analgesic, Anesthetic, and Addiction Clinical Trial Translations Innovations Opportunities and Networks (ACTTION), junto con la FDA y la American Pain Society (ACTTION-APS) inició la  Pain Taxonomy (AAPT) para desarrollar un sistema de diagnóstico que sea clínicamente útil y consistente en los trastornos de dolor crónico.

La AAPT formó un Grupo Internacional de Trabajo para el estudio de la FM, con el fin de establecer criterios diagnósticos básicos y aplicar el marco de diagnóstico multidimensional adoptado por AAPT para la FM.

Dimensión 1

> Criterios de diagnóstico básicos

Desde 2011, los criterios de clasificación del College fo Reumathology (ACR) de EE. UU. únicamente considera el dolor crónico generalizado (por ej., dolor en el hemicuerpo izquierdo o derecho, arriba o debajo de la cintura, dolor esquelético axial [columna cervical o torácica o del pecho, o espalda baja]) y sensibilidad (por ej., dolor a la palpación de ≥11 de los 18 puntos sensibles específicos del cuerpo).

Posteriormente, la definición de FM pasó de considerarse un trastorno de dolor predominantemente crónico a un trastorno de múltiples síntomas, eliminándose el examen de la sensibilidad puntual como requisito para el diagnóstico. Pero, esta definición aleja un poco del dolor crónico.

Los criterios de 2011 no consideran la distribución espacial de los sitios dolorosos mientras que los publicados en 2016 requieren que los pacientes muestren dolor en 4 de 5 regiones, denominadas "dolor generalizado" para distinguirlo de la definición de 1990 de "dolor extendido". Aunque hay diferentes definiciones de dolor generalizado y síntomas asociados, la mayoría de los criterios de FM anteriores parecen identificar un grupo similar de pacientes.

Basado en la revisión de los criterios existentes, el consenso del Grupo de Trabajo de FM se centró en diseñar los criterios diagnósticos centrales (dimensión 1) que reflejarían el conocimiento actual de la FM, y la práctica, para ser usados tanto por los médicos como por los investigadores en ensayos clínicos.

El marco diagnóstico multidimensional de la AAPT permitió al Grupo identificar los síntomas centrales de la FM e incluyen otros síntomas y signos asociados en la dimensión 2. Los miembros del grupo acordaron que la dimensión 1 incluiría solo un conjunto básico de síntomas de diagnóstico y, que signos como el dolor puntual quedaría relegado a la dimensión 2.

> Definición de dolor de FM en la dimensión 1

Se acordó que la dimensión 1 debe identificar a la FM como un trastorno de dolor predominantemente crónico. Después del análisis de muchos y diversos estudios, los autores sostienen que la clasificación del dolor simplemente por el número de sitios autoinformados distribuidos por todo el cuerpo, incluidos los sitios de las articulaciones, es suficiente para definir el dolor de la FM. La cantidd de sitios de dolor necesarios para definir la FM fue ≥8.

> Síntomas no dolorosos de FM en la dimensión 1

El Grupo de Trabajo de FM propuso reducir los síntomas no dolorosos para incluirlos en la dimensión 1, como criterios de diagnóstico básicos, con el fin de reducir la complejidad del diagnóstico y facilitar el uso de los criterios de FM en la práctica. Este Grupo identificó la fatiga y los problemas del sueño como 2 síntomas clave asociados al dolor, por varias razones:

1. Primero, estos síntomas, junto con el dolor crónico, ocurren en la mayoría de los pacientes con FM.

2. Segundo, el dolor, los trastornos del sueño y la fatiga fueron identificados como síntomas centrales de FM.

Se reconocen otros síntomas y signos no dolorosos que se incluyen en la dimensión 2 y pueden ser considerados al evaluar al paciente, pero todavía no ha quedado establecido si la presencia o gravedad de la fatiga alcanza para establecer un criterio diagnóstico central básico para la FM.

> Número de sitios de dolor

Según el análisis de datos poblacionales y el consenso del Grupo de Trabajo de FM, los criterios propuestos para la FM  en la Dimensión 1 requieren que, de los 35 puntos que figuran en el maniquí corporal (utilizado para identificar los puntos dolorosos), se señalen ≥11 sitios de dolor.

Pero, al considerar que dicho maniquí es poco práctico para la mayoría de los médicos e investigadores, se redujo la cantidad de sitios posibles, los que, a su vez, fueron agrupados, manteniendo las áreas corporales clave separadas, como brazos y piernas. Esto generó un maniquí corporal nuevo con solo 9 sitios definidos, el que finalmente, luego del análisis de otros estudios, quedó en un maniquí con 5 y 6 sitios, dependiendo del estudio utilizado.

> Duración de los síntomas y presencia de otros trastornos en la dimensión 1

Al considerar la duración de los síntomas requerida para el diagnóstico de FM, se aprobó por consenso una duración de 3 meses, porque refleja mejor la cronicidad de la FM. También se aceptó que la presencia de otros trastornos o síntoma de dolor relacionados no descartan el diagnóstico de FM, en consonancia con los criterios del ACR de 1990-193. Sin embargo, como se indica en los criterios de Bennett et al, se recomienda una cuidadosa evaluación para identificar cualquier condición que podría explicar completamente los síntomas del paciente y/o contribuir a la gravedad de los síntomas.

Criterios de diagnóstico de la AAPT para la fibromialgia

Dimensión 1: Criterios de diagnóstico básicos

1. Dolor en múltiples sitios, definido como ≥6 sitios de dolor de un total de 9 sitios posibles sitios (ver la figura)

2. Problemas de sueño de moderados a graves o fatiga

3. Dolor en múltiples sitios más fatiga o problemas de sueño de al menos 3 meses de antigüedad

NOTA. La presencia de otro trastorno de dolor o síntomas relacionados no descarta el diagnóstico de FM. Sin embargo, se recomienda una evaluación clínica para evaluar cualquier condición que pueda tener en cuenta los síntomas del paciente o contribuir a la gravedad del síntoma


Número de zonas corporales dolorosas. Se pide a los pacientes que comprueben las áreas en las que sienten dolor en las 2 vistas de los maniquíes (ignorando las áreas previamente sombreadas). Alternativamente, los pacientes pueden usar la lista de verificación de sitios corporales. El número de sitios separados se suma a partir de un máximo de 9 sitios corporales.
 
Diagnóstico diferencial

Estos nuevos criterios para la FM recomiendan que los médicos evalúen la presencia de otros trastornos para poder iniciar los tratamientos adecuados.

Esto puede ser un desafío en la práctica clínica porque los trastornos comórbidos, como otros trastornos de dolor crónico, son comunes en los pacientes con FM. Varios trastornos pueden imitar la FM, como el hipotiroidismo y las enfermedades reumáticas inflamatorias.

Por otra parte, algunos medicamentos pueden contribuir al dolor, como las estatinas, los inhibidores de la aromatasa, los bisfosfonatos y los opioides (hiperalgesia inducida por opioides). Sin embargo, estas condiciones y muchas otras (artritis reumatoide, artrosis, lupus eritematoso sistémico, estenosis espinal, neuropatías, síndrome de Ehlers Danlos; trastornos del sueño, como la apnea del sueño y trastornos del estado de ánimo y de ansiedad) también coexisten en pacientes con FM.

El médico debe determinar la posible contribución de varios trastornos, lo cual no excluye necesariamente el diagnóstico de FM, y todos los trastornos necesitarán atención clínica, con los correspondientes estudios. En general, para diagnosticar la FM no es necesario realizar pruebas de laboratorio exhaustivas.

Dimensión 2

> Características comunes

Existen características que no están incluidas en la dimensión 1 pero que pueden ser utilizadas para respaldar el diagnóstico de FM: a) la sensibilidad generalizada de los tejidos y músculos a la presión que normalmente no causa dolor; es una queja universal y en los criterios del ACR de 1990 fueron codificados como el "puntos sensibles" Aunque la evaluación del punto sensible ha sido eliminada de los criterios más recientes, todavía se sigue usando.

Un examen de los puntos sensibles, ya sea como parte de los criterios ACR anteriores o como una versión abreviada, pueden proporcionar información valiosa para el médico sobre el estado general de la condición del paciente, y respaldar el diagnóstico de FM; b) la discognición (por ej., dificultad para concentrarse, olvidos y pensamiento desorganizado o lento) es cada vez más reconocida como una característica importante de la FM, con disfunción en la memoria de trabajo y función ejecutiva.

  • Para su examen en pacientes con FM son útiles los cuestionarios autoinformados.
     
  • Para delinear el alcance de la disfunción cognitiva es posible que se necesiten pruebas neuropsicológicas.

En las imágenes de la RNM funcional, los pacientes con FM muestran menor activación en las redes de inhibición y atención y mayor activación en otras áreas. Debido a que la inhibición y la percepción del dolor pueden utilizar redes superpuestas, los recursos utilizados para el procesamiento del dolor pueden no estar disponibles para otros procesos.

Todos los pacientes con FM experimentan diferentes grados de rigidez musculoesquelética pero, dicha rigidez es difícil de distinguir de la rigidez de afecciones como la artritis reumatoidea, polimialgia reumática y espondilitis anquilosante.

La rigidez de la FM suele ser peor a primera hora de la mañana y mejorar durante el transcurso del día, pero a diferencia de la que acompaña a otras condiciones, no responde a los corticosteroides. Una queja común de los pacientes con FM es la sensibilidad a estímulos ambientales (intolerancia a luces brillantes, ruidos fuertes, perfumes, frío). Probablemente se trate de un reflejo de sensibilización central.

Síntomas y signos diferenciadores del trastorno médico

 > Reumatológicos

 • Artritis reumatoidea: dolor articular predominante, tumefacción articular, rigidez matutinal >1 hora

 • Lupus eritematoso sistémico: enfermedad multisistémica, dolor articular/muscular, erupción cutánea, fotosensibilidad, fiebre

 • Artrosis poliarticular: rigidez articular, crepitación

 • Polimialgia reumática: dolor, debilidad, rigidez en la cintura proximal del hombro y la cadera, común en ancianos

 • Polimiositis u otras miopatías: debilidad y músculos proximales

 • Espondiloartropatía: dolor espinal  cervical, parte media y pared anterior del tórax o regiones lumbares, movilidad de la columna limitada por dolor y rigidez

 • Osteomalacia: dolor óseo difuso, fracturas, miopatía proximal con debilidad muscular

 > Neurológicos

 • Neuropatía; dolor punzante o ardiente, hormigueo, entumecimiento, debilidad

 • Esclerosis múltiple: alteraciones visuales, entumecimiento ascendente en una pierna o en forma de banda y del tronco, disartria

 > Infecciosos

 • Enfermedad de Lyme: erupción, artritis o artralgia, en zonas endémicas

 • Hepatitis: dolor hipocondrio derecho, náuseas, hiporexia

 > Endocrinos

 • Hiperparatiroidismo: aumento de la sed y la micción, cálculos renales, náuseas/vómitos, hiporexia, adelgazamiento de los huesos, estreñimiento

 • Síndrome de Cushing: hipertensión, diabetes, hirsutismo, facies lunar, aumento de peso

 • Enfermedad de Addison: hipotensión postural, náuseas, vómitos, pigmentación cutánea, adelgazamiento

 • Hipotiroidismo: intolerancia al frío, enlentecimiento mental, estreñimiento, aumento de peso, caída del cabello

 

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