Brechas de conocimiento y práctica clínica | 21 OCT 20

Enfermedad crónica de origen cardiometabólico

El comportamiento, la adiposidad, la resistencia a la insulina, la disglucemia y otros rasgos del síndrome metabólico son los principales objetivos del plan de atención preventiva
Autor/a: J. Mechanick, M. Farkouh, J. Newman y W. Garvey Fuente: JACC Vol . 75, Nº 5, 2020 Cardiometabolic-Based Chronic Disease, Addressing Knowledge and Clinical Practice Gaps

   Aspectos destacados

  • El plan de atención preventiva de CMBCD está diseñado para implementar protocolos tempranos y sostenibles para todos los pacientes con ECV.
     
  • El comportamiento, la adiposidad, la resistencia a la insulina, la disglucemia y otros rasgos del síndrome metabólico son los principales objetivos del plan de atención preventiva para la cardiopatía coronaria, la insuficiencia cardíaca y la FA.
     
  • Se enfatiza el cambio de estilo de vida estructurado que involucra patrones de alimentación saludables y actividad física, el uso juicioso de la farmacoterapia cardioprotectora basada en datos de ensayos de resultados cardiovasculares y procedimientos bariátricos.

1. INTRODUCCIÓN

En la primera parte de esta revisión, se describe un modelo de enfermedad crónica de origen cardiometabólico (CMBCD). Este modelo está respaldado por evidencia científica y experiencia clínica agregada, y configurado con la intención de exponer los impulsores clínicos primarios y metabólicos que se ven afectados por factores de riesgo modificables y sirven como objetivos de intervención para prevenir la enfermedad cardiovascular (ECV).

Los 3 determinantes primarios de la CMBCD son la genética, el medio ambiente y el comportamiento.

Los 2 determinantes metabólicos de la CMBCD son la adiposidad y la disglucemia. Estos determinantes metabólicos interactúan al nivel de la resistencia a la insulina y se han mencionado previamente como enfermedad crónica basada en la adiposidad (ABCD) y enfermedad crónica basada en la disglucemia (DBCD) (ver figura).

En contraste con los estándares de práctica centrados en las presentaciones y complicaciones posteriores de las ECV, el modelo CMBCD está diseñado para facilitar intervenciones tempranas y sostenibles, principalmente con un cambio de estilo de vida estructurado y una farmacoterapia sensata.

La pregunta sigue siendo: "¿Puede la focalización de eventos metabólicos tempranos relacionados con la adiposidad y la disglucemia prevenir eficazmente las etapas posteriores de CMBCD?"

La respuesta es que el éxito puede ocurrir al dilucidar y modelar interacciones complejas de estos determinantes primarios y metabólicos. La prevención de la progresión de la enfermedad y los eventos de ECV en pacientes con CMBCD ha sido un desafío por múltiples razones.

La atención a menudo está fragmentada entre cardiólogos y endocrinólogos, abordando las dimensiones cardiovascular y metabólica de la enfermedad, respectivamente. Aunque los cardiólogos pueden ser conscientes de la importancia de los factores metabólicos para futuros eventos de ECV, con frecuencia dudan en considerar que el manejo de la disglucemia y la diabetes está dentro de su alcance. Por último, es posible que los pacientes no acudan a atención médica en las primeras etapas de CMBCD, donde los esfuerzos de prevención intensivos pueden ser más eficaces.

Hay 4 etapas de CMBCD:

  1. Desarrollo de riesgo.
     
  2. Predisposición a la enfermedad
     
  3. Enfermedad y complicaciones, que incorporan mecanismos clave y conducen a 3 escenarios específicos.
     
  4. ECV: enfermedad coronaria (EC), insuficiencia cardíaca (IC) y fibrilación auricular (FA).

Aunque la cardiopatía coronaria, la insuficiencia cardíaca y la FA se consideran tres resultados de salud representativos de los procesos ateroesclerótico-isquémico, hemodinámico-miocárdico y electrofisiológico con frecuencia comórbidos con CMBCD, los eventos cerebrovasculares y la arteriopatía periférica son resultados vasculares importantes fuera del alcance de esta revisión.

Un plan de atención preventiva de CMBCD incorpora la detección en la etapa 1, la detección agresiva de casos en la etapa 2 y las pruebas de diagnóstico en las etapas 3 y 4, seguidas de la intervención adecuada que puede retrasar o detener la progresión de la enfermedad.

Esta revisión se centra en la adiposidad y la disglucemia como factores de riesgo en la CMBCD. Como resultado, esta revisión se limita a terapias y pruebas de ensayos de resultados cardiovasculares recientes que apoyan el uso de agentes más nuevos para tratar la disglucemia y, en segundo lugar, la pérdida de peso. Aunque es fundamental para controlar el riesgo de eventos de ECV en CMBCD, la función de los tratamientos antihipertensivos y reductores de lípidos en CMBCD está fuera del alcance de esta revisión.

En la segunda parte de esta revisión, se describe el manejo clínico de CMBCD que se concentra en un marco de atención preventiva. La discusión que sigue se basa en la prevención del desarrollo de riesgo cardiovascular en la población general (etapa 1), la prevención primaria de la enfermedad en pacientes en riesgo y con pre-enfermedad (etapa 2), la prevención secundaria de la progresión de la enfermedad en pacientes con enfermedad temprana (etapa 3) y prevención terciaria del empeoramiento de la carga de síntomas en pacientes con enfermedad tardía (etapa 4; el plan de atención predominante en la actualidad).

Es de destacar que en cada etapa de CMBCD se aplican múltiples tipos de prevención, incluida la prevención cuaternaria (la prevención de la sobremedicación), según los objetivos fisiopatológicos y los objetivos clínicos.


2. RIESGOS MODIFICABLES

Enfermedad coronaria

Los factores de riesgo tradicionales de cardiopatía coronaria son: antecedentes familiares de enfermedad prematura (hombres <55 años; mujeres <65 años), edad (hombres 45 años; mujeres 55 años), sexo masculino, hipertensión, dislipidemia, tabaquismo y diabetes.

Los factores de riesgo no tradicionales de cardiopatía coronaria incluyen resistencia a la insulina, síndrome metabólico (SMet), inflamación, enfermedad autoinmune, estado de inmunodeficiencia humana, síndromes gestacionales, factores estresantes psicosociales, varios determinantes sociales y otras comorbilidades.

Las puntuaciones de riesgo validadas incluyen la calculadora de riesgo ASCVD del American College of Cardiology (ACC) / American Heart Association (AHA), el algoritmo europeo de evaluación sistemática del riesgo coronario, la calculadora QRISK, el modelo prospectivo cardiovascular de Münster (PROCAM) y el puntaje de Reynolds.

Los biomarcadores de riesgo incluyen la proteína C reactiva ultrasensible (PCR-us) y los marcadores lipídicos aterogénicos, incluida la lipoproteína (a). Las pruebas no invasivas (ej., índice tobillo-brazo y puntaje de calcio en las arterias coronarias) también pueden aportar información valiosa para guiar la toma de decisiones. Sin embargo, los ensayos clínicos con el poder estadístico adecuado que validan muchos de estos biomarcadores y pruebas no tradicionales son limitados.

Los niveles de aptitud cardiorrespiratoria también predicen el riesgo de cardiopatía coronaria (con tasas de incidencia reducidas en un 20% por cada equivalente metabólico -MET- alcanzado), calcificación de la arteria coronaria incidente y eventos de ECV.

La aptitud cardiorrespiratoria también puede ayudar a explicar las discrepancias observadas con los perfiles de obesos metabólicamente sanos (índice de masa corporal -IMC- moderadamente elevado con bajo riesgo de cardiopatía coronaria) y delgados que no están metabólicamente sanos (bajo IMC y alto riesgo de cardiopatía coronaria).

Insuficiencia cardiaca

En la IC se han identificado varios biomarcadores metabólicos y factores de riesgo (por ej., proinsulina en ayunas, cociente apolipoproteína B/A1,  betacaroteno sérico, IL-6, PCR-us, macroalbuminuria, obesidad, diabetes, tabaquismo y HTA.

Pacientes con sobrepeso u obesidad leve pueden tener un riesgo menor de insuficiencia cardíaca que aquellos con clasificaciones de peso corporal más bajas o más altas, pero esta paradoja de la obesidad solo persiste en las mujeres después de ajustar la condición cardiorrespiratoria y otros factores, y parece ser el resultado de una causalidad inversa.

El tiempo libre y la actividad física más estructurada mejoran las condiciones cardiorrespiratorias aptitud física, estructura y función cardíacas e incidencia de IC y riesgo de hospitalización. De hecho, por cada MET de incremento, hay una disminución del 21% en el riesgo ajustado multivariable de IC de nueva aparición. Además, la aptitud cardiorrespiratoria, expresada como el producto cruzado del IMC y la distancia recorrida en 6 min es inversamente proporcional a la mortalidad por IC.

Fibrilación auricular

Hay dos objetivos principales en el tratamiento de la FA: el alivio sintomático con control del ritmo y la prevención de accidentes cerebrovasculares y eventos tromboembólicos.

Las estrategias de reducción de peso pueden mejorar no solo la calidad de vida de los pacientes con obesidad, sino también la carga clínica de la FA. La prevención de la FA en la diabetes tipo 2 (T2D) también puede tener éxito con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un bloqueador del receptor de angiotensina-2 como parte de la terapia anterior.

En el Framingham Heart Study y otros estudios de cohortes, la obesidad se asoció con aproximadamente un 50% más de riesgo de FA, y cada aumento de la unidad de IMC confiere un 4% más de riesgo de FA. Los resultados clínicos y la mortalidad asociados con la FA también se vieron afectados negativamente por la adiposidad anormal.

Tanto la pérdida de peso como el aumento de la capacidad cardiorrespiratoria se correlacionaron con mejores resultados de FA. La pérdida de peso y la modificación de los factores de riesgo dirigidos a la apnea del sueño, la hipertensión (HTA), la hiperlipidemia, la intolerancia a la glucosa y el consumo de alcohol y tabaco se incluyen como nuevas recomendaciones para pacientes con sobrepeso / obesidad y FA en las pautas actualizadas de la AHA / ACC / Heart Rhythm Society de 2019 para la gestión de la FA.


3. TIPOS DE PREVENCIÓN

Prevención primordial en etapa 1 cmbcd

La prevención primordial se aplica a la etapa 1 ABCD, DBCD y CMBCD. En ABCD, la prevención primordial se dirige a posibles eventos fisiopatológicos que pueden causar anomalías en la adiposidad, incluido un aumento de la masa de tejido adiposo, que conduce a la resistencia a la insulina.

En DBCD, la prevención primordial mitiga la adiposidad anormal y la resistencia a la insulina, el agotamiento de la secreción de insulina ya que las células β ya no pueden compensar la resistencia a la insulina y los efectos adversos de la hiperglucemia que exacerban la progresión de CMBCD.

Se ha demostrado que las intervenciones en el estilo de vida mejoran la salud metabólica de los niños obesos. En una revisión sistemática actualizada de 2017 del USPSTF sobre asesoramiento conductual para una alimentación saludable y actividad física en pacientes sin factores de riesgo de ECV, incluso los cambios modestos en las actividades saludables autoinformadas, particularmente en entornos de atención primaria, se asociaron con importantes y resultados cardiometabólicos potencialmente sostenibles, centrados en el paciente.

Los estudios en humanos y animales han demostrado los efectos de diversas exposiciones ambientales en el desarrollo peri-concepcional e intrauterino, factores de adiposidad y disglucemia, y los resultados de las enfermedades cardiovasculares, moviendo el objetivo preventivo potencial (por ej., optimizar la nutrición durante el embarazo) incluso antes del nacimiento de una persona.

Patrones de alimentación saludables, como la dieta DASH (aumento de granos integrales, frutas y verduras, legumbres [semillas comestibles de legumbres: frijoles, lentejas, guisantes secos, garbanzos, etc.] y nueces, con ingesta moderada de productos lácteos bajos en grasa y disminución de carnes rojas / procesadas y bebidas endulzadas), se asocian con mejores perfiles de riesgo cardiometabólico, especialmente reduciendo la hipertensión en adultos, pero también previniendo la adiposidad anormal en niños.

Prevención primaria en etapa 2 cmbcd

La prevención primaria aborda el estadio 2 ABCD (progresión de la adiposidad anormal medible hasta los umbrales de diagnóstico), el estadio 2 DBCD (progresión de la hiperglucemia desde la prediabetes a los criterios de diagnóstico de T2D) y el estadio 2 CMBCD (progresión de los determinantes metabólicos de ABCD y DBCD a las primeras ECV detectables).

La Declaración de Berlín propuso políticas viables para la prevención primaria centradas en la etapa 2 de DBCD en el contexto de la disminución de las ECV: detección temprana, prevención, control temprano y acceso justo a intervenciones de alta calidad, con inclusión esencial de atención especializada.

La búsqueda agresiva de casos para detectar pre-enfermedad o enfermedad basada en la presencia de factores de riesgo es apropiada en la etapa 2 de CMBCD. Por ejemplo, se encuentran disponibles varias modalidades de imágenes para la búsqueda de casos que pueden detectar cantidades y distribuciones anormales de adiposidad, correlacionadas con SMet y riesgo de ECV.

Esto es relevante porque ciertas intervenciones pueden mitigar la progresión de la adiposidad ectópica a la ECV, como el entrenamiento de resistencia progresivo, que reduce el volumen de grasa epicárdica y pericárdica cuantificada por resonancia magnética. Estos conceptos de prevención primaria se han abordado recientemente en las directrices de la ACC / AHA de 2019 sobre ECV.

Prevención secundaria en etapa 3 CMBCD

Las estrategias individuales de prevención secundaria a nivel de paciente se implementan en el CMBCD en estadio 3 cuando se ha demostrado una ECV temprana mediante varias pruebas de diagnóstico o un evento clínico, con el objetivo de prevenir la progresión de la enfermedad o un segundo evento. Más específicamente, la prevención secundaria en las ECV tiene como objetivo reducir los eventos posteriores e incluso la mortalidad al abordar la fisiopatología subyacente.

Además, en el modelo CMBCD, se proporciona evidencia de que la prevención secundaria también se aplica a determinantes metabólicos específicos. En el estadio 3 ABCD, esto se logra al disminuir los efectos perjudiciales de la adiposidad anormal en el sistema cardiovascular, y en el estadio 3 DBCD, al disminuir los efectos perjudiciales de la resistencia a la insulina y / o hiperglucemia (prediabetes o T2D) en complicaciones macrovasculares / microvasculares.

Prevención terciaria en etapa 4 CMBCD

La mayoría de las estrategias preventivas actuales adoptan la forma de prevención terciaria. Se trata de intervenciones en el curso tardío de la enfermedad, cuando la carga de síntomas y la discapacidad son más importantes, lo que lleva a la presentación habitual del paciente con quejas, por lo que los esfuerzos deben concentrarse en el manejo de las complicaciones para mejorar la longevidad y la calidad de vida.

Prevención cuaternaria en todas las etapas del CMBCD

La prevención cuaternaria es un concepto relativamente nuevo, presentado por primera vez en 1986 como una intervención para identificar a los pacientes con sobremedicación para desescalar estas acciones, evitar intervenciones nuevas pero innecesarias o netamente dañinas y, en general, para comportarse de manera ética.


4. MODALIDADES DE INTERVENCIÓN

A. Cambio intensivo de estilo de vida

Los patrones de alimentación y la actividad física a menudo se evalúan juntos como parte de una intervención integral en el estilo de vida para disminuir los riesgos asociados con CMBCD. La medicina del estilo de vida, el tratamiento no farmacológico y no quirúrgico de las enfermedades crónicas, abarca estas intervenciones. Lograr un peso saludable es un objetivo crítico de la intervención en el estilo de vida.

El Programa de Prevención de la Diabetes (n> 3200 con prediabetes con aproximadamente 3 años de seguimiento) encontró que la aleatorización a una intervención intensiva en el estilo de vida, con una reducción de peso >7% con una dieta baja en calorías y grasas e incorporando actividad física de intensidad moderada ≥ 150 min / semana, se asoció con aproximadamente un 60% menor incidencia de DM2 en comparación con placebo y metformina, respectivamente.

Las dietas mediterráneas describen un conjunto de patrones de alimentación con distintos alimentos, asociados con una disminución del riesgo cardiometabólico y caracterizados por una densidad de nutrientes relativamente alta, fibra, ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados ω-3 y contenido de polifenoles.

La adherencia a este patrón de alimentación se asocia con un menor riesgo de SMet y otros factores de riesgo cardiometabólicos, una reducción de la inflamación y la esteatosis hepática y una mejor función renal. Un patrón de alimentación mediterráneo se asoció con una menor incidencia de mortalidad por DM2 y ECV.

Los patrones de alimentación vegetariana se asociaron con un menor riesgo de ECV, puntaje de Framingham y desarrollo de SMet. Se encontró que un patrón de alimentación vegano, en comparación con la dieta AHA, reduce los niveles de PCR-us en pacientes con cardiopatía coronaria. El ensayo más grande y extenso de actividad física y morbilidad y mortalidad por ECV entre pacientes con DT2 fue el ensayo Look AHEAD, que asignó al azar a 5.145 pacientes con DT2 a una intervención intensiva en el estilo de vida, incluida la restricción calórica, preespecificada ingesta calórica de grasas y proteínas, reemplazos de comidas y ≥ 175 min / semana de actividad física de intensidad moderada para la semana 26, o atención habitual con apoyo y educación para la diabetes.

A pesar de la pérdida de peso de casi el 9% en el grupo de intervención y las mayores mejoras en el estado físico y los factores de riesgo de ECV después de casi 10 años de seguimiento, el ensayo se detuvo temprano por inutilidad para reducir los eventos de ECV (403 con intervención frente a 418 con atención habitual).

En el anterior ensayo Steno-2, la intervención incluyó cursos para dejar de fumar, ingesta restringida de grasas saturadas y totales, ejercicio ligero a moderado de 3 a 5 días a la semana y un régimen intensivo escalonado que incluía un control más estricto de la glucosa en sangre (A1C objetivo <6,5%) y la presión arterial (PA) (objetivo <140/85 mm Hg para la mayor parte del estudio), junto con terapia hipolipemiante y un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, independientemente de la PA.

 

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