COVID-19 y las falsas dicotomías
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> Resumen En medio de la pandemia de la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19), una gran cantidad de falacias lógicas y sesgos cognitivos han interferido con la comprensión de los matices y la comunicación de la orientación basada en la evidencia. En particular, múltiples dilemas falsos han corrido desenfrenadamente en las redes sociales con las trampas de los mensajes en blanco o negro y los marcos reduccionistas. En este artículo, revisamos cuidadosamente la evidencia en torno a cinco falsas dicotomías relacionadas con COVID-19: 1) Salud y vidas versus economía y medios de vida. 2) Bloqueo indefinido versus reapertura ilimitada. 3) Síndrome respiratorio agudo severo sintomático versus infección por coronavirus 2 asintomática. 4) Transmisión por gotitas frente a aerosol del SARS-CoV-2 5) Máscaras para todos frente a no uso de máscaras. Si bien reconocemos que no hay una respuesta inequívoca, hacemos un llamado a los mensajes integrales y a las políticas a la medida informadas por la ciencia que tengan en cuenta las sombras grises, las incertidumbres y los contextos sociales. |
Los científicos y los formuladores de políticas están operando en el “horario estándar pandémico”, luchando no solo por hacer avanzar la ciencia y las políticas, sino también por contrarrestar la “infodemia” de información errónea sobre la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19).
En los meses anteriores, una gran cantidad de falacias lógicas y sesgos cognitivos han interferido con la comprensión de los matices y la comunicación de la orientación basada en la evidencia.
En particular, una serie de falsos dilemas han corrido desenfrenadamente en las redes sociales con las trampas de los mensajes en blanco o negro. Quienes se oponen a ambos lados de estos debates candentes eligen la ciencia para adaptarse a las narrativas que se alinean con sus ideas preconcebidas. En este artículo, deconstruimos cinco falsas dicotomías relacionadas con COVID-19 al revisar la evidencia de manera cuidadosa y exhaustiva.
Falsas dicotomías sobre COVID-19
| Salud y vidas versus economía y medios de vida |
Una dicotomía preocupante durante la pandemia de COVID-19 ha sido la idea de que la salud pública y la economía son dos fuerzas independientes y opuestas. Es decir, las estrategias implementadas para proteger la salud pública necesariamente dañan la salud económica de una nación. Este dilema también se ha ampliado para incluir la salud civil (es decir, el derecho a protestar contra las medidas de salud pública como el encierro y las amenazas a la salud pública como el racismo y la brutalidad policial) bajo el paraguas de la economía.
No existe tal dicotomía entre salud pública y economía; en realidad, están íntimamente entrelazados. La pandemia es una crisis económica y de salud pública. La idea de que la economía podría funcionar ininterrumpidamente cuando una proporción sustancial de los trabajadores padece una enfermedad que puede tardar semanas o meses en recuperarse es, en el mejor de los casos, idealista.
Las estrategias sólidas de salud pública que reducen la propagación del síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) también protegen la economía.
Sin embargo, no debemos ignorar los efectos en la salud física y mental y el tremendo impacto económico del COVID-19 o las contramedidas relacionadas. Los profesionales de la salud pública, los economistas y los bioéticos deben evaluar juntos las compensaciones y desarrollar soluciones proactivas para proteger el bienestar multifacético de la sociedad.
Por ejemplo, los gobiernos pueden considerar la posibilidad de congelar los ingresos y pagos básicos universales de los alquileres y préstamos para todas las personas, y las licencias pagadas para los trabajadores infectados y expuestos. También se necesitan más estrategias destinadas a garantizar las cadenas de suministro de alimentos, mantener los servicios de atención médica ambulatoria esenciales al rendimiento habitual, reducir el desempleo, adaptar las empresas y minimizar las quiebras.
| Bloqueo indefinido vs reapertura ilimitada (cuarentena) |
Al comienzo de la pandemia, las demoras en la disponibilidad de las pruebas y el rastreo de contactos prohibieron la dependencia del aislamiento de las personas infecciosas y la cuarentena de sus contactos cercanos para frenar la transmisión del SARS-CoV-2. Por lo tanto, los gobiernos se vieron obligados a exigir que todas las personas evitaran el contacto no esencial implementando órdenes de quedarse en casa, cierres de negocios y escuelas y restricciones de viaje.
Estas formas estrictas de distanciamiento físico, aunque social y económicamente devastadoras, fueron herramientas provisionales para limitar la propagación del SARS-CoV-2 en los primeros meses de la pandemia mientras se probaba la infraestructura, la fuerza laboral de rastreo de contactos, la disponibilidad de equipo de protección personal y la capacidad hospitalaria fueron aumentado.
Actualmente, varios países y regiones están reabriendo sus economías en mayor o menor medida. La apertura prematura sin contramedidas sólidas puede enviar a las sociedades nuevamente al bloqueo, como lo ilustran varios estados de EE. UU. que recientemente observaron aumentos repentinos en los casos de COVID-19 luego de una reapertura sin restricciones.
En lugar de plantear un dilema de todo o nada entre permanecer cerrado indefinidamente y volver a la normalidad anterior al COVID-19, las economías pueden reiniciarse en un escenario de “nueva normalidad”.
Un levantamiento progresivo y cauteloso de los bloqueos y la relajación de otras restricciones solo es posible con intervenciones no farmacéuticas que incluyen pruebas ampliadas, rastreo de contactos riguroso, aislamiento de individuos infectados y cuarentena de individuos expuestos. Dado el riesgo inminente del resurgimiento de COVID-19, también se necesitan planes para evitar sistemas de salud abrumados.
Dado que la eliminación del riesgo no es factible en medio de esta pandemia, el paso correcto es defender una estrategia sostenible como la reducción de daños. Esto requiere campañas de educación sobre la transmisión del SARS-CoV-2 y la evaluación del riesgo de exposición personal asociado con las actividades de rutina, junto con el distanciamiento físico, máscaras, etiqueta respiratoria, higiene de manos, limpieza y desinfección ambiental y mejora de la ventilación.
Es probable que hacer sentir vergüenza y estigma a las personas que violan las medidas preventivas refuerce negativamente los comportamientos de riesgo en lugar de reducirlos, y debe evitarse. Se recomiendan las actividades al aire libre de menor riesgo, los turnos escalonados, el teletrabajo y el rediseño de los lugares de vida y de trabajo para evitar el hacinamiento y optimizar la ventilación para abordar la fatiga de la cuarentena y aliviar el daño económico al tiempo que se protege la salud pública.
| Infección sintomática vs asintomática por SARS-CoV-2 |
Siete meses después de la pandemia, persiste la confusión con respecto a la infección asintomática por SARS-CoV-2, ya sea la proporción de personas infectadas o el papel de la transmisión asintomática. La cuestión de definir los casos asintomáticos ha sido un desafío.
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Terminología: En general, se acepta que las personas "asintomáticas" no presentan síntomas durante todo el curso de la infección, las personas "paucisintomáticas" u "oligosintomáticas" tienen pocos o leves síntomas, y las personas "presintomáticas" no muestran síntomas durante los primeros días de la infección pero desarrollan síntomas después. Sin embargo, estos términos se siguen utilizando indebidamente hasta el día de hoy. |
Otra complicación es la amplia presentación clínica de la infección por SARS-CoV-2 con síntomas como fiebre, tos, dificultad para respirar, fatiga, mialgia, escalofríos, rinorrea, dolor de garganta, dolor de cabeza, anosmia, diarrea y disgeusia.
La proporción de individuos infectados con SARS-CoV-2 “asintomáticos” se ha informado de forma variable del 4% al 96%; sin embargo, la mayoría de estos estudios transversales de prevalencia puntual no tienen en cuenta el desarrollo de síntomas en una fecha posterior y sobreestiman la proporción de individuos asintomáticos.
Además, es posible que los síntomas leves no se puedan determinar mediante cuestionarios de detección o que los pacientes no los recuerden. Por ejemplo, se estableció que el 43% de los participantes en el cribado a nivel nacional en Islandia eran asintomáticos, pero, ¿cuántos de estos pacientes eran realmente presintomáticos o paucisintomáticos?
Otros estudios, como un estudio de Vo, Italia, han informado de una alta prevalencia de infección asintomática (43%), pero los síntomas definidos de forma estricta como la presencia de fiebre y / o tos. Una preimpresión de una revisión sistemática y un metanálisis estimó que solo el 15% (intervalo de confianza del 95%: 10% -22%) de las personas infectadas con el SARS-CoV-2 permanecen asintomáticas.
Si ponemos más cuidado en estandarizar las definiciones de los síntomas, podemos evitar los errores de clasificación errónea y comprender el verdadero papel del espectro de presentación de COVID-19 en el impulso de la pandemia.
| Transmisión por gotitas vs aerosol del SARS-CoV-2 |
COVID-19 ha vuelto a despertar el debate de larga data sobre el marco de clasificación dicotómica de las gotitas respiratorias frente a los aerosoles. Las gotas y los aerosoles se ven erróneamente como modos de transmisión categóricos en lugar de un continuo influenciado por varios factores aerodinámicos como el tamaño de las partículas, la composición de las emisiones, la turbulencia y las condiciones ambientales.
- Las gotas grandes y más pesadas (definidas convencionalmente como> 5 μm) generalmente se depositan rápidamente en el suelo, permanecen en el aire durante períodos cortos y generalmente se transmiten a distancias cortas, aunque el flujo de aire puede impulsarlas más lejos a través de una habitación.
- Los aerosoles de partículas pequeñas y los núcleos de gotitas (<5 μm) se evaporan y se dispersan más rápido de lo que caen, permanecen suspendidos en el aire y generalmente viajan distancias más largas.
Desafortunadamente, la confusión en torno al término "transportado por el aire" se debe a la sutil diferencia entre el significado normal de la palabra (transportado por el aire) y las convenciones científicas que se refieren a aerosoles o su velocidad de propagación en el medio ambiente.
El riesgo de transmisión de patógenos respiratorios varía con el tamaño del inóculo, la distancia, la duración, el tipo de actividad, el entorno ambiental y los factores del huésped.
Si bien se reconoce que toser, estornudar, hablar y respirar pueden generar tanto gotas como aerosoles, existe una amplia evidencia que sostiene que la infección por SARS-CoV-2 ocurre principalmente, no exclusivamente, a través de gotas más grandes que llegan a la nariz, la boca y ojos.
Los fómites contaminados (transmisión por contacto) y los aerosoles parecen desempeñar un papel menor.
1. En primer lugar, según los estudios epidemiológicos, el contacto sostenido de persona a persona en espacios abarrotados o sin ventilación es un factor importante de la infección por SARS-CoV-2.
2. En segundo lugar, el número básico de reproducción (R0, 2-3) [18] y las tasas de ataque secundario en el hogar (generalmente del 10% al 20%) para el SARS-CoV-2 son compatibles con la transmisión predominante por gotitas en lugar de la transmisión por aerosoles.
3. En tercer lugar, los informes hospitalarios de casos y brotes en medio de esta pandemia han indicado que las precauciones contra las gotitas y el contacto funcionan si se aplican de manera oportuna y constante, especialmente en ausencia de procedimientos generadores de aerosoles (AGP).
Se ha demostrado que las máscaras médicas reducen los títulos infecciosos de otros virus respiratorios transmitidos por gotitas, lo que sugiere que cualquier partícula pequeña no filtrada tienen menos probabilidades de contener virus infecciosos.
Los metanálisis de estudios que comparan mascarillas médicas con respiradores con careta filtrante (FFR) no han informado diferencias sustanciales en la prevención de infecciones virales respiratorias (incluidos coronavirus estacionales e influenza) en los trabajadores de la salud. Estos datos sugieren que los aerosoles infecciosos no ocurren predominantemente durante la atención médica no AGP, aunque la evidencia es heterogénea y se ve obstaculizada por el cumplimiento del uso de la máscara.
De hecho, no existe ningún debate sobre si una persona infectada con un patógeno respiratorio puede generar aerosoles infecciosos. Se acepta que al menos los AGP contribuyen a la propagación del SARS-CoV-2 a través de aerosoles, y los modelos animales experimentales y las investigaciones de brotes sugieren que la transmisión por aerosoles de corto alcance puede ocurrir en situaciones de exposición prolongada en espacios interiores no ventilados.
Además, no se puede excluir categóricamente la transmisión de fómites. Recientemente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha actualizado su guía para reconocer que, si bien la transmisión aérea del SARS-CoV-2 no se ha demostrado fuera de los AGP y su alcance sigue siendo desconocido, no se puede descartar la transmisión simultánea por aerosoles de corto alcance. en circunstancias favorables.
A pesar de la evidencia que respalda a las gotitas como el principal modo de transmisión del SARS-CoV-2, han surgido narrativas que afirman que la transmisión por aerosoles de largo alcance es un peligro significativo. Estas se basan en estudios de brotes en restaurantes, centros de llamadas telefónicas, coros, instalaciones deportivas, salas de conferencias, centros comerciales y transporte en autobús; estudios que demuestren que los aerosoles del SARS-CoV-2 generados experimentalmente siguen siendo infecciosos durante un período de hasta 3 a 16 horas; evidencia de ARN viral en muestras de aire o sistemas de ventilación de hospitales; evidencia de ARN viral en material particulado al aire libre, y modelos de dispersión de gotas y estudios experimentales.
Las investigaciones epidemiológicas no pudieron excluir la inhalación de gotitas como el modo principal de transmisión. Aunque algunos estudios de muestreo de aire han detectado ARN del SARS-CoV-2, no hay pruebas de que el virus infeccioso persista en el aire durante mucho tiempo. En estos estudios y otros que no han podido detectar el ARN del SARS-CoV-2, los hallazgos inconsistentes podrían estar relacionados con la metodología de muestreo, condiciones y medidas de prevención y control de infecciones (PCI).
La detección de ARN viral mediante la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (PCR) no equivale a la infecciosidad o viabilidad viral.
Los estudios en condiciones controladas de laboratorio que muestran la infectividad del SARS-CoV-2 en aerosol no reflejan los procesos normales del huésped ni las condiciones ambientales del mundo real relacionadas con la transmisión viral. Además, la transmisión de partículas pequeñas a través de largas distancias está especialmente sujeta a cambios en la temperatura ambiente, la humedad relativa, el flujo de aire, los productos químicos y la radiación ultravioleta solar que conducen a la dilución o inactivación.
Si bien algunas partículas respiratorias pueden viajar largas distancias o permanecer en el aire durante algún tiempo, el riesgo de transmisión depende en gran medida de la cantidad de virus infeccioso que contienen esas partículas. La falta de evidencia epidemiológica y virológica que apoye la transmisión predominante por aerosoles de largo alcance del SARS-CoV-2 sugiere que los títulos infecciosos en partículas pequeñas son insuficientes para causar infecciones con frecuencia.
Hay características virológicas y biofísicas desconocidas del SARS-CoV-2 que son pertinentes para dilucidar los modos de transmisión, incluida la dosis infecciosa mínima y las concentraciones de virus en el aire y la viabilidad del virus en entornos naturales interiores y exteriores en función de la emisión de partículas, distribución de tamaño, transformación, dispersión, deposición, tiempo y parámetros ambientales. Los datos epidemiológicos actualmente disponibles proporcionan evidencia más confiable de cómo se propaga el SARS-CoV-2 que los estudios de laboratorio, teóricos e in silico, especialmente si estos no investigan la infecciosidad del SARS-CoV-2 o se llevan a cabo en ambientes pobremente simulados.
La transmisión de enfermedades infecciosas tiene importantes implicaciones en el desarrollo de protocolos preventivos eficaces y la asignación de recursos. La ciencia exagerada puede conducir a políticas dañinas. Por ahora, afirmar que los aerosoles son el modo de transmisión dominante o exclusivo del SARS-CoV-2 es imprudente, ya que avanzaría con medidas de IPC innecesarias en entornos hospitalarios y comunitarios. Se necesita mucha más investigación de alta calidad para demostrar lo contrario.
Desafortunadamente, al ampliar los resultados de estudios con considerables limitaciones metodológicas, algunos defensores de las máscaras incluso están respaldando el uso masivo de FFR en todas las áreas de atención médica y escenarios comunitarios de alto riesgo. Los mensajes contradictorios con respecto a las rutas de transmisión pueden provocar que el público no esté dispuesto a cumplir con las prácticas de reducción de riesgos.
Por ejemplo, si el público cree erróneamente que la transmisión ocurre mayoritariamente por aerosoles cargados de virus a lo largo de una distancia y un tiempo prolongados, es posible que rechacen la orientación para usar máscaras de tela dada su capacidad limitada de filtrado de aerosoles, o pueden sentir que las precauciones de distanciamiento no valen nada.
Por lo tanto, si bien la transmisión del SARS-CoV-2 no se puede separar en la dicotomía de gotitas frente a aerosoles, adoptar una posición de confrontación contra las autoridades sanitarias como la OMS y el “alarmismo de aerosoles” es decididamente inútil. Los científicos de aerosoles deberían trabajar con las autoridades sanitarias, no contra ellas.
| Máscaras para todos vs no uso de máscaras |
El enmascaramiento ha provocado una guerra cultural en medio de la pandemia de COVID-19.
Por un lado, algunos académicos "pro-máscara" y auto-promotores han promocionado máscaras con eslóganes simplistas como "La ciencia es simple y clara, las máscaras son de sentido común, algo es mejor que nada", analogías inexactas con paracaídas, y análisis y falacias ecológicas sin control de confusión. Con una retórica incendiaria, han exagerado los beneficios potenciales y han minimizado las posibles consecuencias no deseadas.
Por otro lado, hay dos grupos "anti-máscara": defienden firmemente los principios de la medicina basada en la evidencia y, por lo tanto, espera ensayos clínicos aleatorios "definitivos", y otro que ha protestado enérgicamente contra las máscaras basadas en afirmaciones injustificadas (p. Ej., Infracción sobre las libertades individuales, mayor riesgo de hipercapnia, empeoramiento clínico de los individuos infectados). Como era de esperar, la conspiración profundamente arraigada y el analfabetismo científico han avivado el sentimiento anti-máscara de este último grupo.
Establecer una elección binaria entre máscaras para todos y no uso de máscaras para nadie es engañoso. Más que una panacea o un engaño, las máscaras son probablemente un componente de paquete de prevención eficaz para combatir la pandemia de COVID-19.
Se ha demostrado que las mascarillas, especialmente las mascarillas médicas y las RFF, previenen las infecciones virales respiratorias en la asistencia sanitaria. En cuanto a los escenarios comunitarios, existe evidencia de máscaras médicas utilizadas por personas sanas y enfermas en hogares, residencias universitarias, escuelas y la peregrinación del Hajj, pero hay poca investigación sobre máscaras de tela para el control de fuentes. La gran mayoría de los estudios comunitarios y de atención médica se han centrado en máscaras médicas y FFR, y han evaluado los resultados clínicos y relacionados con la influenza.
Las evidencias directas del uso de mascarillas relacionado con coronavirus las infecciones son escasas. Los datos sobre la eficacia de filtración de las máscaras de tela han demostrado grados variables de protección según las propiedades de los textiles, el número de capas y el ajuste facial. Se ha publicado evidencia mecanicista sobre la eficacia de las mascarillas médicas para reducir las emisiones respiratorias del virus de la influenza y del coronavirus del resfriado común de individuos sintomáticos.
Algunos estudios observacionales de COVID-19 han sugerido un beneficio del enmascaramiento comunitario. Además de una base de evidencia creciente, aunque indirecta y algo controvertida, sobre la efectividad del enmascaramiento comunitario para prevenir las infecciones respiratorias virales, una preocupación crítica que sustenta el enmascaramiento durante la pandemia de COVID-19 ha sido el riesgo de transmisión involuntaria de individuos presintomáticos y asintomáticos, como lo demuestran las investigaciones de contactos, los estudios de modelado y los estudios virológicos.
Todos estos matices explican los cambios de recomendación de las agencias de salud pública en los últimos meses a medida que pasamos de la fase de contención a la de mitigación. En la actualidad, varios países y regiones con transmisión comunitaria del SARS-CoV-2 recomiendan o exigen máscaras de tela y cubiertas faciales para mitigar su impacto. Sin embargo, desde el punto de vista de la salud pública, existen preocupaciones sobre algunas políticas y mensajes sobre ellas.
Se deben considerar los beneficios potenciales de las máscaras, pero no se deben ignorar por completo las posibles desventajas (es decir, escasez de máscaras médicas y FFR para los trabajadores de la salud, contaminación cruzada debido al uso inadecuado de la máscara, complacencia hacia otras medidas preventivas, impacto social, impacto ambiental , efectos psicológicos y fisiológicos). Abordar estos desafíos puede permitir maximizar los beneficios potenciales del enmascaramiento.
El uso inadecuado de máscaras es una preocupación persistente que señala fallas en la implementación de políticas, educación para la salud, participación comunitaria e investigación. Los estudios que evalúan los factores asociados con el enmascaramiento público en medio de esta pandemia pueden contribuir a comprender las posibles barreras y diseñar estrategias para aumentar el cumplimiento y la aceptabilidad de la máscara.
Otra preocupación del enmascaramiento universal es la de ser obligatoria. Los mandatos de enmascaramiento, dirigidos a entornos y situaciones específicos, deben llegar cuando sus implicaciones se hayan analizado cuidadosamente. La implementación generalizada de mandatos puede profundizar las desigualdades sociales y erosionar la confianza pública, especialmente en regiones con transmisión de COVID-19 nula o baja.
Las intervenciones educativas deben preferirse a los enfoques coercitivos y punitivos (por ejemplo, multas excesivas, encarcelamiento, violencia, estigmatización).
Los gobiernos que imponen el enmascaramiento masivo deben garantizar la disponibilidad de máscaras y considerar distribuirlas a los ciudadanos de forma gratuita. Los proveedores de servicios públicos podrían tener el mandato de tener un stock de máscaras para los usuarios, y las empresas privadas podrían proporcionar máscaras a los clientes por interés propio.
Además, es necesario abordar el impacto en las poblaciones vulnerables (p. Ej., Personas con discapacidad auditiva que dependen de la lectura de labios; a los grupos raciales a los que se les pide que se quiten las máscaras, se les acosa por ocultar su rostro o se les penaliza de manera desproporcionada por no usar máscaras; zonas rurales y pobres poblaciones sin acceso a herramientas educativas en línea).
Eficacia y efectividad no son sinónimos. Aún existen incertidumbres en torno a la adopción del enmascaramiento como medida universal. Existen oportunidades de investigación de COVID-19 para obtener evidencia directa y procesable. Las brechas en la investigación incluyen la efectividad de diseños específicos de máscaras de tela en escenarios comunitarios de alto riesgo, el uso extendido y la reutilización de máscaras de tela, el impacto de diferentes enfoques para la adopción de máscaras, las desventajas de las máscaras, las actitudes y comportamientos hacia las máscaras y la efectividad comparativa de las máscaras de tela y protectores faciales en la comunidad.
Es enormemente frustrante que los académicos que apoyan las máscaras pero que piden mensajes precisos y más pruebas sean tergiversados ??como anti-máscara y acusados de mala intención por algunos defensores de las enmascaramiento universales. Indudablemente, esta pandemia exige una comunicación eficaz de los beneficios, los riesgos y las incertidumbres, así como una formulación de políticas sensible al contexto basada en datos que explique los casos a favor y en contra de las intervenciones.
En consonancia con la última orientación de la OMS sobre máscaras, abogamos por un enfoque de enmascaramiento comunitario “inteligente” o basado en el riesgo en lugar de un enfoque de enmascaramiento universal. Algunas exenciones para el enmascaramiento son razonables. El término “universal” se aplica a personas, lugares y tiempos, sin excepciones.
El dilema del sí / no al enmascaramiento debe reemplazarse por un debate sobre quién, dónde, cuándo y cómo.
Algunas personas realmente no pueden o están contraindicadas para usar una máscara (p. Ej., Personas con algunas dificultades respiratorias, niños menores de 2 años), el enmascaramiento de los niños en edad preescolar puede ser un desafío y algunas personas pueden preferir los protectores faciales, que probablemente ofrecen ventajas sobre las mascarillas en términos de protección para los ojos,
sin contacto entre manos, transpirabilidad, visibilidad de cara completa, producción escalable, reutilización y desinfección.
Del mismo modo, no todos los entornos y actividades confieren el mismo riesgo de infección. Para mejorar la adopción del enmascaramiento, las políticas deben dirigirse a contextos de riesgo como reuniones públicas, transporte, lugares sin ventilación y entornos confinados, entre otros.
Las personas que realicen actividades de riesgo insignificante (por ejemplo, hacer ejercicio en un parque con poca gente mientras se asegura el distanciamiento físico, conducir solas) deben estar exentas del uso de mascarillas.
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> Observaciones finales
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