Um guia para a prática | 18 MAY 20

Visão turva: como aborda-la?

Conselhos para obter um histórico médico e conduzir um exame eficaz para orientar uma investigação apropriada caso a caso e encaminhamento subsequente
Autor/a: S. Zhou, E. Carroll, S. Nicholson y C. Vize  Fuente: BMJ 2020; 368: m569 Blurred vision
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referências bibliográficas
Texto principal

 O que você precisa saber

  • "Visão turva" é sinônimo de vários distúrbios visuais diferentes e precisa ser definida com mais detalhes.

  • O histórico e um exame cuidadosos geralmente revelam a patologia subjacente mais provável. O teste pinhole é barato, rápido e realizado no consultório que pode revelar um erro refrativo subjacente durante a avaliação por um clínico geral 

  • Novos casos de visão turva provavelmente precisarão da avaliação de um oftalmologista. A urgência do encaminhamento depende da história e dos resultados do exame.

Introdução

Visão turva é um termo amplo que os pacientes podem usar para descrever uma infinidade de queixas oftálmicas e, portanto, requer questionamentos cuidadosos para orientar a avaliação. Visão turva é uma perda de clareza ou acuidade visual. 

É importante diferenciar a visão turva devido ao erro refrativo (o motivo mais comum globalmente1) de outros sintomas que podem ser incorretamente descritos como visão turva, como escotomas (defeitos do campo visual), diplopia (visão dupla), miodesopsia (flutuadores), fotopsia (flashes) e metamorfopsia (distorções visuais).

Este artigo fornece algumas dicas para um histórico médico eficaz e exames para orientar uma investigação apropriada caso a caso e subsequente encaminhamento ao especialista.


Como devo avaliar o paciente?

Diagnóstico, muito pode ser realizado com uma história cuidadosa e um exame básico na atenção primária. Os principais elementos de uma história são o padrão de visão turva, os sintomas associados e a história médica e oftálmica.

Perguntar sobre2, 3

• Padrão de visão turva
- início repentino ou gradual?
- Há quanto tempo a visão está turva?
- Afeta um ou ambos os olhos? Aqueles com sintomas unilaterais podem se apresentar mais tarde no processo da doença, se compensados ​​com boa visão do olho contralateral.

• Sintomas visuais associados
- Existem miodesopsias ou flashes? Eles são novos ou persistentes?
- Algum efeito visual de "cortina" (como a sensação de uma cortina preta
descendo no campo de visão de um olho)?
- Alguma distorção visual? Isso afeta sua visão central?
- A visão turva melhora com o piscar?

• Outros sintomas associados
- Dor? Se sim, quão intensa é a dor? Há náuseas ou vômitos associados? Alguma dor no movimento dos olhos? Dor aguda ou sensação de algo no olho? Algum trauma recente?
- Alguma dor de cabeça? Se sim, é temporário? Alguma sensibilidade no couro cabeludo? Claudicação da mandíbula (dor na mandíbula após mastigar por algum tempo)?
- Alguma vermelhidão
- Alguma secreção?

• História médica: a visão turva pode ser uma manifestação de uma doença sistêmica, geralmente diabetes e hipertensão, mas doenças autoimunes (incluindo artropatias soronegativas) também podem causar manifestações oftálmicas, como uveíte.

• Histórico oftálmico
- uso de lentes de contato?
- Alguma cirurgia ou injeções intravítreas recentes?
- Alguma história de ambliopia (olho preguiçoso)?

• História social: a ocupação do paciente pode expô-lo a um alto risco de lesões por corpos estranhos.

• O histórico familiar de doenças oculares, como glaucoma, e doenças hereditárias, como retinite pigmentosa, também ajuda a estimar o risco e o prognóstico dos pacientes para essas doenças.

Normalmente, a visão turva de início súbito que é dolorosa e unilateral aumenta a preocupação com uma emergência oftálmica e justifica o encaminhamento oftalmológico imediato.

Em contraste, o embaçamento indolor, bilateral e de início gradual está mais frequentemente associado a condições como erro refrativo ou catarata e pode ser encaminhado com menos urgência.

A miodesopsia estável pode sugerir descolamento do vítreo posterior, enquanto uma chuva de nova miodesopsia, luzes intermitentes persistentes com efeitos de "cortina visual" associados (como a sensação de uma cortina preta movendo-se para baixo no campo de visão em um dos olhos) podem indicar descolamento de retina.

Lembre-se de que a idade também é uma consideração importante para o diagnóstico. Por exemplo, a perda repentina de visão dolorosa unilateral em uma pessoa de 80 anos exige a exclusão da arterite de células gigantes, enquanto uma apresentação semelhante em uma pessoa de 30 anos pode apontar para a apresentação oftálmica de esclerose múltipla.


Exame direcionado

As informações coletadas a partir de um histórico específico apontarão para um diagnóstico provável (consulte o quadro). Um exame físico focado é a próxima etapa essencial para identificar ainda mais os sinais de alerta e determinar quais pacientes devem ser encaminhados para uma avaliação oftálmica e com que urgência.

Quando possível, o exame deve incluir aparência externa, acuidade visual, campos visuais, movimentos oculares, reações pupilares, coloração com fluoresceína e oftalmoscopia direta.

Possíveis causas de visão turva4-7

Início súbito, doloroso e unilateral
 Glaucoma agudo de ângulo fechado
 Arterite de células gigantes.
 Outra neurite óptica (esclerose múltipla)
 Ulceração ou trauma da córnea.
 Uveíte
 Endoftalmite (inflamação dos tecidos internos do olho, geralmente devido a infecção)
 Celulite orbital (inflamação do tecido ocular atrás do septo orbital)

Unilateral, indolor, início súbito
 Principalmente retina, pense em descolamentos ou oclusões venosas / arteriais
 Degeneração macular úmida relacionada à idade
 amaurose fugaz (se transitória)

Início rápido, indolor e bilateral
 Doença cerebrovascular
 Pressão intracraniana elevada levando a papiledema

Início unilateral ou bilateral, indolor, gradual
 Refrativo
 Retinopatia diabética ou hipertensiva.
 Catarata
 Glaucoma de ângulo aberto
 Degeneração macular seca (atrófica) relacionada à idade.
 Outras doenças sistêmicas (geralmente de natureza inflamatória)
 Iatrogênica (medicamentos como hidroxicloroquina ou amiodarona)

Aparência externa

A aparência externa da pálpebra pode sugerir celulite periorbitária. As características do envolvimento orbital incluem proptose, movimento ocular restrito e características de disfunção do nervo óptico, como defeito pupilar aferente relativo (RAPD) ou visão de cores reduzida, qualquer uma das quais justifica o encaminhamento ou admissão urgente ao hospital.

A injeção conjuntival circunferencial ou rubor ciliar pode sugerir uveíte, enquanto a vermelhidão difusa generalizada tem maior probabilidade de sugerir conjuntivite. A injeção setorial pode ter como alvo a episclerite, mas se o balão estiver sensível, então a esclerite, mais perigosa para os olhos, deve ser considerada.

 Acuidade visual

A acuidade visual deve ser avaliada usando um gráfico de Snellen com o paciente usando seus óculos se for para longa distância. Isso é fácil de fazer simplesmente imprimindo um gráfico de Snellen de 3m ou até mesmo usando certos aplicativos móveis.

 

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