Protocolo para la adecuación o limitación del esfuerzo terapéutico en terapia intensiva

Las Directivas Anticipadas (DA) son instrucciones precisas que toda persona capaz deja por escrito sobre qué tipo de cuidados desea recibir o no, cuando no pueda tomar decisiones o expresar su voluntad.

Si bien los derechos personalísimos –tales como el derecho a la intimidad, a la privacidad, a la autodeterminación, a la dignidad humana– tienen raigambre constitucional en orden a lo normado en el artículo 19 de la Constitución Nacional, no existía –hasta la sanción de la ley 26.529– norma alguna que los consagre de forma expresa.

Desde la sanción de la ley 26.529 y su posterior reforma, quedaron plasmados y especificados derechos que hacen a la relación médico-paciente tales como: consentimiento informado, autonomía de la voluntad, información sanitaria, confidencialidad, trato digno y respetuoso, historia clínica, muerte digna, directivas anticipadas, entre otros.

Las Directivas Anticipadas implican un gran avance a nivel legislativo – receptadas también en el nuevo Código Civil y Comercial- exponen una prerrogativa hacia el respeto y la valoración del principio de autonomía de la voluntad –en particular– y de los derechos personalísimos –en general. Es que ellas son una herramienta para que las personas puedan expresar su voluntad, a efectos de que resulten explicitados qué cuidados quieren recibir en situaciones en que no podrán ya expresarlo, ya sea por su estado de inconsciencia o enfermedad grave e irrecuperable.

La planificación anticipada de la atención médica se puede aplicar a pacientes con una amplia gama de diagnósticos, pero especialmente a los que sufren enfermedades crónicas o que reciben cuidados paliativos.

También pueden ser instruidas por personas que no padecen enfermedad alguna o que, en caso de padecerla, no sea una enfermedad que amenace su vida; no obstante ello, deciden dejar expresados sus deseos respecto a los tratamientos médicos en caso de padecer en el futuro una enfermedad o situación irreversible e incurable que no les permita expresarse.

En todos los casos, las personas pueden conferir mandato, designando a otra persona para que en su representación haga cumplir sus instrucciones. Seguidamente se transcriben los textos de la normativa vigente en nuestro país:

• Art. 11 de la ley 26.529 y su modificatoria ley 26.742: “Directivas Anticipadas: Toda persona capaz mayor de edad puede disponer DA sobre su salud, pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos médicos, preventivos o paliativos, y decisiones relativas a su salud. Las directivas deben ser aceptadas por el médico a cargo, salvo las que impliquen desarrollar prácticas eutanásicas, las que se tendrán como inexistentes”

• Art. 60 del Código Civil y Comercial: “La persona plenamente capaz puede anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsión de su propia incapacidad. Puede también designar a la persona o personas que han de expresar el consentimiento para los actos médicos y para ejercer su curatela. Las directivas que impliquen desarrollar prácticas eutanásicas se tienen por no escritas. Esta declaración de voluntad puede ser libremente revocada en todo momento.”

La normativa vigente mencionada, reconoce el derecho que le asiste al paciente a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos biológicos, incluidos procedimientos quirúrgicos, de hidratación y alimentación, de reanimación artificial y soporte vital (ventilación mecánica, sostén hemodinámico, oxigenoterapia, diálisis). (Cfr. Artículos 2, inc. e) y 5 inc. g) de la ley 26.529 y su reforma, artículo 59 del CCYC).

Las únicas directivas que deben ser rechazadas son las que estipulan prácticas eutanásicas; se trata de aquellos supuestos que consisten en provocar la muerte de un paciente portador de una enfermedad mortal, a su requerimiento y en su propio beneficio, por medio de la administración de un tóxico o veneno en dosis mortal. Siendo el único supuesto que podría ser considerado un delito penal en nuestro ordenamiento jurídico.

En cuanto a quiénes pueden realizar estas estipulaciones, en el Código unificado, el legislador ha confirmado la exigencia de un requisito claro y distinto al que constituye el principio general para las decisiones sobre salud que es la “competencia”. Aquí se requiere “plena capacidad” y ello exige ser mayor de edad, de acuerdo también a lo establecido en la ley de Derechos del Paciente.

Varios doctrinarios expresan que no se advierte cuál es el sentido de excluir a niños competentes de la posibilidad de dejar establecido este tipo de previsiones que se vinculan con el respeto de su autonomía en materia de derechos personalísimos y con su derecho a morir con dignidad.

En cuanto a la forma de las DA, la ley 26.742 que modificó la ley 26.529, dispuso que las mismas se realizaran por escrito ante escribano público o juzgados de primera instancia. Compartimos la opinión respecto a que “esta disposición desconoce la realidad asistencial y hospitalaria; es francamente desproporcionada y de dudosa constitucionalidad.” Se ha interpretado que sin perjuicio del valor y utilidad que podrá tener la exigencia formal en muchos casos, ésta solo tiene carácter ad probationen, pudiendo formalizarse las directivas anticipadas por otros medios, en cuanto sean respetuosos de la voluntad del paciente y supongan la administración previa de información adecuada.

En nuestro país, aún con anterioridad a la ley de “Derechos del Paciente”, estas declaraciones ya se encontraban incorporadas en diversas instituciones de Salud y tenían pleno efecto legal; las mismas son receptadas por un profesional médico designado o por el médico de cabecera o bien, ante el Comité de Bioética de la Institución.

Por otro lado, en el nuevo Código Civil y Comercial desaparece la exigencia de instrumentar las DA “ante escribano público” (art. 60). Ello supone el reconocimiento de la innecesariedad de exigir formalidades especiales como regla, dada la naturaleza de los actos comprometidos.

Todos estos fundamentos resultan suficientes para justificar la realización de las DA dentro del ámbito de las instituciones de salud donde el paciente tenga su historia clínica, máxime cuando se trata de establecimientos del sector público, dónde en general asisten personas que no cuentan con recursos suficientes para requerir el servicio de otros profesionales, debiéndose garantizar ese derecho a todas las personas por igual.

En cuanto al enfoque práctico, consideramos que el médico de cabecera es quien está en mejores condiciones –por conocer el estado de salud del paciente, el pronóstico de la enfermedad y la relación que mantiene con el paciente- de contribuir en la emisión de la DA.

Las DA implican un proceso y los pacientes quizás necesiten tiempo para pensar y reflexionar, de modo que el proceso de planificación anticipada se puede extender durante varias conversaciones. En un estudio se halló que el proceso llevaba una mediana de 60 minutos durante una a tres conversaciones.

Asimismo, es importante que el profesional que lleve adelante la comunicación con la persona requirente, le informe que también puede dejar constancia en la DA de su deseo de donar órganos y tejidos, permitiéndole de esta manera, poder expresar su voluntad de realizar un acto de solidaridad luego de su muerte.

Por todo lo expuesto, es importante que en las instituciones de salud, tanto del sector público como privado, cuenten con textos de Directivas Anticipadas aprobadas por un Comité de Bioética, a los fines de lograr una mayor garantía de los derechos del paciente en función de la protección de su autodeterminación y dignidad. A los efectos prácticos, se agrega como un modelo de Directiva Anticipada.