Nueva guía canadiense | 06 AGO 20

La obesidad no está definida por el peso

La obesidad debe definirse por la salud de una persona, no solo por su peso, según una nueva guía clínica canadiense.
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Autor/a: Sean Wharton, David C.W. Lau, Michael Vallis, Arya M. Sharma, Laurent Biertho, Denise Campbell-Scherer, et al. Fuente: CMAJ Obesity in adults: a clinical practice guideline

PUNTOS CLAVE

  • La obesidad es una enfermedad crónica prevalente, compleja, progresiva y recurrente, caracterizada por una grasa corporal anormal o excesiva (adiposidad), que perjudica la salud.
     
  • Las personas que viven con obesidad enfrentan sesgos y estigmas sustanciales, que contribuyen a una mayor morbilidad y mortalidad independientemente del peso o el índice de masa corporal.
     
  • Esta actualización de la guía refleja avances sustanciales en epidemiología, determinantes, fisiopatología, evaluación, prevención y tratamiento de la obesidad, y cambia el enfoque del manejo de la obesidad hacia la mejora de los resultados de salud centrados en el paciente, en lugar de la pérdida de peso sola.
     
  • El cuidado de la obesidad debe basarse en principios basados en la evidencia del manejo de enfermedades crónicas, debe validar las experiencias vividas de los pacientes, ir más allá de los enfoques simplistas de "comer menos, moverse más" y abordar los impulsores de la obesidad.
     
  • Las personas que viven con obesidad deben tener acceso a intervenciones basadas en evidencia, que incluyen terapia de nutrición médica, actividad física, intervenciones psicológicas, farmacoterapia y cirugía.

Introducción

La obesidad es una enfermedad crónica compleja en la cual la grasa corporal (adiposidad) anormal o excesiva perjudica la salud, aumenta el riesgo de complicaciones médicas a largo plazo y reduce la esperanza de vida.

Los estudios epidemiológicos definen la obesidad utilizando el índice de masa corporal (IMC; peso / altura2), que puede estratificar los riesgos de salud relacionados con la obesidad a nivel de la población. La obesidad se define operacionalmente como un IMC superior a 30 kg / m2 y se subclasifica en clase 1 (30-34.9), clase 2 (35-39.9) y clase 3 (≥ 40).

A nivel de la población, las complicaciones de salud por el exceso de grasa corporal aumentan a medida que aumenta el IMC. A nivel individual, las complicaciones se producen debido al exceso de adiposidad, ubicación y distribución de la adiposidad y muchos otros factores, incluidos factores ambientales, genéticos, biológicos y socioeconómicos (recuadro 1).

Recuadro 1:
Complicaciones de la obesidad.

El tejido adiposo no solo influye en la regulación central de la homeostasis energética, sino que la adiposidad excesiva también puede volverse disfuncional y predisponer al individuo al desarrollo de muchas complicaciones médicas, como:

  •     Diabetes tipo 2
  •     Enfermedad de la vesícula biliar
  •     Enfermedad del hígado graso no alcohólico
  •     Gota

El exceso de grasa corporal ectópica es fuente importante de adipocitocinas y mediadores inflamatorios que pueden alterar el metabolismo de la glucosa y la grasa, lo que aumenta el riesgo de cáncer cardiometabólico y, por lo tanto, reduce la duración libre de enfermedad y la esperanza de vida de 6 a 14 años. Se estima que el 20% de todos los cánceres pueden atribuirse a la obesidad, independientemente de la dieta. La obesidad aumenta el riesgo de los siguientes cánceres:

  •     Colon (ambos sexos)
  •     Riñón (ambos sexos)
  •     Esófago (ambos sexos)
  •     Endometrio (mujeres)
  •     Mama posmenopáusica (mujeres)

En las últimas 3 décadas, la prevalencia de la obesidad ha aumentado constantemente en todo el mundo y en Canadá, se ha triplicado desde 1985. Es importante destacar que la obesidad severa se ha multiplicado por más de cuatro y, en 2016, afectó a aproximadamente 1.9 millones de adultos canadienses.

La obesidad se ha convertido en un importante problema de salud pública que aumenta los costos de atención médica y afecta negativamente la salud física y psicológica. Las personas con obesidad experimentan un sesgo de peso generalizado y un estigma, lo que contribuye (independientemente del peso o el IMC) a una mayor morbilidad y mortalidad.

La obesidad es causada por la compleja interacción de múltiples factores genéticos, metabólicos, conductuales y ambientales, y se cree que este último es la causa inmediata del aumento sustancial de la prevalencia de la obesidad.

Una mejor comprensión de los fundamentos biológicos de esta enfermedad. ha surgido en los últimos años. El cerebro juega un papel central en la homeostasis energética al regular la ingesta de alimentos y el gasto energético.

Regulación del apetito

  • El control del apetito es complejo e implica la integración de los circuitos neuronales centrales, incluido el hipotálamo (control homeostático), el sistema mesolímbico (control hedónico) y el lóbulo frontal (control ejecutivo).
     
  • La interferencia entre la alimentación homeostática y hedónica está influenciada por mediadores del tejido adiposo, el páncreas, el intestino y otros órganos.
     
  • Las funciones cognitivas en la corteza prefrontal ejercen control ejecutivo sobre las elecciones de alimentos y la decisión de comer. La interconectividad de estas redes neuronales impulsa el comportamiento alimentario y se ha demostrado que está alterada en la obesidad.

La disminución de la ingesta de alimentos y el aumento de la actividad física conducen a un balance energético negativo y desencadenan una cascada de mecanismos de adaptación metabólicos y neurohormonales. Las terapias que abordan estas alteraciones en los mecanismos neurohormonales pueden convertirse en herramientas efectivas en el manejo a largo plazo de la obesidad.

Se han propuesto enfoques novedosos para diagnosticar y evaluar la obesidad en la práctica clínica. Aunque el IMC se usa ampliamente para evaluar y clasificar la obesidad (adiposidad), no es una herramienta precisa para identificar complicaciones relacionadas con la adiposidad.

La circunferencia se ha asociado independientemente con un aumento en el riesgo cardiovascular, pero no es un buen predictor del tejido adiposo visceral de forma individual. La integración del IMC y la circunferencia de la cintura en la evaluación clínica puede identificar el fenotipo de obesidad de mayor riesgo mejor que ya sea solo el IMC o la circunferencia de la cintura, particularmente en aquellos individuos con un IMC más bajo.

Además de las mediciones del IMC y la circunferencia de la cintura, un historial completo para identificar las causas de la obesidad, un examen físico apropiado y las investigaciones de laboratorio relevantes ayudarán a identificar esos quién se beneficiará del tratamiento.

El sistema de estadificación de la obesidad de Edmonton se ha propuesto para guiar las decisiones clínicas de la evaluación de la obesidad y en cada categoría de IMC. Este sistema de clasificación de obesidad de 5 etapas considera parámetros metabólicos, físicos y psicológicos para determinar el tratamiento óptimo de la obesidad. En estudios de población, se ha demostrado que es un mejor predictor de mortalidad por todas las causas en comparación con el IMC o las mediciones de circunferencia de cintura por sí solas33,34.

Se reconoce que el manejo de la obesidad debe ser sobre la mejora de la salud y el bienestar, y no solo sobre la pérdida de peso. Debido a que la literatura existente se basa principalmente en resultados de pérdida de peso, varias recomendaciones en esta guía se centran en la pérdida de peso. Sin embargo, se necesita más investigación para cambiar el enfoque del manejo de la obesidad hacia la mejora de los resultados de salud centrados en el paciente, en lugar de solo la pérdida de peso.

A pesar de la creciente evidencia de que la obesidad es una enfermedad crónica grave, no se maneja de manera efectiva dentro de nuestro sistema de salud actual. Los profesionales de salud canadienses se sienten mal equipados para apoyar a las personas que viven con obesidad. Las creencias sesgadas sobre la obesidad también afectan el nivel y la calidad de la atención médica que reciben los pacientes con obesidad.

La narrativa cultural dominante sobre la obesidad alimenta las suposiciones sobre la irresponsabilidad personal y la falta de fuerza de voluntad y echa la culpa y la vergüenza a las personas que viven con obesidad.

Es importante destacar que el estigma de la obesidad influye negativamente en el nivel y la calidad de la atención. para personas que viven con obesidad.

Con un mayor conocimiento del estado de la enfermedad y mejores enfoques para evaluar y controlar la obesidad, es oportuno actualizar la guía de práctica clínica canadiense de 2006.

El objetivo de esta actualización es difundir a los profesionales de atención primaria opciones informadas para evaluar y tratar a las personas. viviendo con obesidad. Es importante destacar que esta guía incorpora las perspectivas de las personas con experiencia vivida y de los proveedores de atención primaria interprofesionales con las de los expertos en el manejo de la obesidad y los investigadores.


Recomendaciones

Esta guía de práctica clínica informa el arco del recorrido del paciente y el enfoque de gestión clínica en el entorno de atención primaria. Las recomendaciones de la guía se muestran en la Tabla 1.

Recomendaciones sobre el manejo de la obesidad en adultos

Hay 5 pasos en el arco del paciente para guiar a un proveedor de atención médica en el cuidado de las personas que viven con obesidad. Cada paso se describe a continuación con los aspectos más destacados de las recomendaciones relevantes y una discusión sobre la evidencia de apoyo.

  1. El reconocimiento de la obesidad como una enfermedad crónica por parte de los proveedores de atención médica, quienes deben pedirle permiso al paciente para ofrecer consejos y ayudar a tratar esta enfermedad de manera imparcial.
     
  2. Evaluación de un individuo que vive con obesidad, utilizando medidas apropiadas e identificando las causas raíz, complicaciones y barreras para el tratamiento de la obesidad.
     
  3. Discusión de las opciones de tratamiento central (terapia de nutrición médica y actividad física) y terapias complementarias que pueden ser necesarias, incluidas las intervenciones psicológicas, farmacológicas y quirúrgicas.
     
  4. Acuerdo con la persona que vive con obesidad con respecto a los objetivos de la terapia, centrándose principalmente en el valor que la persona deriva de las intervenciones basadas en la salud.
     
  5. Compromiso de los proveedores de atención médica con la persona con obesidad en el seguimiento y reevaluación continua, y fomento de la promoción para mejorar la atención de esta enfermedad crónica.

 


Comentarios (BBC)

"Las dietas no funcionan", dice la Sra. Ramos-Salas.

"La narrativa cultural dominante sobre la obesidad alimenta las suposiciones sobre la irresponsabilidad personal y la falta de fuerza de voluntad y echa la culpa y la vergüenza a las personas que viven con obesidad", la guía, que está destinada a ser utilizada por médicos de atención primaria para diagnosticar y tratar la obesidad en su práctica diaria. , estados.

Ximena Ramos-Salas, directora de investigación y política de Obesity Canada y una de las autoras de la guía, dijo que la investigación muestra que muchos médicos discriminan a los pacientes obesos, y eso puede conducir a peores resultados de salud independientemente de su peso.

"El sesgo de peso no se trata solo de creer lo incorrecto sobre la obesidad" en realidad tiene un efecto en el comportamiento de los profesionales de la salud".

"Durante mucho tiempo hemos asociado la obesidad como un comportamiento de estilo de vida ... Ha sido mucha vergüenza y culpa antes", dice la Sra. Ramos-Salas.

"Las personas que viven con obesidad necesitan apoyo como las personas que viven con cualquier otra enfermedad crónica".

Pero en lugar de simplemente aconsejar a los pacientes que "coman menos, se muevan más", la guía alienta a los médicos a brindar apoyo en la línea de terapia psicológica, medicamentos y cirugía bariátrica como la cirugía de derivación gástrica.

"Todas las personas, independientemente del tamaño del cuerpo o la composición, se beneficiarían de adoptar un patrón de alimentación saludable y bien equilibrado y de realizar una actividad física regular", dice.

Sin embargo, señala que mantener el peso controlado a menudo es difícil porque el cerebro lo compensará sintiéndose más hambriento, alentando así a las personas a comer más.

Muchos estudios han demostrado que la mayoría de las personas que pierden peso con una dieta lo recuperan.

 

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