Cuestiones técnicas y bioéticas sobre RCP | 02 AGO 20

La COVID-19 nos ha movido los cimientos

Situaciones novedosas para la práctica ante la necesidad de la prevención de contagios dentro de los equipos de salud durante la pandemia COVID-19
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Autor/a: Dr. Diego S. Enriquez; Dr. Claudio José Perretta, Dra. Mara Soiffer,Dr. Federico Di Martino (equipo pediatría SIMMER) 
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal

En sus más antiguos orígenes la medicina fue una experiencia que se transmitía de persona a persona. Durante la historia moderna, se fue modificando, adaptando y modernizando, pero en esencia lo que se buscó siempre fue defender a ultranza la vida de las personas.

El juramento Hipocrático muchas veces modificado por adaptaciones históricas, intentó traducir en pocas palabras el sentido de la actividad enfocada principalmente hacia el paciente. Algunas situaciones actuales que se presentan vuelven a presionar sobre este juramento como resultado de la imposición de la práctica por sobre el debate. Estas situaciones de alguna forma, se llevan a la práctica más allá de la regulación y hasta de la ley como pueden ser por ejemplo el aborto, la eutanasia y la manipulación genética por mencionar algunos.

El motivo de este artículo es describir una nueva distancia tomada sobre el original conjunto de normas o guías como es el juramento Hipocrático como consecuencia de la prevención de contagios dentro de los equipos de salud por la actual pandemia del SARS-CoV-2.

Las premisas básicas de la actividad médica comprenden los principios de:

Beneficencia: se centra en acciones médicas positivas y en el logro de mayores resultados beneficiosos que perjudiciales; No maleficencia: se preocupa por no infligir daño y reconoce un estándar de «cuidado debido».

Justicia: se relaciona con dar a las personas lo que les es propio (derechos del ser humano) o debido (acceso justo, calidad y equitativa distribución de recursos en materia de salud). Por último, de respeto por la autonomía del paciente, que se considera como un individuo auto determinado que toma decisiones fundadas en el conocimiento y en sus valores personales. Es imprescindible además que este principio se base en las reglas o guías de acción de veracidad y de confidencialidad. Si se evalúan las acciones que han cambiado en base a la pandemia de COVID-19 veremos que la mayoría de estos principios han sido alterados, pero nos centraremos básicamente en solo algunos de ellos. 1

El juramento Hipocrático actual establece el hecho de “Hacer de la salud y de la vida de vuestros enfermos la primera de vuestras preocupaciones”. La necesidad de efectivizar los cuidados preventivos de contagios ha puesto la vida del médico (y del resto del equipo sanitario), como lo más importante a cuidar por sobre los del paciente. Posiblemente hayan pasado situaciones similares durante pandemias pasadas en siglos anteriores, pero es posible que esta vez y no pudiendo descartar nuevas posibilidades de surgimientos de virus “incontrolables” haga que este nuevo foco haya llegado para quedarse.

Otros de los aspectos destacados por haber sido pasados por alto desde la práctica (sobre todo en EE. UU.) es la de “No permitir jamás, que entre el deber y el enfermo se interpongan consideraciones de raza, religión, nacionalidad, de partido o de clase”. Ejemplos de esto pueden citarse a algunos estados de EE. UU., que comunicaron un número de muertes muy superiores para grupos relegados socialmente. 2

En una evaluación realizada a través de la observación de videos realizados con instructores del centro de simulación Simmer se llegó a la conclusión de que en promedio se tarda entre un minuto y medio y 2 minutos y medio para vestirse con el adecuado equipo de protección personal (EPP). Este detalle hizo que detectada una bradicardia extrema que llevaba al paro cardíaco, nunca fuera abordada antes del minuto y medio para el inicio de las compresiones cardíacas (CC).

Al realizar las maniobras de RCP en escenarios que lo ameritaban, el cansancio manifiesto en la realización de las CC por la menor posibilidad de rotar en los roles, el mayor número de errores cometidos (no conectar el O2 a la bolsa), la comunicación impersonal y poco empática fueron algunos de los resultados observados durante la evaluación de las imágenes.

Es importante destacar que todos los participantes fueron médicos con experiencia tanto asistencial como docente. Estos detalles han desatado la alarma en el equipo puesto que se han podido corroborar, desde la práctica acompañada de la reflexión, los sensibles cambios a los profesados durante las jornadas de formación de posgrado dictados desde el centro de simulación.

Los cambios en las normas de procedimientos durante una RCP durante la contingencia COVID-19 determinan en general la siguiente lista resumida de cambios que se relacionan con los aspectos hasta aquí expresados 3, 4, 5, 6, 7, 8:

  • Colocarse EPP al menos de nivel 2, antes de iniciar cualquier maniobra de RCP.
     
  • El principio básico es que la salud y la vida del rescatador están primero. 5
     
  • Priorizar la desfibrilación por sobre el resto de las maniobras (adultos). Alterando el algoritmo tenido en cuenta hasta el inicio de la pandemia.
     
  • Las guías recomiendan hasta tres intentos de choques sin compresiones torácicas entre ellas, a diferencia de la secuencia choque-compresión torácica 2 minutos-choque indicada desde hace muchos años.
     
  • Las compresiones cardíacas y manejo de la vía aérea recién se pueden abordar con un nivel 3 de EPP. Recién con este nivel de protección se podrá seguir adelante con el algoritmo de RCP según guías habituales.
     
  • Considerar la utilización de equipos automáticos de realización de compresiones cardíacas.
     
  • Efectuar la intubación orotraqueal lo más pronto posible para evitar la mayor aerosolización producto de la realización de ventilación a presión positiva con máscara.
     
  • Instalar un filtro HEPA entre la máscara y la bolsa.

La RCP es una condición de necesidad de respuesta inmediata y por sobre todas las cosas tiempo – dependiente. Acciones emprendidas tardíamente, aunque bien realizadas no traerán como resultado la reversión del PCR o lo harán con peor morbilidad. La necesidad de emprender acciones de RCP con los EPP correspondientes (tipo 2 o 3 según corresponda) conspira claramente contra el cumplimento de los tiempos efectivos.

La organización de los sistemas posiblemente pueda superar esta situación siendo más fácil en las UTI por tener personal más predispuesto y preparado que en unidades de emergencias, guardias externas y salas comunes. A pesar de esto, un sensible cambio en los paradigmas de la relación médico – paciente observados a través del hecho de priorizar la atención y seguridad del equipo de salud por sobre los intereses del enfermo, se revelan a través de la aceptación de las situaciones mencionadas.

Durante las emergencias médicas en los ámbitos pre hospitalarios, se antepone siempre a cualquier evaluación y/o maniobra de rescate la ponderación inicial de la seguridad del escenario. Esto equipara visiones y focos de actuación en ambos ámbitos de atención sanitaria y la transforma en novedosa.

Hasta hoy nunca nos habíamos planteado en plena época de IRAB (época invernal con aumento en el número de infecciones respiratorias agudas bajas) acerca de la necesidad de cuidarnos de contraer enfermedades. Esto posiblemente se puede dar por el carácter benigno o de al menos menor letalidad de los virus respiratorios comunes.

Tampoco estas consideraciones impactaban en la organización de los planteles. En muchos servicios actualmente se divide al equipo de salud para trabajar en distintos ámbitos de asistencia y hasta la situación de licenciarlos, más allá de la experiencia en cuanto a los riesgos personales por edad avanzada y/o comorbilidades.

Al menos esta situación llama la atención ante la luz del debate planteado y por sobre todo por no habernos planteado en serios debates hasta el día de hoy. Pareciera este foco recientemente aceptado por la pandemia, más lógico por preservar la salud del personal que más allá de deberse al paciente actual debe preservarse para continuar salvando situaciones inmediatas futuras con otros pacientes igual o más afectados.

Los pilotos de avión de combate durante la 2da guerra se diferenciaron por las tan distintas reacciones según el bando. Los norteamericanos entendían al piloto como vital y lo protegían por sobre las máquinas y ante situaciones límites optaban por la eyección. Por el otro lado los japoneses a través de actitudes suicidas se estrellaban junto a sus aviones contra sensibles objetivos del enemigo.9 Esta analogía quizás pueda llevarse a la medicina.

Cada uno de los miembros del equipo de salud cuenta. Ningún objetivo está por sobre la seguridad de cada uno de las partes del sistema de salud (que incluye a los equipos de salud). No tenerlo en cuenta haría que en la próxima emergencia no haya número ni calidad. Quienes estuvimos y estamos en la formación académica del recurso humano en salud podemos dar fe de lo “costoso” de cada uno de los miembros de un equipo de salud. No tener en cuenta estos detalles harían que nuestros aviones – hospitales, se queden sin pilotos.


Autores: Dr. Diego S. Enriquez; Dr. Claudio José Perretta

 

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