Eritema perneo | 09 DIC 20

COVID y lesiones cutáneas acrales en niños

En el contexto de la pandemia COVID-19 se informaron varias manifestaciones cutáneas, los sabañones agudos son una manifestación reconocida en niños y adolescentes
Autor/a: David Andina, Lucero Noguera-Morel, Marta Bascuas-Arribas y colaboradores  Pediatr Dermatol. 2020; 00:1–6.
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
Introducción 

Desde el comienzo de la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), diversos informes describieron diferentes manifestaciones de la piel en pacientes infectados, incluidos exantemas urticarianos, morbiliformes, vesiculares y petequiales, así como manifestaciones vasoespásticas como livedo reticularis y lesiones isquémicas acrales. 1-5

La isquemia acral se describió inicialmente en pacientes adultos con enfermedad grave que presentaba eventos trombóticos extensos, generalmente en unidades de cuidados intensivos con hipercoagulabilidad y niveles elevados de dímero D.6

Lesiones cutáneas en los dedos de los pies, pies, dedos y manos idénticas a los sabañones. Luego se informó en unos pocos adolescentes y adultos jóvenes.7 Desde entonces, la rápida propagación a través de las redes dermatológicas y sociales en España, en toda Europa y los Estados Unidos, ha revelado cientos de casos de sabañones que se producen durante la pandemia de COVID-19.

Los autores presentan una serie de 22 casos de sabañones en niños y adolescentes en el contexto de COVID-19 vistos en un período muy corto de tiempo en el departamento de emergencias de un hospital terciario de niños en Madrid.

Material y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo en niños y adolescentes (hasta 18 años de edad) que se presentaron en el Departamento de Emergencias en un período de 12 días (6 al 17 de abril de 2020) con manifestaciones cutáneas de sabañones, en forma de máculas eritematosas a purpúricas y edemas violáceos localizados en los dedos de los pies, pies, dedos y manos.

Se obtuvo la aprobación del Comité de Ética institucional y la Junta. Se obtuvieron consentimientos informados estándar para registrar imágenes en todos los pacientes y para biopsias de piel cuando se consideraron.

Se registró edad, sexo, antecedentes personales de enfermedades, contacto con parientes potencialmente infectados, síntomas de la piel, tipo y ubicación de las lesiones, dermatoscopía, síntomas sistémicos y terapias administradas. También se registraron los análisis de laboratorios realizados, así como la PCR SARS-CoV-2 de hisopados orofaríngeos y nasofaríngeos.

Las biopsias de piel obtenidas se procesaron para microscopía óptica y se tiñeron con hematoxilina y eosina, tinción con PAS y hierro coloidal.

Resultados 

Veintidós pacientes (13 hombres y 9 mujeres), rango de edad 6 -17 años (mediana 12 años), fueron atendidos en los Departamentos de Emergencia y Dermatología del Hospital Universitario Infantil Niño Jesús en Madrid, España, con eritema purpúrico localizado en zona acral y lesiones compatibles con sabañones o eritema pérneo. La duración de las lesiones antes de la consulta varió de 1 a 28 días (mediana de 7 días).

Ningún paciente tenía antecedentes de enfermedad reumática, lupus eritematoso, fenómeno de Raynaud, acrocianosis o antecedentes de sabañones. Cinco de ellos tenían un diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y estaban en tratamiento con clorhidrato de metilfenidato (tres casos),  aripiprazol e intuniv (un caso) y lisdexamfetamina (un caso) durante más de 1 año, sin cambios en la dosis en los últimos 6 meses.

Los pies se vieron afectados en los 22 casos. Las lesiones típicas consistían en máculas eritemato-violáceas o purpúricas localizadas en los acrales en los dedos de los pies y en las caras laterales de los pies y los talones.

Las puntas y las áreas subungueales periungueales o distales de los dedos estaban comúnmente involucradas. En otros casos, los pacientes mostraron dedos hinchados con decoloración oscura y violácea. Con menos frecuencia, se observaron áreas isquémicas oscuras con ampollas superficiales.

A medida que evolucionaron las lesiones, se observó hiperpigmentación de la piel en las visitas de seguimiento. Tres pacientes también mostraron lesiones similares en los dedos, ubicadas predominantemente en las áreas periungueales. Se registró dermatoscopía en 10 pacientes, y los signos observados incluyeron eritema violáceo, capilares dilatados, áreas isquémicas, puntos purpúricos e hiperpigmentación.

El prurito (9/ 41%) y el dolor leve (7/ 32%) estuvieron presentes en algunos casos. Los síntomas sistémicos aparecieron en 10 pacientes; consistieron en síntomas respiratorios leves (tos y rinorrea) en nueve pacientes (41%) y molestias gastrointestinales (dolor abdominal y diarrea) en dos pacientes (9%); un paciente presentó síntomas respiratorios y gastrointestinales.

Estos síntomas aparecieron entre 1 y 28 días antes del inicio de los sabañones (mediana 14 días). Ninguno presentó una temperatura corporal superior a 38,3 ° C durante el curso de la enfermedad. Cuatro pacientes tuvieron manifestaciones cutáneas concomitantes que fueron diagnosticadas como eritema multiforme.

Con respecto a los datos epidemiológicos, un paciente tuvo contacto familiar con un solo caso confirmado (PCR positivo) de COVID-19. Doce casos recordaron el contacto familiar con casos probables de COVID-19 con síntomas respiratorios (definición de la OMS para pacientes no confirmados por PCR). No se informaron sabañones en los contactos domésticos, pero dos de los pacientes de la serie eran hermanos.

Los estudios de coagulación fueron normales en los 18 pacientes testeados. Los niveles de dímero D se obtuvieron en suero en 16 casos y se elevaron solo en un caso (900 ng / ml para un valor normal  <500 ng / ml) pero se creyó que este resultado anormal no tenía importancia clínica. Este paciente gozaba de buena salud y no tenía síntomas sistémicos; otras pruebas de coagulación fueron normales y sus lesiones tuvieron una evolución y resultados similares a los demás.

El hemograma (10 casos), la química del suero (cuatro casos) y el anticoagulante lúpico (un caso) estuvieron dentro de los límites normales en todos los pacientes evaluados. El testeo de PCR orofaríngea y nasofaríngea para SARS-CoV-2 se realizó en 19 casos y fue positiva en un solo caso. Este paciente no recordó ningún contacto cercano con casos confirmados o posibles de COVID-19. Además, tenía síntomas gastrointestinales leves 2 días antes de los sabañones, sus otros estudios de laboratorio fueron normales y tuvo un buen resultado con resolución casi completa de sus lesiones cutáneas en su última visita.

Se obtuvo una biopsia de piel de las lesiones acrales (cuatro de los pies, dos de los dedos de los pies) en seis pacientes. Todos mostraron resultados similares, con un grado variable de intensidad. Se encontraron infiltrados linfocíticos angiocéntricos y ecrinotrópicos superficiales y profundos, edema dérmico papilar, degeneración vacuolar de la capa basal y exocitosis linfocítica a la epidermis y acrosiringia.

Se observaron características de la vasculopatía linfocítica en todos ellos. Algunos casos mostraron mucinosis dérmica y perieccrina leve, hidradenitis ecrina linfocítica, ectasia vascular, extravasación de glóbulos rojos y trombosis focal principalmente confinada a capilares dérmicos papilares dispersos, pero también en vasos de la dermis reticular.

Los analgésicos orales para el alivio del dolor y los antihistamínicos orales para el prurito fueron los únicos tratamientos administrados cuando fue necesario. Se prescribieron corticoides tópicos para un paciente y un ciclo corto de esteroides orales para otro caso, ambos para el eritema multiforme asociado.

Todos los casos fueron vistos por primera vez en el departamento de emergencias, y 21 de ellos fueron vistos en la clínica de dermatología 1-10 días después de su visita inicial. Luego, se contactó a los 22 casos por teléfono, a excepción de los pacientes con biopsia, que fueron vistos nuevamente 7 días después. Las lesiones mostraron una mejoría marcada o una resolución casi completa 3-5 semanas después de su aparición.

Discusión

Los autores presentan una serie de 22 niños y adolescentes con lesiones que son clínica e histológicamente características de los sabañones en un corto período de tiempo y en condiciones de clima cálido (promedio máximo 16.13 ° C, promedio mínimo 9.73 ° C). Ninguno de ellos tenía condiciones predisponente (como lupus eritematoso, fenómeno de Raynaud o acrocianosis) o antecedentes de sabañones.

Esta acumulación de casos coincide con el pico de incidencia de COVID-19 en Madrid (incidencia acumulada al 6 de abril de 2020 de 422.43 casos confirmados por cada 100000 habitantes) y la ocurrencia de muchos casos similares vistos por médicos en España y otros países afectados. Por lo tanto, es muy probable que estas lesiones estén relacionadas con la pandemia de COVID-19.

Las características epidemiológicas que vinculan los sabañones con COVID-19 en esta serie deben interpretarse con precaución. En el 59% de los casos, se demostró historia de contacto cercano con un adulto sintomático de la familia, y todos estos tuvieron un curso de enfermedad leve o moderada.

 

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