Hematuria microscópica: nuevas recomendaciones
Organización patrocinadora: Asociación Americana de Urología (AUA)
| Resumen |
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> Antecedentes Una guía de 2012 de la AUA recomendó que todos los pacientes mayores de 35 años con hematuria microscópica se sometan a una urografía por tomografía computarizada (TC) más cistoscopia. Ahora, la AUA presenta un enfoque más matizado, basado tanto en nuevas pruebas como en el reconocimiento de que el enfoque anterior sometió a muchos pacientes de bajo riesgo a pruebas innecesarias. > Puntos clave
> Comentario Muchas de las recomendaciones anteriores se basan en evidencia de bajo nivel. Sin embargo, el alejamiento del enfoque anterior de "talla única" (con urografía por TC y cistoscopia para todos), y un énfasis en las preferencias del paciente cuando la incertidumbre clínica es considerable, son desarrollos apropiados. |
| Introducción |
> Prevalencia
La hematuria sigue siendo uno de los diagnósticos urológicos más comunes, y se estima que representa más del 20% de las evaluaciones urológicas. De hecho, los estudios de detección han observado un rango de prevalencia de microhematuria (MH) entre voluntarios sanos de 2.4% -31.1% dependiendo de la población específica evaluada.
> Etiologías
Las etiologías urológicas para la hematuria incluyen malignidad, infección, inflamación, enfermedad por cálculos, hiperplasia prostática benigna (HPB) y anomalías anatómicas congénitas o adquiridas.
La hematuria también puede confundirse con fuentes ginecológicas de sangrado, mioglobinuria o pigmentación de la orina por la ingestión de ciertos alimentos y medicamentos.
Al considerar el riesgo de malignidad en pacientes con hematuria, un estudio observacional prospectivo reciente de más de 3.500 pacientes remitidos para evaluación de hematuria observó una tasa de 10.0% de cáncer del tracto urinario: 13.2% para pacientes con hematuria macroscópica (GH) y 3.1% entre pacientes con MH.
De manera similar, los datos agregados de 17 estudios previos de detección de MH publicados entre 1980 y 2011 identificados en la Guía AUA 2012 informaron una tasa de malignidad del tracto urinario del 2.6% (rango 0% a 25.8%), la gran mayoría de los cuales eran cánceres de vejiga.
Once estudios más contemporáneos que reclutaron pacientes con HM en la base de evidencia actual que data de 2010 a 2019 informaron una tasa agregada de malignidad del tracto urinario del 1% (rango 0.3% a 6.25%), que varió según la presencia o ausencia de factores de riesgo de malignidad.
> Evaluación diagnóstica de microhematuria
Si bien la mayoría de los expertos están de acuerdo en que los pacientes con GH deben ser evaluados con cistoscopia, imágenes del tracto superior y citología urinaria, existe una variabilidad significativa entre las pautas actuales y las declaraciones de consenso con respecto a la HM, particularmente la definición de HM, los criterios de evaluación, así como los componentes apropiados de la evaluación, incluida la modalidad de imagen óptima.
La Guía 2012 de la AUA recomendó la urografía por tomografía computarizada (TC) y la cistoscopia en todos los pacientes mayores de 35 años con HM, y se diseñaron en gran medida sin tener en cuenta el riesgo de malignidad de los pacientes. De hecho, el objetivo principal de la Guía 2012 fue minimizar la probabilidad de perder un diagnóstico de malignidad. Consistente con esta intención, un modelo de simulación teórica determinó que esta evaluación no detectaría la menor cantidad de cánceres en relación con otras pautas existentes.
Sin embargo, este enfoque conlleva un riesgo para el paciente (p. Ej., Molestias y riesgo de infección con cistoscopia, riesgo de reacciones de contraste, potencial de cánceres inducidos por radiación atribuidos a CT, detección de hallazgos falsos positivos que conducen a una investigación adicional) y un costo de atención médica incremental es aproximadamente el doble que el de las pautas de otras organizaciones. A la luz de la baja tasa general de cánceres detectados entre pacientes con HM, las implicaciones de los estudios de diagnóstico deben considerarse tanto a nivel del paciente como del sistema de salud.
Al mismo tiempo, las evaluaciones de patrones de práctica han demostrado inconsistencias significativas en la evaluación de pacientes que presentan hematuria. Por ejemplo, un estudio encontró que menos del 50% de los pacientes con hematuria diagnosticada en un entorno de atención primaria fueron remitidos posteriormente para evaluación urológica.
Además, en una serie de pacientes con hematuria que tenían factores de riesgo conocidos de cáncer de vejiga, solo el 23% recibió algún tipo de imagen y solo el 13% se sometió a una cistoscopia. La subutilización de la cistoscopia, y la tendencia a usar solo imágenes para la evaluación, es particularmente preocupante cuando se considera que la gran mayoría de los cánceres diagnosticados entre personas con hematuria son cánceres de vejiga, detectados de manera óptima con cistoscopía.
Las mujeres con hematuria han sido especialmente propensas a retrasos en la evaluación, a menudo debido a que los profesionales atribuyen la hematuria a una infección del tracto urinario (ITU) o una fuente ginecológica, lo que resulta en una evaluación inadecuada y un retraso en el diagnóstico del cáncer.
Del mismo modo, los estudios han encontrado que los pacientes afroamericanos son menos propensos que los homólogos caucásicos a someterse a cualquier aspecto de la evaluación de la hematuria, incluida la derivación urológica, la cistoscopia y las imágenes.
A su vez, a pesar de tener una menor incidencia de cáncer de vejiga que los hombres, las mujeres diagnosticadas con cáncer de vejiga tienen una supervivencia a 5 años menor que los hombres (73.3% versus 78.2%), lo que puede atribuirse en parte al retraso en el diagnóstico que conduce a una mayor etapa de la enfermedad en el momento del diagnóstico.
Del mismo modo, también se han observado diferencias raciales en la supervivencia a cinco años y el estadio en el momento del diagnóstico de cáncer urotelial, con evidencia que demuestra tasas más bajas de derivación a la urología y un menor uso de imágenes en mujeres y afroamericanos con hematuria en comparación con hombres y blancos, que puede explicar algo de esta variación en la carga de enfermedad en el momento del diagnóstico y en la supervivencia.
Se ha sugerido que los retrasos en el diagnóstico de cáncer de vejiga contribuyen a un riesgo 34% mayor de mortalidad específica por cáncer y un riesgo 15% mayor de mortalidad por todas las causas.
Como tal, existe la necesidad de desarrollar y difundir recomendaciones claras de guía para la evaluación de la hematuria que limiten los riesgos y costos innecesarios asociados con la sobre evaluación de pacientes con bajo riesgo de malignidad, mientras que al mismo tiempo abordan los retrasos en el diagnóstico. de afecciones urológicas importantes causadas por una baja evaluación generalizada y variaciones en la atención.
Además, dado que decidir qué tan agresivamente perseguir una etiología para MH implica compensaciones a nivel individual (riesgo de malignidad versus daños de evaluación), es necesario que el médico y el paciente participen en la toma de decisiones compartidas, particularmente en situaciones donde la relación Los beneficios para los daños son inciertos, equivalentes o "sensibles a las preferencias" (p. ej., dependen del valor que un paciente individual pueda asignarles).
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