Reporte preliminar | 23 JUN 20

Efecto de la dexametasona en pacientes hospitalizados con COVID-19

Redujo la mortalidad entre aquellos que recibieron ventilación mecánica invasiva u oxígeno al azar, pero no entre los pacientes que no recibieron soporte respiratorio
Autor/a: RECOVERY Collaborative Group Fuente: medRxiv doi: https://doi.org/10.1101/2020.06.22.20137273  Effect of Dexamethasone in Hospitalized Patients with COVID-19: Preliminary Report
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Este artículo es una preimpresión y no ha sido certificado por revisión por pares [¿qué significa esto?]. Informa sobre nuevas investigaciones médicas que aún no se han evaluado y, por lo tanto, no deben usarse para guiar la práctica clínica. 

Resumen

Antecedentes:

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) se asocia con daño pulmonar difuso. Los corticosteroides pueden modular la lesión pulmonar inmunomediada y reducir la progresión a insuficiencia respiratoria y muerte.

Métodos:

El ensayo de evaluación aleatorizada de la terapia COVID-19 (RECUPERACIÓN) es un ensayo aleatorizado, controlado, abierto, adaptable, de plataforma que compara una gama de posibles tratamientos con la atención habitual en pacientes hospitalizados con COVID-19.

Informamos los resultados preliminares para la comparación de dexametasona 6 mg administrados una vez al día durante un máximo de diez días versus la atención habitual sola.

El resultado primario fue la mortalidad a los 28 días.

Resultados:

Se compararon 2104 pacientes asignados al azar para recibir dexametasona con 4321 pacientes asignados simultáneamente a la atención habitual.

En general, 454 (21,6%) pacientes asignaron dexametasona y 1065 (24,6%) pacientes asignaron atención habitual fallecieron dentro de los 28 días (índice de frecuencia ajustada por edad [RR] 0,83; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,74 a 0,92; P <0,001).

Las reducciones de la tasa de mortalidad proporcional y absoluta variaron significativamente dependiendo del nivel de soporte respiratorio en la aleatorización (prueba de tendencia p <0.001): la dexametasona redujo las muertes en un tercio en pacientes que reciben ventilación mecánica invasiva (29.0% vs. 40.7%, RR 0.65 [ IC del 95%: 0,51 a 0,82]; p <0,001), en una quinta parte en pacientes que reciben oxígeno sin ventilación mecánica invasiva (21,5% frente a 25,0%, RR 0,80 [IC del 95%: 0,70 a 0,92]; p = 0,002), pero no redujo la mortalidad en pacientes que no recibieron soporte respiratorio en la aleatorización (17.0% vs. 13.2%, RR 1.22 [IC 95% 0.93 a 1.61]; p = 0.14).

Conclusiones:

En pacientes hospitalizados con COVID-19, la dexametasona redujo la mortalidad a los 28 días entre aquellos que recibieron ventilación mecánica invasiva u oxígeno al azar, pero no entre los pacientes que no recibieron soporte respiratorio.

Introducción

El síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2), la causa de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), surgió en China a fines de 2019 de una fuente zoonótica. La mayoría de las infecciones por COVID-19 son asintomáticas o resultan en solo enfermedad leve. Sin embargo, una proporción sustancial de personas infectadas de mayor edad desarrollan una enfermedad respiratoria que requiere atención hospitalaria, que puede progresar a una enfermedad crítica con insuficiencia respiratoria hipoxémica que requiere soporte ventilatorio prolongado.

Entre los pacientes con COVID-19 ingresados ??en hospitales del Reino Unido, la tasa de letalidad es superior al 26% y superior al 37% en pacientes que requieren ventilación mecánica invasiva.

Aunque se ha demostrado que remdesivir acorta el tiempo de recuperación en pacientes hospitalizados, no se ha demostrado que ningún agente terapéutico reduzca la mortalidad. La fisiopatología de COVID-19 grave está dominada por un proceso pulmonar agudo con opacidad radiológica extensa y, en la autopsia, daño alveolar difuso, infiltrados inflamatorios y trombosis microvascular.

Se cree que la respuesta inmune del huésped desempeña un papel clave en la fisiopatología. de insuficiencia orgánica en otras neumonías virales graves, como la influenza aviar altamente patógena, 11 síndrome respiratorio agudo severo (SRAS), e influenza pandémica y estacional.

Puede producirse una lesión inflamatoria de órganos en COVID-19 grave, con un subconjunto de pacientes con marcadores inflamatorios notablemente elevados, como la proteína C reactiva, ferritina e interleucinas 1 y 6. Se han propuesto varias intervenciones terapéuticas para mitigar la lesión de órganos inflamatorios en la neumonía viral, pero el valor de los corticosteroides ha sido ampliamente debatido.

En ausencia de evidencia confiable de ensayos clínicos aleatorizados a gran escala, existe una gran incertidumbre acerca de la efectividad de los corticosteroides en COVID-19. Antes del estudio RECOVERY, muchas pautas de tratamiento de COVID-19 establecían que los corticosteroides estaban "contraindicados" o "no recomendados", aunque en China, los corticosteroides se recomiendan para casos severos.

La práctica ha variado ampliamente en todo el mundo: en algunas series, hasta el 50% de los casos fueron tratados con corticosteroides. Aquí presentamos los resultados de un ensayo controlado aleatorio de dexametasona en pacientes hospitalizados con COVID-19.

Resultados

Resultado primario

Significativamente menos pacientes asignados a dexametasona cumplieron con el resultado primario de mortalidad a los 28 días que en el grupo de atención habitual (454 de 2104 pacientes [21,6%] asignaron dexametasona frente a 1065 de 4321 pacientes [24,6%] asignaron atención habitual; relación de tasas, 0,83 ; Intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,74 a 0,92; P <0,001). 

En un análisis de subgrupos preespecificado por nivel de soporte respiratorio recibido en la aleatorización, hubo una tendencia significativa que mostró el mayor beneficio absoluto y proporcional entre aquellos pacientes que recibieron ventilación mecánica invasiva en la aleatorización (prueba de tendencia p <0.001).

La dexametasona redujo la mortalidad a los 28 días en un 35% en pacientes que recibieron ventilación mecánica invasiva (índice de tasa 0.65 [IC 95% 0.51 a 0.82]; p <0.001) y en un 20% en pacientes que recibieron oxígeno sin ventilación mecánica invasiva (índice de tasa 0.80 [95 % CI 0.70 a 0.92]; p = 0.002).

Sin embargo, no hubo evidencia de beneficio entre aquellos pacientes que no estaban recibiendo soporte respiratorio (razón de frecuencia 1.22 [IC 95% 0.93 a 1.61]; p = 0.14).

Los pacientes con ventilación mecánica invasiva al azar fueron en promedio 10 años más jóvenes que aquellos que no recibieron ningún soporte respiratorio y tuvieron síntomas antes de la aleatorización durante 7 días más.

La mortalidad a los 28 días en el grupo de atención habitual fue más alta en aquellos que estaban recibiendo ventilación mecánica invasiva al azar (40.7%), intermedia en aquellos pacientes que recibieron solo oxígeno (25.0%) y más baja entre aquellos que no recibieron asistencia respiratoria en aleatorización (13.2%).

En consecuencia, las mayores reducciones absolutas en la mortalidad a los 28 días se observaron en aquellos pacientes con ventilación mecánica invasiva.

Los pacientes con una mayor duración de los síntomas (que tenían más probabilidades de recibir ventilación mecánica invasiva al azar) tuvieron un mayor beneficio de mortalidad, de modo que la dexametasona se asoció con una reducción en la mortalidad de 28 días entre aquellos con síntomas durante más de 7 días pero no entre aquellos con inicio de síntomas más reciente (prueba de tendencia p <0.001).
RR = razón de tasa ajustada por edad. CI = intervalo de confianza. El grupo 'solo oxígeno' incluye ventilación no invasiva. Nota: en el comunicado de prensa del ensayo RECUPERACIÓN del 16 de junio de 2020, los efectos en los subgrupos del nivel de soporte respiratorio recibido se mostraron con IC del 99%, no IC del 95% como se indicó inadvertidamente. La razón de tasa ajustada por edad y los intervalos de confianza del 99% permanecen sin cambios en este análisis: no se requiere oxígeno, RR 1,22 (IC del 99%: 0,86 a 1,75); solo oxígeno, RR 0,80 (99% CI 0,67-0,96); ventilación mecánica invasiva, RR 0,65 (99% CI 0,48-0,88).

 

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