Mes de la Hipertensión Arterial

El Día Mundial de la Hipertensión Arterial se celebra anualmente el 17 de mayo. El objetivo principal es educar al público y aumentar la conciencia sobre un tema fundamental de la salud pública. Muchas personas que sufren de hipertensión no son conscientes de que la tienen, a menudo solo se enteran después de sufrir un ataque cardíaco o un derrame cerebral. El tema de este año es "Conozca sus números" con lo que se desea alentar a la mayor cantidad de personas a participar del Mes de Medición de la Presión Arterial.

Miguel Javier Schiavone: Médico Cardiólogo. Magister en Mecánica Vascular e Hipertensión Arterial del Hospital Austral. Jefe de Hipertensión Arterial del Hospital Británico de Buenos Aires. Comisión directiva del Consejo Argentino de Hipertensión Arterial. Docente UBA/UCA.

Adherencia

Existen varios factores que influyen en el control de la PA. Siendo algunos de ellos de mayor relevancia como ser: la prescripción adecuada de medicamentos y el cumplimiento del tratamiento sugerido.

Es sabido que la adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico es muy baja. Algunos estudios han demostrado que, en patologías crónicas, como la HTA, la adherencia al año es menor al 50%.

La definición de adherencia varía según los distintos postulados. La Organización Mundial de la Salud publicó la primera definición de adherencia en 2003. Esta definición incluía el tratamiento no farmacológico (dieta y cambios en el estilo de vida). La OMS utilizó las siguientes palabras para definirlo: “la medida en que se evalúa el comportamiento de una persona al tomar la medicación, seguir la dieta y realizar los cambios de estilo de vida, de acuerdo con las recomendaciones acordadas con su médico”.

Casi 10 años después (2012) de esta definición, se publica un consenso sobre adherencia que causó gran impacto. Según este consenso, la adherencia a los medicamentos es un proceso caracterizado por 3 componentes principales: el inicio, la implementación y la interrupción.

Se definió inicio como el tiempo que transcurre desde la prescripción hasta que se toma la primera dosis del medicamento. En la mayor parte de los ensayos clínicos, entre 4 y 5% de los pacientes nunca inician su tratamiento, a pesar de haber firmado consentimiento para ser incluidos en el protocolo y estar bajo una supervisión mayor que los pacientes vistos en los consultorios, que habitualmente alcanzan 20 a 25%.

Por otra parte, la implementación es la medida en que el paciente toma la dosis y frecuencia recomendada por el médico. La falta de implementación incluye olvidos, interrupciones de tiempo en la ingesta del tratamiento y cambios en las dosis o frecuencia por eventos adversos atribuidos erróneamente al tratamiento.

Por último, la interrupción, es la suspensión definitiva del tratamiento. Este parámetro permite la definición de persistencia, que es el período entre el inicio y la última dosis inmediatamente anterior a la suspensión. La falta de persistencia es una de las causas más frecuentes de falta de adherencia en HTA.

La elección del medicamento al momento de lograr el control de la PA tiene un impacto en la adherencia y la persistencia, especialmente por los efectos secundarios o adversos que puedan aparecer.

En la literatura y en los estudios clínicos se acepta una adherencia del 80%, este punto es arbitrario, ya que existen pocas pruebas que este porcentaje sea realmente el necesario. El perfil farmacológico de los medicamentos prescriptos, en particular la duración de la acción es un determinante importante del impacto de las dosis omitidas en el control de la PA. Por otro lado, el impacto clínico que tengan los olvidos en la dosificación varían según cada paciente, siendo de mayor impacto en pacientes con HTA resistentes que en pacientes con HTA leve o con antecedentes de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares en comparación con pacientes sin otros factores de riesgo asociados.

Algunos de los factores que contribuyen a la adherencia y deben ser tenidos en cuenta al momento de la prescripción del tratamiento, son: los socioeconómico y geográficos, la relación médico paciente, la polifarmacia y la complejidad del tratamiento (dosificación y frecuencia) y la aceptación del diagnóstico (siendo una patología silente).

Desde el punto de vista socioeconómicos y geográficos se pude mencionar como factores que influyen en la adherencia a pacientes sin cobertura social o con cobertura con copagos, enfermedades concomitantes graves, pacientes que viven en un ámbito rural o alejado de un centro médico, pacientes con bajos ingresos o en nivel de pobreza y pacientes sin formación escolar. Estos puntos en particular no están descriptos en las guías, pero son fundamentales al momento de medicar a un paciente, ya que el éxito del tratamiento depende de la adherencia y no solo de la droga prescripta.

La relación médico-paciente y la comunicación establecida con el mismo, afectan directamente la adherencia al tratamiento. La confianza que el paciente tenga en el médico es un punto para tener en cuenta. El haber evacuado todas las dudas del tratamiento (motivos de indicación, efectos adversos que pueda provocar, contraindicaciones, posibles complicaciones ante el abandono del tratamiento) aumenta la adherencia de forma significativa.

Dos puntos para tener en cuenta en la adherencia y que están relacionados son, la polifarmacia y el esquema de tratamiento utilizado. Es sabido que la prevalencia de HTA aumenta con la edad y con ello también las enfermedades concomitantes, motivo por el cual los pacientes suelen estar tratados para múltiples enfermedades. Es por ello que, los tratamientos con varias dosis diarias y con combinaciones en múltiples píldoras son barreras en la adherencia. De manera que una alternativa a ello es la utilización de medicamentos de vida media larga para disminuir el número de comprimidos durante el día y en combinación fija, estas estrategias han demostrado mejorar la adherencia y el control de la PA.

Un metaanálisis que evaluó los efectos de las combinaciones fijas en el tratamiento antihipertensivo fue realizado por Gupta y cols. Los datos sobre adherencia se basaron en 3 estudios de cohorte (n=17.642) y 2 trials (n=357). Los resultados evidenciaron que las combinaciones de drogas en un solo comprimido se asociaron con un 21% de incremento en la adherencia comparado con la prescripción de drogas separadas. Mientras que los datos de persistencia se obtuvieron de otros 3 estudios de cohorte (n=12.653). En este caso los resultados demostraron que, el uso de drogas combinadas en un solo comprimido se asoció a un 50% de incremento de la persistencia, sin embargo, las diferencias no fueron estadísticamente significativas. Por último, se evaluaron 6 estudios retrospectivos (n=30.295), que evidenciaron un incremento significativo del 29% de la adherencia y la persistencia a favor de la combinación de drogas en un solo comprimido.

Por otro lado, aquellos pacientes que alcanzan los objetivos de presión arterial más rápidamente, que requieren menos ajustes en su tratamiento y que no presentan efectos adversos tienen una mayor probabilidad de adherencia al tratamiento.

Dificultades para evaluar la adherencia

Existen muchos métodos para evaluar adherencia, sin embargo, cada uno presenta sus dificultades en cuanto a sensibilidad, especificidad, credibilidad y costo, y se clasifican en directos e indirectos.

Los métodos directos, presentan como ventaja es ser más objetivos y muy precisos, aunque su complejidad y alto costo los hacen de poca utilidad en la práctica diaria. Dentro de ellos podemos considerar el tratamiento directamente observado, que es cuando el personal de la salud observa y comprueba la adecuada administración del medicamento. Este método no es sencillo ya que requiere que el paciente concurra al centro asistencia o bien el responsable se acerque al domicilio del enfermo. Por lo dicho no es un método factible en HTA.

Otro método directo utilizado en los ensayos clínicos es la determinación de la cantidad del fármaco en una muestra biológica como ser orina o sangre. El inconveniente de este método es el alto costo y actualmente no está disponible en Argentina. Si virtud es la exactitud en cuanto a la cantidad de droga, pero no proporciona datos sobre el intervalo de dosis, la dosis ingerida, además de verse influenciada por los parámetros farmacocinéticos de la droga.

Los métodos indirectos, que se detallan en la Tabla, son más sencillos, prácticos y de menor costo, en cambio tienen mayor margen de error.

Tabla