Prevención y tratamiento | 03 MAY 20

Recomendaciones prácticas para el manejo de la diabetes en pacientes con COVID-19

Un panel internacional de expertos proporciona orientación y recomendaciones prácticas para el tratamiento de la diabetes durante la pandemia
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Autor/a: Prof Stefan R Bornstein, MD, Prof Francesco Rubino, MD, Prof Kamlesh Khunti, MD, et al Fuente: The Lancet DOI:https://doi.org/10.1016/S2213-8587(20)30152-2 Practical recommendations for the management of diabetes in patients with COVID-19

Resumen
La diabetes es una de las comorbilidades más importantes relacionadas con la gravedad de las tres infecciones conocidas por coronavirus patógenos humanos, incluido el coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo. Los pacientes con diabetes tienen un mayor riesgo de complicaciones graves, incluido el síndrome de dificultad respiratoria del adulto y la insuficiencia multiorgánica.

Dependiendo de la región global, del 20 al 50% de los pacientes en la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) tenían diabetes. Dada la importancia del vínculo entre COVID-19 y la diabetes, hemos formado un panel internacional de expertos en el campo de la diabetes y la endocrinología para proporcionar orientación y recomendaciones prácticas para el tratamiento de la diabetes durante la pandemia.

Nuestro objetivo es proporcionar una idea breve de los posibles vínculos mecanicistas entre la nueva infección por coronavirus y la diabetes, presentar recomendaciones prácticas de manejo y elaborar las necesidades diferenciales de varios grupos de pacientes.

Introducción

Desde enero de 2020, nos enfrentamos a un brote sin precedentes de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) causado por un nuevo coronavirus, el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), que ahora se ha convertido en una catástrofe global.

Los datos de los primeros meses de 2020 sugieren que la mayoría de las personas con COVID-19 tienen comorbilidades, las más prevalentes son diabetes, enfermedades cardiovasculares e hipertensión. Se observa una asociación significativa con peores resultados en personas con estas comorbilidades. también demostró que COVID-19 está asociado con hiperglucemia, particularmente en los ancianos con diabetes tipo 2.

En vista de muchas incertidumbres con COVID-19, un panel de representantes de atención primaria y especializada ha desarrollado un documento de consenso sobre el manejo de la diabetes para personas en riesgo o con COVID-19 confirmado para uso en atención primaria y especializada. Las breves recomendaciones prácticas redactadas por este grupo fueron convocadas virtualmente.

Las recomendaciones se basan en consultas que los médicos han enfatizado como importantes, preguntas que han sido planteadas por colegas y redes sociales, y recomendaciones guiadas mediante el uso de una revisión de literatura enfocada.

La toma de decisiones clínicas en el manejo de la diabetes ya es compleja y, en circunstancias normales, recomendamos a los médicos que sigan las pautas para el manejo de las personas con diabetes. Sin embargo, las recomendaciones de nuestro grupo se suman a las pautas existentes al considerar puntos específicos para el tratamiento de pacientes con diabetes y enfermedad COVID-19 o en riesgo de enfermedad metabólica.

Los posibles vínculos entre la diabetes y la infección por COVID-19

El riesgo de un resultado fatal de COVID -19 es hasta un 50% mayor en pacientes con diabetes que en aquellos que no tienen diabetes

La diabetes es un factor de riesgo primario para el desarrollo de neumonía severa y un curso séptico debido a infecciones por virus y ocurre en alrededor del 20% de los pacientes. La diabetes se identificó como un contribuyente importante a la gravedad y mortalidad de la enfermedad en el Síndrome Respiratorio del Medio Oriente ( MERS-CoV).

La evidencia de las observaciones epidemiológicas en regiones muy afectadas por el SARS-CoV-2 y los informes de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y otros centros de salud y hospitales nacionales mostraron que el riesgo de un resultado fatal de COVID -19 es hasta un 50% mayor en pacientes con diabetes que en aquellos que no tienen diabetes. 

Existen varias hipótesis para explicar la mayor incidencia y gravedad de la infección por COVID-19 en personas con diabetes. En general, las personas con todas las formas de diabetes tienen un mayor riesgo de infección debido a defectos en la inmunidad innata que afectan la fagocitosis, la quimiotaxis de neutrófilos y la inmunidad celular; sin embargo, la alta frecuencia de diabetes en casos graves de COVID-19 podría reflejar la mayor prevalencia de diabetes tipo 2 en personas mayores. Además, la diabetes en la edad avanzada está asociada con enfermedades cardiovasculares, lo que en sí mismo podría ayudar a explicar la asociación con los resultados fatales de COVID-19.

Existen al menos dos mecanismos específicos que podrían desempeñar un papel en la infección por COVID-19.

1. Primero, para ingresar a sus células objetivo, el virus SARS-CoV-2 secuestra una vía endócrina que juega un papel crucial en la regulación de la presión arterial, el metabolismo y la inflamación. La enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) se ha identificado como el receptor de la proteína de la punta del coronavirus. ACE2 tiene efectos protectores principalmente con respecto a la inflamación. La infección por COVID-19 reduce la expresión de ACE2 que induce daño celular, hiperinflamación e insuficiencia respiratoria.

Se ha demostrado que la hiperglucemia aguda regula al alza la expresión de ACE2 en las células, lo que podría facilitar la entrada de células virales. Sin embargo, se sabe que la hiperglucemia crónica regula negativamente la expresión de ACE2 haciendo que las células sean vulnerables al efecto inflamatorio y dañino del virus. Además, la expresión de ACE2 en las células β pancreáticas puede conducir a un efecto directo sobre la función de las células β.

Aunque estos hallazgos no se han verificado en humanos, sugieren que la diabetes no solo puede ser un factor de riesgo para un trastorno grave de enfermedad de COVID-19, pero también que la infección podría inducir diabetes de nueva aparición. La observación de colegas y coautores italianos de estas recomendaciones respalda el daño potencial de las células β causado por el virus que conduce a la deficiencia de insulina. Se informó de casos frecuentes de cetoacidosis diabética grave (CAD) en el momento del ingreso hospitalario.

Otra observación importante de los coautores de varios centros en diferentes países afectados por COVID-19 es el tremendo requerimiento de insulina en pacientes con un curso grave de la infección. Hasta qué punto COVID-19 juega un papel directo en esta alta resistencia a la insulina no está claro. Según las experiencias personales de los coautores de esta visión, el grado de resistencia a la insulina en pacientes con diabetes parece desproporcionado en comparación con la enfermedad crítica causada por otras afecciones.

2. Un segundo mecanismo potencial que podría explicar el vínculo entre COVID-19 y la diabetes involucra la enzima dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), que comúnmente se dirige farmacológicamente en personas con diabetes tipo 2. En estudios celulares, DPP-4 se identificó como un receptor funcional para el coronavirus humano-Erasmus Medical Center (hCoV-EMC), el virus responsable de MERS.

Los anticuerpos dirigidos contra DPP-4 inhibieron la infección por hCoV-EMC de las células primarias. La enzima DPP-4 es una glucoproteína transmembrana de tipo II expresada de forma ubicua. Desempeña un papel importante en el metabolismo de la glucosa y la insulina, pero también aumenta la inflamación en la diabetes tipo 2. Actualmente, se desconoce si estos mecanismos también se aplican al COVID-19 y si el tratamiento de la diabetes con inhibidores de DPP-4 en la práctica clínica influye en el curso de la infección, pero, si estos mecanismos se traducen en SARS-CoV-2, el uso de estos agentes podría reducir las concentraciones de DPP-4 y proporcionar oportunidades terapéuticas para el tratamiento de COVID-19.12
Implicaciones en el manejo de la diabetes.

La relevancia clínica de los mecanismos antes mencionados es actualmente incierta, pero los profesionales de la salud deben ser conscientes de sus implicaciones para los pacientes con diabetes. Hemos compilado un diagrama simple para la detección metabólica y el manejo de pacientes con COVID-19 y diabetes o en riesgo de enfermedad metabólica. Esto incluye recomendaciones con respecto tanto a la necesidad de prevención primaria de diabetes como a evitar secuelas graves de diabetes desencadenadas por diabetes no identificada o mal manejada. Además, en el panel se presentan consideraciones especiales sobre los medicamentos contra la diabetes comúnmente utilizados en pacientes con diabetes tipo 2 en vista de COVID-19.

Consideración de posibles efectos metabólicos de fármacos que interfieran en pacientes sospechosos o con COVID-19 con diabetes tipo 2

Metformina

  • La deshidratación y la acidosis láctica probablemente ocurrirán si los pacientes están deshidratados, por lo que los pacientes deben dejar de tomar el medicamento y seguir las reglas del día de enfermedad.
     
  • Durante la enfermedad, la función renal debe controlarse cuidadosamente debido al alto riesgo de enfermedad renal crónica o lesión renal aguda.

Inhibidores del sodio-glucosa-co-transportador 2

  • Estos incluyen canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina.
     
  • Riesgo de deshidratación y cetoacidosis diabética durante la enfermedad, por lo que los pacientes deben dejar de tomar los medicamentos y seguir las reglas de los días de enfermedad.
     
  • Los pacientes deben evitar iniciar el tratamiento durante la enfermedad respiratoria.
     
  • La función renal debe controlarse cuidadosamente para detectar insuficiencia renal aguda.

Agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón

  • Estos incluyen albiglutida, dulaglutida, exenatida de liberación prolongada, liraglutida, lixisenatida y semaglutida.
     
  • Es probable que la deshidratación conduzca a una enfermedad grave, por lo que los pacientes deben ser monitoreados de cerca.
     
  • Se debe alentar la ingesta adecuada de líquidos y las comidas regulares.

Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4

  • Estos incluyen alogliptina, linagliptina, saxagliptina y sitagliptina.
     
  • Estas drogas generalmente son bien toleradas y pueden continuarse.

Insulina

  • La terapia con insulina no debe suspenderse.
     
  • Se debe alentar el autocontrol regular de la glucosa en sangre cada 2 a 4 horas, o el monitoreo continuo de glucosa.
     
  • Ajuste cuidadosamente la terapia regular, si corresponde, para alcanzar los objetivos terapéuticos según el tipo de diabetes, las comorbilidades y el estado de salud.

Los modelos de Connected Health y la Telemedicina deben usarse para continuar las revisiones periódicas y los programas educativos de autogestión virtualmente y garantizar que los pacientes se adhieran a la terapia.

Control metabólico y glucémico

Las personas con diabetes que aún no han sido infectadas con el virus SARS-CoV-2 deben intensificar su control metabólico según sea necesario como medio de prevención primaria de la enfermedad COVID-19. Esto incluye la continuación y la orientación estricta con un control adecuado de la presión arterial y los lípidos.

Siempre que sea posible, se deben utilizar consultas remotas utilizando modelos de Connected Health para reducir la exposición. También se les debe alentar a seguir los consejos generales de la OMS, los CDC y los gobiernos estatales y locales sobre el lavado de manos y el distanciamiento físico.

  • Todos los pacientes sin diabetes y particularmente cuando están en alto riesgo de enfermedad metabólica que han contraído la infección viral deben ser monitoreados para detectar diabetes de nueva aparición que pueda ser desencadenada por el virus.
     
  • Todos los pacientes con diabetes y enfermedad COVID-19 requieren un control glucémico continuo y confiable.

Manejo de la hiperglucemia y condiciones metabólicas asociadas

La mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 tienen otros componentes del síndrome metabólico, como hipertensión y dislipidemia. Por lo tanto, la continuación con un régimen antihipertensivo y hipolipemiante apropiado en todos estos pacientes es de crucial importancia.

El tratamiento con inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina 2 podría aumentar la expresión de ACE2, lo que podría acelerar la entrada del virus en las células. Sin embargo, como el SARS-CoV-2 podría afectar la vía protectora del receptor de ACE2 / Mas y aumentar la actividad de angiotensina 2 perjudicial, el uso de inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina 2 podría proteger contra lesiones pulmonares graves después de la infección.

Sobre la base de la evidencia disponible actualmente, recomendamos que los pacientes continúen con sus regímenes antihipertensivos, incluidos los inhibidores de la ECA y los receptores de angiotensina 2.

Esta opinión está respaldada por una reciente declaración de posición de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad de Insuficiencia Cardíaca de América, el Colegio Americano de Cardiología, la Asociación Americana del Corazón, que recomendó firmemente la continuación del tratamiento con inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina 2.

Se ha demostrado que las estatinas restablecen la reducción de ACE2 inducida por los lípidos altos, como la lipoproteína de baja densidad o la lipoproteína (a). Los efectos antiinflamatorios pleiotrópicos de las estatinas se han atribuido a la regulación positiva de ACE2. Sin embargo, aunque creemos que la modulación de la expresión de ACE2 está asociada con las tasas de infección y mortalidad en COVID-19, las estatinas no deben suspenderse debido a los beneficios a largo plazo y la posibilidad de inclinar el equilibrio hacia una tormenta de citoquinas por aumentos de rebote en interleucina (IL) -6 e IL-1ß si debían descontinuarse.

Dados los estrechos vínculos entre la diabetes y la enfermedad cardiovascular, recomendamos el control de las concentraciones de lípidos en todos los pacientes con COVID-19.

Hay ciertos subgrupos de personas con diabetes que pueden requerir una consideración específica.

La hemoglobina A1c elevada en personas con diabetes tipo 1 compromete la función inmune, lo que los hace más susceptibles a cualquier enfermedad infecciosa. Estas personas necesitarán una monitorización más intensa y una terapia de apoyo para reducir el riesgo de descompensación metabólica, incluida la cetoacidosis diabética (CAD), en particular para aquellos que toman inhibidores del cotransportador de glucosa de sodio 2 (SGLT2).

Según la experiencia de los coautores, se ha observado un aumento en la prevalencia de CAD severa en pacientes con COVID-19 positivo con diabetes tipo 1 establecida, pero esto podría deberse en parte al ingreso hospitalario tardío. Por lo tanto, hacer que los pacientes con diabetes tipo 1 sean conscientes de esta complicación y reeducarlos sobre los síntomas típicos, la medición en el hogar de la orina o las cetonas en la sangre, las pautas de comportamiento agudo y la consulta liberal y temprana del asesoramiento médico profesional y las reglas de los días de enfermedad es crucial.

Los pacientes que se han sometido a un trasplante de islotes, páncreas o riñón, o aquellos en terapia inmunosupresora tendrán un riesgo particularmente mayor; además, se desconoce el posible efecto de la infección por coronavirus en la función pancreática en este grupo y es importante monitorear la recurrencia del requerimiento de insulina en aquellos que son independientes de la insulina después de su trasplante.

Tratamiento quirúrgico de la diabetes tipo 2: cirugía metabólica

La provisión de procedimientos quirúrgicos electivos, incluida la cirugía metabólica, se está posponiendo en muchos hospitales de todo el mundo para aumentar la capacidad de camas de pacientes hospitalizados y cuidados agudos. Sin embargo, posponer la cirugía metabólica electiva durante el brote de COVID-19 es aconsejable independientemente de los problemas de capacidad hospitalaria.

Los pacientes con diabetes tipo 2 y obesidad tienen un mayor riesgo de complicaciones de COVID-19, lo que agrava la posible influencia negativa del estrés quirúrgico en el período de recuperación. Además, aunque no se dispone de datos específicos, existen preocupaciones plausibles de que el neumoperitoneo y el uso de instrumentos hemostáticos durante la laparoscopía (con mucho, el enfoque más común utilizado en la cirugía metabólica debido a su capacidad para reducir la morbilidad y la mortalidad) podría conducir a la aerosolización viral aumentando así el riesgo de transmisión del virus a los pacientes y al personal.

Si los pacientes con diabetes tipo 2 que se han sometido a cirugía metabólica estarán protegidos de los resultados adversos de COVID-19 en relación con sus pares que no se han sometido a tratamiento quirúrgico simplemente debido a un mejor control glucémico, aún no está claro. Sin embargo, la cirugía metabólica podría inducir deficiencias nutricionales, incluida la absorción reducida de vitaminas y micronutrientes, que juegan un papel importante en la regulación de la respuesta inmune y al estrés.

Aunque todavía no hay datos que sugieran que los pacientes que se sometieron a cirugía metabólica tienen un mayor riesgo de infección o complicaciones por COVID-19, eEstos pacientes deben recibir una atención particular y una estrecha vigilancia.

Consideraciones especiales sobre el uso de medicamentos para la diabetes

Aunque es importante optimizar el control glucémico para reducir el riesgo de enfermedad grave por COVID-19, se deben hacer consideraciones específicas sobre la modalidad de tratamiento (ver panel). La acidosis láctica asociada con metformina, o cetoacidosis diabética hiperglucémica o euglucémica o moderada asociada con inhibidores de SGLT-2 son eventos raros; sin embargo, recomendamos que estos medicamentos se suspendan para pacientes con síntomas graves de COVID-19 para reducir el riesgo de descompensación metabólica aguda.

Es importante destacar que no se recomienda suspender estos medicamentos profilácticamente para pacientes ambulatorios con diabetes sin ningún síntoma de infección o en La ausencia de evidencia de un curso grave de COVID-19. Además, en la actualidad, no existe evidencia convincente para sugerir que los inhibidores de DPP-4 deben suspenderse. Los análisis adicionales en pacientes afectados con diversos tratamientos para la diabetes y COVID-19 podrían permitir dilucidar los efectos de los inhibidores de DPP-4. 

Es importante destacar que, si se suspenden los medicamentos, el tratamiento alternativo de elección, en los casos en que esta opción es factible, es la insulina.

Dadas las múltiples tensiones asociadas con COVID-19, que incluyen, entre otras, la insuficiencia respiratoria, los defectos en la secreción de insulina y la frecuente aparición de diarrea y sepsis, la mayoría de los pacientes necesitarán insulina y, especialmente porque muchos casos se informan con un consumo muy alto de insulina, esto deberá administrarse mediante infusión intravenosa.

Se requiere un cuidado considerable en el balance de líquidos ya que existe el riesgo de que el exceso de líquido pueda exacerbar el edema pulmonar en el pulmón gravemente inflamado. Además, el equilibrio de potasio debe considerarse cuidadosamente en el contexto del tratamiento con insulina, ya que la hipokalemia es una característica común en COVID-19 (posiblemente asociada con hiperaldosteronismo inducido por altas concentraciones de angiotensina 2) y podría exacerbarse después del inicio de la insulina.

Nos damos cuenta de que todas nuestras recomendaciones y reflexiones se basan en nuestra opinión experta, esperando el resultado de ensayos clínicos aleatorios. Se ha demostrado que la ejecución de ensayos clínicos en circunstancias difíciles durante la pandemia de COVID-19, y están surgiendo redes de ensayos para proporcionar terapias basadas en evidencia.

La investigación de subgrupos con diabetes y cómo estos se relacionan con los resultados de COVID-19 será importante, en particular la investigación si algunos de los diversos enfoques de manejo serían particularmente efectivos en el manejo de la diabetes en un contexto COVID-19.

 

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