Evaluación de impacto de intervenciones no farmacológicas contra COVID-19 e influenza

Antecedentes

La primera ola de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en China, fuera de la provincia de Hubei, se abordó con la implementación de medidas agresivas de salud pública. Estas medidas se basaron en gran medida en las restricciones de movilidad masiva, la detección universal de fiebre en todos los entornos y el distanciamiento social centrado en el hogar y en el vecindario que se hizo cumplir por grandes equipos de trabajadores comunitarios, así como el despliegue generalizado de aplicaciones de redes sociales basadas en inteligencia artificial y el uso de big data.

Se ha cuestionado si algunas o todas estas medidas serían aceptables y factibles en entornos fuera de China continental.

Hong Kong es una Región Administrativa Especial de China que opera con un alto grado de autonomía. Se encuentra fuera del continente en la costa sur de China, vecina provincia de Guangdong, que ha registrado el mayor número de casos confirmados de COVID-19 (1490 casos al 31 de marzo de 2020) fuera de Hubei. Al haber sido uno de los epicentros más afectados durante la epidemia del síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) en 2003, la comunidad de Hong Kong se ha preparado para responder a las enfermedades infecciosas emergentes.

Se han implementado una serie de medidas de salud pública para retrasar y reducir la transmisión local de COVID-19, y se han producido cambios importantes en el comportamiento de la población.

Las medidas iniciales de contención o supresión actuales utilizadas para controlar COVID-19 en Hong Kong incluyen una vigilancia intensa de infecciones, no solo en los viajeros que ingresan, sino también en la comunidad local, con alrededor de 400 pacientes ambulatorios y 600 pacientes hospitalizados examinados cada día a principios de marzo de 2020.

Una vez que se identifica a las personas como positivas para COVID-19, se las aisla en el hospital hasta que se recuperan y dejan de eliminar el virus. Sus contactos cercanos se rastrean (desde 2 días antes del inicio de la enfermedad) y se ponen en cuarentena en instalaciones especiales, incluidos campamentos de vacaciones y urbanizaciones de nueva construcción.

Debido a que no todas las personas infectadas serán identificadas, las medidas de contención solo funcionan si las medidas de distanciamiento social o los cambios de comportamiento también reducen la llamada transmisión silenciosa en la comunidad en su conjunto.

Se han implementado una serie de medidas de salud pública para suprimir la transmisión local de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en Hong Kong. Examinamos el efecto de estas intervenciones y los cambios de comportamiento del público en la incidencia de COVID-19, así como en las infecciones por el virus de la influenza, que podrían compartir algunos aspectos de la dinámica de transmisión con COVID-19.

Métodos

Analizamos datos sobre casos de COVID-19 confirmados por laboratorio, datos de vigilancia de influenza en pacientes ambulatorios de todas las edades y hospitalizaciones por influenza en niños.

Estimamos el número de reproducción efectiva diaria (Rt) para COVID-19 e influenza A H1N1 para estimar los cambios en la transmisibilidad a lo largo del tiempo.

Las actitudes hacia COVID-19 y los cambios en el comportamiento de la población se revisaron a través de tres encuestas telefónicas realizadas del 20 al 23 de enero, del 11 al 14 de febrero y del 10 al 13 de marzo de 2020.

Resultados

La transmisibilidad de COVID-19 medida por Rt se ha mantenido en aproximadamente 1 durante 8 semanas en Hong Kong.

La transmisión de la influenza disminuyó sustancialmente después de la implementación de medidas de distanciamiento social y cambios en los comportamientos de la población a fines de enero, con una reducción del 44% (IC del 95%: 34-53%) en la comunidad, de un Rt estimado de 1 · 28 (95 % CI 1 · 26–1 · 30) antes del inicio del cierre de la escuela a 0 · 72 (0 · 70–0 · 74) durante las semanas de cierre.

Del mismo modo, se observó una reducción del 33% (24–43%) en la transmisibilidad basada en las tasas de hospitalización pediátrica, de un Rt de 1 · 10 (1 · 06–1 · 12) antes del inicio del cierre de la escuela a 0 · 73 ( 0 · 68–0 · 77) después del cierre de la escuela.

Entre los encuestados, el 74.5%, el 97.5% y el 98.8% informaron usar máscaras al salir, y el 61.3%, el 90.2% y el 85.1% evitaron lugares concurridos en las encuestas. 1 (n = 1008), 2 (n = 1000) y 3 (n = 1005), respectivamente.

Identificamos aumentos considerables en el uso de medidas preventivas en respuesta a la amenaza de COVID-19. En los últimos años, las máscaras faciales han sido utilizadas principalmente por personas de la comunidad en general que están enfermas y por aquellos que se sienten particularmente susceptibles a la infección y desean protegerse.

Encontramos que 74.5%, 97.5% y 98.8% de los encuestados usaban máscaras cuando salían; 61 · 3%, 90 · 2% y 85 · 1% evitaron ir a lugares concurridos; y 71 · 1%, 92 · 5% y 93 · 0% informaron lavarse o desinfectarse las manos con mayor frecuencia. 

En las encuestas preguntamos al subconjunto de encuestados que eran padres de niños en edad escolar sobre su apoyo para el cierre de escuelas y las actividades de sus hijos durante los cierres de escuelas. Entre los encuestados que eran padres, 249 (95 · 4%) de 261 y 192 (93 · 7%) de 205 estuvieron de acuerdo o muy de acuerdo en que se necesitaba el cierre de la escuela como medida de control para COVID-19 en Hong Kong, y 209 (80 · 1%) de 261 y 141 (68 · 8%) de 205 respondieron que sus hijos no tuvieron contacto con personas distintas de los miembros de su hogar el día anterior.

(A) Incidencia de casos locales de COVID-19 en Hong Kong (barras de color azul oscuro) y casos infectados en el extranjero pero detectados localmente (barras de color azul claro). La incidencia aumentada incluye casos adicionales estimados que han ocurrido pero que aún no han sido identificados debido a retrasos en los informes. (B) Estimaciones de la Rt diaria de COVID-19 a lo largo del tiempo. El área sombreada de color rosa indica IC del 95%. La línea discontínua indica el umbral crítico de Rt = 1. Todas las fechas son en 2020. COVID-19 = enfermedad por coronavirus 2019. Rt = número de reproducción efectivo.

Discusión

Nuestros hallazgos sugieren que el paquete de intervenciones de salud pública (incluidas las restricciones de entrada a la frontera, la cuarentena y el aislamiento de casos y contactos, y los cambios de comportamiento de la población, como el distanciamiento social y las medidas de protección personal) que Hong Kong ha implementado desde finales de enero de 2020, está asociado con la propagación reducida de COVID-19.

En las 10 semanas desde que el primer individuo conocido con COVID-19 en Hong Kong comenzó a mostrar síntomas, ha habido poca transmisión local sostenida de la enfermedad.

El creciente número de infecciones importadas en marzo plantea un desafío a los esfuerzos de represión. Este aumento se ha producido al mismo tiempo que la relajación de algunos comportamientos de evitación voluntaria en la comunidad en general. Sin un fortalecimiento de las medidas de distanciamiento social, es probable que las infecciones locales continúen ocurriendo, dado que el número efectivo de reproducción es aproximadamente 1 o ligeramente superior a 1.

Las medidas de viaje y los esfuerzos de prueba, rastreo y tratamiento son particularmente importantes para mantener la supresión, aunque estas medidas serán cada vez más difíciles de implementar a medida que aumente el número de casos. Además de la identificación de casos con aislamiento, rastreo de contactos y cuarentena, es probable que el distanciamiento social también haya jugado un papel importante en la supresión de la transmisión.

Descubrimos que las medidas de control y los cambios en el comportamiento de la población coincidieron con una reducción sustancial en la transmisión de la influenza a principios de febrero de 2020.

Esta observación sugiere que las mismas medidas también habrían afectado la transmisión de COVID-19 en la comunidad, porque habrá algunas similitudes: así como algunas diferencias en los modos de transmisión de influenza y COVID-19. El número de reproducción básica potencialmente más alto para COVID-19 indica que podría ser más difícil de controlar que la influenza.

Debido a que se usaron una variedad de medidas simultáneamente, no pudimos separar los efectos específicos de cada una, aunque esto puede ser posible en el futuro si algunas medidas se fortalecen o relajan localmente, o con el uso de comparaciones internacionales o subnacionales de La aplicación diferencial de estas medidas.

La reducción estimada del 44% en la transmisión de la influenza en la comunidad en general en febrero de 2020 fue mucho mayor que la reducción estimada del 10-15% en la transmisión asociada con el cierre de escuelas solo durante la pandemia de 2009, y la reducción del 16% en la transmisión de la influenza B asociada con el cierre de escuelas durante el invierno 2017-18 en Hong Kong.

Por lo tanto, estimamos que las otras medidas de distanciamiento social y las conductas de evitación han tenido un efecto sustancial en la transmisión de la influenza además del efecto del cierre de escuelas. Sin embargo, si el número de reproducción básica de COVID-19 en Hong Kong excede 2, (fue 2 · 2 en Wuhan),11 necesitaríamos una reducción de más del 44% en la transmisión de COVID-19 para evitar por completo una epidemia local.

Sin embargo, una reducción de esta magnitud podría aplanar sustancialmente el pico y el área bajo la curva epidémica, reduciendo así el riesgo de exceder la capacidad del sistema de salud y potencialmente salvando muchas vidas, especialmente entre los adultos mayores.

El aplazamiento de la reanudación de clases en las escuelas locales de Hong Kong después del feriado del Año Nuevo Chino es técnicamente una suspensión de clases en lugar de un cierre de la escuela, porque la mayoría de los maestros aún deben ir a las instalaciones de la escuela para planificar actividades de aprendizaje electrónico y hacer la tarea. . Los cierres escolares completos se han implementado localmente en años anteriores, incluso durante la epidemia de SARS en 2003, durante la pandemia de gripe en 2009, y para controlar las epidemias de influenza estacional en 2008 y 2018.

Aunque el cierre de escuelas puede tener efectos considerables en la transmisión de la influenza, su papel en la reducción de la transmisión de COVID-19 dependerá de la susceptibilidad de los niños a la infección y su infecciosidad si están infectados. Ambos factores son las principales preguntas sin respuesta en la actualidad. A pesar de esta incertidumbre reconocida, nuestras encuestas revelaron un considerable apoyo local para el cierre de escuelas.

Los comportamientos individuales en la población de Hong Kong han cambiado en respuesta a la amenaza de COVID-19. Las personas han optado por quedarse en casa, y en nuestra encuesta más reciente, el 85% de los encuestados informaron que evitaban los lugares llenos de gente y el 99% informaron usar máscaras faciales al salir de casa. Utilizando encuestas similares, el uso de mascarillas durante el brote de SARS en 2003 fue del 79% y alcanzó un máximo del 10% durante la pandemia de influenza A (H1N1) en 2009.

Estos cambios en el comportamiento indican el nivel de preocupación entre la población acerca de esta infección en particular y el alcance del distanciamiento social voluntario, además del distanciamiento creado por el cierre de escuelas. Sin embargo, identificamos evidencia de reducciones en los comportamientos de distanciamiento social voluntario en nuestra tercera encuesta en marzo, tal vez indicando cierta fatiga con estas medidas.

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones.

Primero, no pudimos identificar qué medida era potencialmente la más efectiva y si las restricciones fronterizas, la cuarentena y el aislamiento, el distanciamiento social o los cambios de comportamiento son más importantes para suprimir la transmisión de COVID-19. Es probable que cada uno juegue un papel.

Los casos no vinculados se han identificado en la comunidad y se seguirán identificando, lo que indica que no todas las cadenas de transmisión se han identificado mediante el rastreo de contactos de casos conocidos. Aunque hemos observado los principales efectos de las medidas de control y los cambios de comportamiento en la transmisión de la influenza, los efectos podrían ser de diferente magnitud para COVID-19 debido a las diferencias en la dinámica de transmisión.

En segundo lugar, nuestras encuestas sobre los comportamientos de la población podrían haberse visto afectadas por el sesgo de respuesta, ya que confiamos en datos autoinformados. También podrían haberse visto afectados por el sesgo de selección de los adultos que trabajan, aunque esto debería haberse reducido realizando encuestas en horario no laboral y en horario laboral; no pudimos evaluar el posible sesgo de selección.

Sin una encuesta de referencia antes del 23 de enero de 2020, no podríamos comparar los cambios en los comportamientos, aunque los resultados de encuestas similares de epidemias anteriores se pueden utilizar para la comparación.

Finalmente, aunque identificamos reducciones en la incidencia de infecciones por el virus de la influenza en pacientes ambulatorios y pacientes pediátricos, es posible que estas series de tiempo se vean afectadas por la reducción de los comportamientos de búsqueda de atención médica y el acceso limitado a la atención médica que probablemente resultó del cierre de una clínica privada, que ocurrió alrededor del período de las vacaciones del año nuevo chino.

Conclusión:

Nuestro estudio sugiere que las medidas tomadas para controlar la propagación de COVID-19 han sido efectivas y también han tenido un impacto sustancial en la transmisión de la influenza en Hong Kong.

Aunque la dinámica de transmisión y los modos de transmisión de COVID-19 no se han dilucidado con precisión, es probable que compartan al menos algunas características con la transmisión del virus de la influenza, porque ambos virus son patógenos respiratorios directamente transmisibles con una dinámica de eliminación viral similar.

Las medidas implementadas en Hong Kong son menos drásticas que las utilizadas para contener la transmisión en China continental, y probablemente sean más factibles en muchos otros lugares del mundo. Si estas medidas y las respuestas de la población pueden sostenerse, evitando la fatiga entre la población en general, podrían mitigar significativamente el impacto de una epidemia local de COVID-19.