Desafíos y recomendaciones | 14 ABR 20

Manejo en cuidados intensivos de COVID-19

La comunidad de la UCI debe prepararse para esta oleada de pacientes potencialmente abrumadora y optimizar los flujos de trabajo por adelantado
Autor/a: J. Phua, L. Weng y colaboradores Fuente: The Lancet Respiratory Medicine Intensive care management of coronavirus disease 2019 (COVID-19): challenges and recommendations

 Mensajes clave

  • Las características clínicas de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) no son específicas y no lo distinguen fácilmente de otras causas de neumonía grave adquirida en la comunidad
     
  • A medida que la pandemia empeora, los profesionales de la unidad de cuidados intensivos (UCI) deben tener cada vez más un alto índice de sospecha y un umbral bajo para las pruebas de diagnóstico de COVID-19
     
  • Muchas preguntas sobre el manejo clínico siguen sin respuesta, incluida la importancia de la disfunción miocárdica y el papel de la ventilación no invasiva, la cánula nasal de alto flujo, los corticosteroides y varias terapias reutilizadas y experimentales
     
  • Los profesionales de la UCI, los administradores de hospitales, los gobiernos y los encargados de formular políticas deben prepararse temprano para un aumento sustancial en la capacidad de atención crítica, o arriesgarse a ser abrumados por la pandemia
     
  • Las opciones de sobretensión incluyen la adición de camas a una UCI preexistente, la provisión de cuidados intensivos fuera de las unidades de cuidados intensivos, y la centralización de cuidados intensivos en las unidades de cuidados intensivos designadas, mientras se considera la clasificación de cuidados críticos y el racionamiento de los recursos en caso de que los esfuerzos de sobretensión sean insuficientes
     
  • Los preparativos deben centrarse no solo en la infraestructura y los suministros, sino también en el personal, incluida la protección contra la transmisión nosocomial y la promoción del bienestar mental

Introducción

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es la tercera infección por coronavirus en dos décadas que se describió originalmente en Asia, después del síndrome respiratorio agudo severo (SARS) y el síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS).

A medida que la pandemia de COVID-19 se extiende por todo el mundo, los profesionales de la unidad de cuidados intensivos (UCI), los administradores de hospitales, los gobiernos, los encargados de formular políticas y los investigadores deben prepararse para un aumento repentino de pacientes críticos.

En esta revisión, los autores se han basado en la experiencia de los profesionales asiáticos de la UCI en una variedad de entornos, y en la literatura disponible sobre el manejo de pacientes críticos con COVID-19 y afecciones relacionadas, para proporcionar una visión general de los desafíos que enfrenta la comunidad de la UCI, sus desafíos y recomendaciones.


Epidemiología y características clínicas de pacientes críticos

El número de personas diagnosticadas con COVID-19 en todo el mundo cruzó la marca del millón el 2 de abril de 2020; la tasa de letalidad en 204 países y territorios fue del 5,2%.

En una revisión realizada por la Misión Conjunta OMS-China de 55.924 casos confirmados por laboratorio en China, 6,1% fueron clasificados como críticos (insuficiencia respiratoria, shock y disfunción o falla de múltiples órganos) y 13,8% como graves (disnea, FR ≥30 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno ≤93%, presión parcial de oxígeno arterial a fracción de oxígeno inspirado [PaO 2 / FiO 2 ] relación <300 mm Hg, y aumento de infiltrados pulmonares> 50% dentro de 24-48 h).

Los pacientes críticos con COVID-19 son mayores y tienen más comorbilidades, incluida la hipertensión y la diabetes, que los pacientes no críticos. Los síntomas más comunes son inespecíficos: fiebre, tos, fatiga y disnea. El tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta el desarrollo de la neumonía es de aproximadamente 5 días y la mediana del tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la hipoxemia grave y el ingreso en la UCI es de aproximadamente 7 a 12 días.

La mayoría de los pacientes tienen opacidades bilaterales en la radiografía de tórax y la TC. Los hallazgos comunes de la TC son opacidades y consolidación de vidrio esmerilado.

La insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda (a veces con hipercapnia severa) por síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es la complicación más común (en el 60-70% de los pacientes ingresados en la UCI), seguida de shock (30%), disfunción miocárdica (20– 30%) y daño renal agudo (10-30%). Los pacientes de edad avanzada pueden desarrollar hipoxemia sin dificultad respiratoria. En un estudio, se observó arritmia en el 44% de los pacientes de la UCI.

La mortalidad está asociada con la edad avanzada, comorbilidades (incluyendo hipertensión, diabetes, enfermedades cardiovasculares, enfermedades pulmonares crónicas y cáncer), insuficiencia respiratoria, concentraciones más altas de dímero D y proteína C reactiva, recuentos de linfocitos más bajos, e infecciones secundarias.

El tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta la muerte es de 2 a 8 semanas, mientras que el tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta la recuperación clínica es de 6 a 8 semanas.


Diagnóstico

Las características clínicas inespecíficas no distinguen fácilmente COVID-19 grave de otras causas de neumonía grave adquirida en la comunidad. La OMS sugiere que se sospeche COVID-19 en pacientes con enfermedad respiratoria aguda y fiebre, además de viajar o residir en un lugar que comunique transmisión comunitaria, o contactar con un caso COVID-19 confirmado o probable en los 14 días antes del inicio de los síntomas; y en pacientes con enfermedad respiratoria aguda grave que requieren hospitalización sin un diagnóstico alternativo que explique completamente la presentación clínica.

Dado el aumento exponencial en el número de áreas con transmisión comunitaria en todo el mundo, los profesionales de la UCI deben tener cada vez más un alto índice de sospecha y un umbral bajo para las pruebas de diagnóstico para cualquier paciente con infección respiratoria aguda grave, cuando esté disponible.

El diagnóstico se basa en ensayos de RT-PCR para el SARS-CoV-2. Los pacientes con neumonía pueden tener muestras falsamente negativas del tracto respiratorio superior.

Aunque la OMS recomienda tomar muestras del tracto respiratorio inferior, como con esputo y aspirados endotraqueales, estos procedimientos potencialmente generan aerosoles y deben realizarse con estrictas precauciones. Es posible que se requiera un muestreo repetido cuando las pruebas iniciales sean negativas a pesar de las características clínicas sospechosas.


Figura. Sugerencia de abordaje inicial


Manejo de la insuficiencia respiratoria aguda

Las recomendaciones actuales se basan en la evidencia existente de otras infecciones respiratorias virales y el manejo general de cuidados intensivos. Los informes sugieren que la ventilación no invasiva (VNI) y la cánula nasal de alto flujo (HFNC) se utilizaron entre un tercio y dos tercios de los pacientes críticos con COVID-19 en China.

Los datos epidemiológicos sugieren que la VNI se asoció con la transmisión nosocomial del SARS; sin embargo, los datos del laboratorio humano sugieren que la VNI no genera aerosoles. Aunque la VNI podría reducir la intubación y la mortalidad en el SDRA leve, se asocia con una mayor mortalidad en SDRA moderado a severo, y un alto riesgo de falla en MERS.

Aunque la evidencia débil sugiere que la cánula nasal de alto flujo (HFNC) podría reducir las tasas de intubación sin afectar la mortalidad en pacientes no seleccionados con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, la intubación retrasada como consecuencia de su uso puede aumentar la mortalidad.

Por lo tanto, VNI y HFNC deben reservarse para pacientes con SDRA leve hasta que se disponga de más datos.

La intubación de pacientes con COVID-19 también presenta un riesgo de transmisión viral a los trabajadores de la salud, y los simulacros de intubación son cruciales. El operador más capacitado disponible debe realizar la tarea con equipo de protección personal (EPP) completo y la preparación necesaria para las vías respiratorias difíciles. El número de asistentes debe limitarse para reducir la exposición. La ventilación con máscara de bolsa, que genera aerosoles, debe minimizarse mediante una oxigenación previa prolongada.

Un enfoque principal de la ventilación mecánica para COVID-19 es evitar la lesión pulmonar inducida por el respirador al tiempo que se facilita el intercambio de gases a través de la ventilación de protección pulmonar.

La posición en pronación del paciente debe adoptarse tempranamente, dada su asociación con una mortalidad reducida en otras causas de SDRA grave. La tendencia del SARS-CoV-2 a afectar las áreas periféricas y dorsales de los pulmones proporciona las condiciones ideales para una respuesta de oxigenación positiva en posición prono.

La oxigenación de membrana extracorpórea venosa-venosa (ECMO) está reservada para los pacientes con SDRA más graves en vista de la evidencia de que podría mejorar la supervivencia.


Otros tratamientos en cuidados intensivos

Los pacientes con COVID-19 pueden tener hipovolemia debido a anorexia, vómitos y diarrea. Sin embargo, los líquidos deben administrarse con precaución, dada la alta incidencia de disfunción miocárdica en COVID-19. Esta incidencia podría deberse a una fuerte afinidad de unión de la proteína de la punta del SARS-CoV-2 a la enzima convertidora de angiotensina humana 2 (ACE2), un receptor de membrana crucial para la entrada en la célula huésped que se expresa en el corazón y los pulmones.

La mayoría de los pacientes con COVID-19 en China recibieron antibióticos empíricos de amplio espectro y muchos, oseltamivir, porque el diagnóstico de laboratorio de COVID-19 lleva tiempo, y a menudo es difícil distinguir la enfermedad de otras neumonías bacterianas y virales.

Los informes chinos también muestran que se administraron corticosteroides sistémicos a aproximadamente la mitad de los pacientes con COVID-19 con enfermedad grave o crítica. Un estudio retrospectivo de 84 pacientes con SDRA asociado con COVID-19 encontró una menor mortalidad en aquellos tratados con metilprednisolona, pero los resultados están limitados por el diseño observacional del estudio, el pequeño tamaño de la muestra y los posibles factores de confusión.

Debido a que COVID-19 podría estar asociado con una tormenta de citoquinas como la que se observa en otras infecciones virales, se ha propuesto la inmunosupresión como un enfoque que podría ser beneficioso para pacientes con signos de hiperinflamación, como el aumento de las concentraciones de ferritina. Los beneficios de la inmunosupresión no están comprobados y el papel de los corticosteroides en COVID-19 sigue sin estar claro, por lo que hasta que no se disponga de más datos, no se recomienda el uso rutinario de corticosteroides en infecciones virales agudas graves respiratorias, incluido COVID-19.

La salida rápida de la ventilación mecánica invasiva para reducir la incidencia de neumonía asociada al respirador y crear capacidad en la UCI debe equilibrarse con los riesgos de extubación prematura y la posterior re-intubación (y los riesgos concomitantes) de transmisión viral a trabajadores de la salud).

La transferencia de pacientes fuera de la UCI para estudios como tomografías computadas corre el riesgo de propagar el SARS-CoV-2 y puede minimizarse con alternativas como la ecografía en el punto de atención.

 

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