Nueva forma de interactuar con estos pacientes | 27 MAR 20

Covid-19: evaluación remota en atención primaria

La mayoría de los pacientes con covid-19 pueden manejarse de forma remota con consejos sobre manejo sintomático y autoaislamiento
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Autor/a: T. Greenhalgh, G. Huat Koh y J. Car Fuente: BMJ 2020;368:m1182 Covid-19: a remote assessment in primary care

 Lo que necesita saber

 • La mayoría de los pacientes con COVID-19 pueden manejarse de forma remota con consejos sobre manejo sintomático y autoaislamiento.

 • Aunque tales consultas se pueden hacer por teléfono en muchos casos, el video proporciona señales visuales adicionales y presencia terapéutica.

 • La disnea es un síntoma preocupante, aunque actualmente no existe una herramienta validada para evaluarla de forma remota.

 • El consejo de redes de seguridad es crucial porque algunos pacientes se deterioran en la semana 2, más comúnmente con neumonía.


Caso clínico

Una asistente de atención médica de 37 años desarrolla tos. Al día siguiente, se despierta con fiebre (que mide a 37.4 ° C) y falta de aliento. Ella maneja su condición en casa durante varios días, experimentando un cansancio creciente, pérdida de apetito y una tos seca y persistente. En el quinto día de su enfermedad, desarrolla diarrea leve y su pecho se siente bastante cerrado.

Ella toma su temperatura, ha subido a 38.1 ° C. Sintiéndose mal, se contacta con su médico de cabecera para pedirle consejo. A ella le gustaría que alguien escuchara su pecho, pero la recepcionista le dice que no vaya a la consulta y le ofrece la opción de una consulta telefónica o por video. Estaba bien de su asma leve (en ocasiones tratado con salbutamol). Hace cinco años, tomó citalopram por ansiedad. Es madre soltera de tres hijos.

La nueva enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es una amenaza urgente y extendida cuyas características clínicas y epidemiológicas aún se están documentando. Con el fin de contener a COVID-19, se está produciendo un cambio de la consulta en persona a la remota.

Por lo tanto, los médicos se enfrentan a una nueva enfermedad y una nueva forma de interactuar con los pacientes. Este artículo presentará algunos principios rectores sobre cómo elegir entre citas telefónicas y por video, consideraciones al organizar el seguimiento y los próximos pasos, etc.


¿Teléfono o video?

El teléfono es una tecnología familiar y confiable, adecuada para muchas conversaciones relacionadas con COVID-19. Los pacientes que solo desean información general sobre covid-19 deben ser dirigidos a un mensaje telefónico o un verificador de síntomas en línea u otros recursos similares. Aquellos con síntomas leves y sin complicaciones y los que consultan por razones administrativas generalmente pueden manejarse por teléfono.

En el Reino Unido, los certificados de enfermedad se pueden descargar directamente en línea. Sin embargo, el video puede proporcionar información visual adicional, pistas diagnósticas y presencia terapéutica. Por lo tanto, el video puede ser apropiado para pacientes más enfermos, aquellos con comorbilidades, aquellos cuyas circunstancias sociales influyen en la enfermedad y aquellos que están muy ansiosos. Los pacientes con problemas de audición pueden preferir el video al teléfono.

Muchos países están relajando formalmente las regulaciones de privacidad y protección de datos para video y otras tecnologías de comunicación durante la crisis.

Antes de conectarse

Abra el registro médico del paciente, preferiblemente en una segunda pantalla si usa video. Verifique los factores de riesgo para un mal pronóstico antes la infección por COVID-19, incluidos el inmunocompromiso (como fragilidad, diabetes, enfermedad renal o hepática crónica, embarazo o quimioterapia, esteroides u otros inmunosupresores), tabaquismo, enfermedad cardiovascular, asma o EPOC. Tenga a mano su orientación actual de COVID-19 para "quedarse en casa".

Establecer una buena conexión para una video consulta

La investigación muestra que, si la conexión técnica es de alta calidad, los médicos y los pacientes tienden a comunicarse por video de la misma manera que en una consulta en persona. Cuando esté listo para conectarse, siga su procedimiento local. Cuando esté conectado, verifique el video y el audio (“¿Puede oírme / verme?”) Y pídale al paciente que haga lo mismo. Asegúrese de contar con el número de teléfono del paciente en caso de que necesite llamarlo.

Comenzando la consulta

Verifique la identidad del paciente (por ejemplo, si no lo conoce, pídale que confirme su nombre y fecha de nacimiento). Hable con el paciente si es posible en lugar de su cuidador o miembro de la familia. Pregunte dónde están (la mayoría de los pacientes estarán en casa, pero es posible que se queden en otro lugar). Luego, comience con una evaluación de estado (¿muy enfermo o no tan enfermo?).

¿Qué están haciendo actualmente (acostados en la cama o levantados)? ¿Parecen angustiados? ¿Sin demasiado aliento para hablar? Si está usando video, ¿se ven enfermos? Si el paciente parece enfermo, vaya directamente a las preguntas clínicas clave según corresponda. De lo contrario, tómese el tiempo para determinar por qué el paciente ha elegido consultar ahora (por ejemplo, ¿está el/ella o un miembro de la familia muy ansiosos o están preocupados por una comorbilidad?). Averigüe qué quiere el paciente de la consulta (por ejemplo, evaluación clínica, certificación, derivación, asesoramiento sobre autoaislamiento, tranquilidad).

Confeccionando una historia clínica

Tenga en cuenta la incidencia aproximada de los síntomas y signos clave; los casos más graves suelen desarrollar síntomas respiratorios que empeoran, lo que puede indicar neumonía. Los pacientes ancianos e inmunocomprometidos pueden presentarse atípicamente.

Tenga en cuenta la fecha del primer síntoma para marcar con fecha el inicio de la enfermedad. Muchos, pero no todos los pacientes tendrán un termómetro en casa. Pregunte qué tan alta es su temperatura actualmente, cuánto tiempo ha durado la fiebre y cuál ha sido la lectura más alta hasta ahora. La fiebre en la infección por COVID-19 es a menudo, pero no siempre > 38.0 °C y tiende a persistir más de cinco días. Tenga en cuenta que hasta la mitad de todos los pacientes con COVID-19 no tienen fiebre en la presentación inicial.

La mayoría, pero no todos los pacientes con COVID-19 tienen tos. Por lo general, es seca, aunque una proporción importante de pacientes tiene producción de esputo, y generalmente persiste durante más de cinco días. Menos de la mitad de los pacientes con COVID-19 tienen taquipnea o disnea, pero si la presentan, esto tiende a indicar una enfermedad más grave (especialmente neumonía).

Por lo tanto, es importante evaluar los síntomas respiratorios cuidadosamente, aunque la evidencia basada en cómo hacerlo es débil y la opinión de los expertos está dividida (ver siguiente recuadro). Si el paciente tiene asma, pregunte cuántos puffs utiliza por día y si esto ha aumentado recientemente. Los síntomas sistémicos incluyen fatiga y dolor muscular, aunque muchos pacientes no tienen ninguno de ellos.

Evaluación remota de la disnea

No existen pruebas validadas para la evaluación remota de la disnea en un entorno de atención primaria aguda. Una encuesta rápida de 50 médicos que evalúan regularmente a los pacientes por teléfono reveló algunas diferencias de opinión. Sin embargo, hubo consenso entre los encuestados sobre el siguiente consejo:

1. Pídale al paciente que describa su respiración con sus propias palabras y evalúe la facilidad y comodidad de su discurso. Haga preguntas abiertas y escuche si el paciente puede completar sus oraciones:

"¿Cómo está su respiración hoy?"

2. Utilice estas tres preguntas:

"¿Está tan sin aliento que no puede hablar más que unas pocas palabras?"

"¿Está respirando más fuerte o más rápido de lo normal cuando se encuentra en reposo?"

"¿Está tan enfermo que ha dejado de hacer todas sus actividades diarias habituales?"

3. Centrarse en el cambio. Una historia clara de deterioro es más importante que si el paciente actualmente siente falta de aliento. Haga preguntas como:

"¿Su respiración es más rápida, lenta o igual que la habitual?"

"¿Qué pudo hacer ayer que no puede hacer hoy?"

"¿Qué lo deja sin aliento ahora que no lo dejó sin aliento ayer?"

4. Interprete la disnea en el contexto de la historia ampliada y los signos físicos. Por ejemplo, un nuevo silbido audible y un reporte de labios azulados en un paciente sin aliento son preocupantes.

No hay evidencia de que los intentos de medir la frecuencia respiratoria de un paciente por teléfono brinden una lectura precisa, y los expertos no usan tales pruebas. Sin embargo, es posible medir la frecuencia respiratoria a través de una buena conexión de video. En términos más generales, el video puede permitir una evaluación más detallada y evitar la necesidad de una visita en persona.

Pregunte sobre contacto con algún caso de COVID-19 (confirmado por laboratorio o clínicamente sospechoso), especialmente si ha estado a menos de 1 metro durante 30 minutos o más. El período de incubación de COVID -19 es de 2 a 14 días, en promedio de 5 a 6 días. Pregunte si alguien más en la familia no está bien.

Otros grupos de riesgo incluyen trabajadores de la salud, o quienes trabajan en un centro de atención médica (como personal de limpieza) y trabajadores de transporte público. Haber viajado a al exterior es menos relevante ya que el virus ahora está muy extendido (escriba "Informe de situación de la OMS" en Google para obtener la última incidencia mundial).

Las características que generalmente indican una afección distinta de COVID -19 incluyen congestión nasal (presente en solo el 5% de los casos), congestión conjuntival (1%) y otros síntomas alérgicos como picazón en los ojos. Un informe preliminar sugiere que, aunque el compromiso conjuntival es raro en COVID -19, es un signo de mal pronóstico si está presente.

Distinguir la influenza estacional de COVID -19 puede ser difícil, pero, como regla general, es más probable que el primero produzca dolores en el cuerpo y el último, disnea. Inicialmente, se dijo que los síntomas gastrointestinales como la diarrea eran poco frecuentes en COVID -19, pero hay evidencia emergente de que pueden ser más frecuentes de lo que se pensaba anteriormente. La pérdida de apetito ocurre en muchos pacientes, y hay informes de que la anosmia (pérdida del olfato) es un síntoma común y temprano.

Banderas rojas

Los síntomas de bandera roja que indican que el paciente necesita una evaluación urgente (ya sea en persona o mediante un buen enlace de video, dependiendo de las circunstancias clínicas) incluyen dificultad para respirar severa o taquipnea, dolor o presión en el pecho, labios o cara azules, y una historia sugerente de shock (como frío y humedad con piel moteada, confusión, letargo o reducción significativa de la producción de orina). La hemoptisis ocurre en aproximadamente el 1% de los pacientes con COVID-19 y parece ser un síntoma de mal pronóstico.

Examen físico remoto

Un examen físico será casi imposible por teléfono y difícil por video, por lo que tendrá que hacer concesiones. En una consulta de video, evalúe el comportamiento del paciente, ya sea que esté acostado en la cama, las características de la piel (como rubor, palidez, cianosis, teniendo en cuenta que, si la iluminación no es óptima, esto puede ser difícil de evaluar) y la orofaringe.

La congestión de la garganta y la inflamación de las amígdalas son raras (presentes en aproximadamente el 2% de los casos de COVID-19). Al hacer registros, tenga en cuenta lo que puede y no puede ver. Puede o no tener una vista de la garganta del paciente, por ejemplo. Evalúe la función respiratoria lo mejor que pueda (recuadro anterior).

Puede ser posible hacer que el paciente tome lecturas de los instrumentos que tiene en casa, por ejemplo, temperatura, pulso, presión arterial, glucosa en sangre, tasa de flujo espiratorio máximo y saturación de oxígeno. Si está usando un video, puede verificar si el paciente está usando su equipo correctamente.

Traiga su propio dispositivo a la vista de cámara para mostrarles cómo usarlo si es necesario. Los dispositivos de tipo Fitbit y las aplicaciones de teléfonos inteligentes pueden medir biomarcadores como el pulso (y raramente, la saturación de oxígeno), pero hay muchos de estos productos y su precisión puede ser difícil de juzgar. En raras ocasiones, los pacientes pueden tener un oxímetro en el hogar. Si registra una lectura realizada por un paciente con dicho dispositivo, también tenga en cuenta su confianza en su precisión, especialmente si parece no estar en línea con su evaluación más amplia.

Evaluar condiciones preexistentes y medicamentos utilizados. El asma y la enfermedad cardiovascular son particularmente relevantes, y es importante asegurarse de que estén bien controlados y que el paciente tenga la medicación adecuada. Atender a la salud mental. ¿Suena el paciente o parece molesto o angustiado? Es poco probable que los instrumentos formales de evaluación de la salud mental sean útiles en este entorno. ¿Existen problemas familiares relevantes (pueden estar al alcance del oído o de la vista de la cámara), como los niños pequeños cuya atención se verá afectada si el paciente se siente más mal?


Que deberia hacer

Manejo de enfermedades leves o moderadamente severas

La mayoría de los pacientes con COVID-19 en la comunidad pueden manejarse mediante asesoramiento remoto. COVID-19 es una enfermedad aterradora incluso si el paciente solo tiene síntomas leves. Explique que la afección se maneja de manera similar a la gripe y que a menudo toma un curso similar, aunque puede deteriorarse. Aproximadamente cuatro de cada cinco pacientes tendrán una forma relativamente leve de la enfermedad.

Deben descansar y tomar líquidos y remedios sintomáticos como el paracetamol. Las personas que ya toman medicamentos antiinflamatorios no esteroideos deben continuar con estos, pero el resto debe evitar algunos como el ibuprofeno, ya que algunos informes han expresado su preocupación por su seguridad en COVID-19. Se debe continuar la medicación regular, incluidos los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de angiotensina.

Ajuste su consejo según las características clínicas, las comorbilidades y el apoyo social. La paciente del caso clínico, por ejemplo, tiene asma, por lo que necesitará consejos para intensificar el tratamiento si su flujo máximo cae. Las personas con EPOC pueden necesitar antibióticos para una exacerbación infecciosa. Una red de seguridad social será importante en pacientes que viven solos.

Si el paciente tiene síntomas de COVID-19, recuérdeles que busquen a alguien sin síntomas y que no haya sido un contacto cercano para asistir a la farmacia en su nombre, y dejen el medicamento en la puerta y no entren en la casa. Toda la documentación, incluidas las recetas y los certificados de enfermedad, deben enviarse electrónicamente si esto fuera posible.

Si posee diagnóstico presuntivo de COVID-19, el autoaislamiento debería durar siete días, pero todos los miembros del hogar deberían autoaislarse durante 14 días a partir del momento en que el caso índice se enfermó. Si las circunstancias lo permiten, la persona con síntomas también debe aislarse dentro del hogar y mantenerse lo más lejos posible de los miembros vulnerables de la familia.

Las comorbilidades como el asma o la diabetes pueden necesitar un tratamiento activo, y se deben considerar diagnósticos diferenciales graves, como neumonía bacteriana, meningitis o sepsis. No todos los pacientes con enfermedad aguda tienen COVID-19.

Consejo de red de seguridad

COVID-19 puede producir un deterioro rápido en la función respiratoria, especialmente en la segunda semana, por lo que el consejo de redes de seguridad es importante para todos los pacientes, incluso si actualmente están bien (documente que ha hecho esto). Los que viven solos deben identificar a alguien para que los controle regularmente. Deben mantener una alta ingesta de líquidos y buscar ayuda médica si se deterioran.

En particular, si tienen dificultad para respirar, se sienten débiles o mareados, dejan de orinar o no pueden retener los líquidos, deben llamar a su médico de cabecera o al servicio de emergencias, según corresponda (seguir su protocolo local). Pídales que escriban este consejo.

El paciente enfermo

Los pacientes que se encuentran muy mal, y especialmente aquellos con una posible neumonía, deben ser evaluados urgentemente por video o en persona, según las circunstancias clínicas. Los criterios clínicos para el ingreso hospitalario en la neumonía por COVID-19 son los mismos que para cualquier otra neumonía, pero en la crisis actual puede haber restricciones adicionales. Los mejores signos clínicos para predecir la neumonía adquirida en la comunidad en un adulto son una temperatura superior a 38 ° C, frecuencia respiratoria superior a 20 respiraciones / minuto y frecuencia cardíaca superior a 100 latidos / minuto con confusión de reciente aparición.

La baja producción de orina también es un síntoma preocupante. Los informes del Reino Unido sugieren que la hipoxia a menudo se usa como un punto de corte para el ingreso. Tanto la Organización Mundial de la Salud como una guía basada en la experiencia de China recomiendan un nivel de corte del 93% para clasificar la neumonía como grave. La guía actual del NHS del Reino Unido recomienda el ingreso hospitalario si la saturación con aire ambiente es inferior al 94%. Las características adicionales en los niños incluyen gruñidos, cianosis central e incapacidad para amamantar.

Si el paciente está muy enfermo y la muerte es casi inevitable, algunas personas pueden preferir quedarse en casa y optar por el tratamiento paliativo. Muchos de estos pacientes ya tendrán un plan de atención anticipada y una bandera DNACPR (no intente la reanimación cardiopulmonar), y en aquellos que no lo hagan, se deben hacer esfuerzos urgentes para implementarlos para evitar una intervención de emergencia no deseada.

Notificación

COVID-19 es una enfermedad de declaración obligatoria en el Reino Unido. Los casos confirmados en laboratorio deben notificarse de inmediato; el consenso profesional actual es que los casos clínicamente sospechosos también deben ser notificados.

Al momento de escribir estas recomendaciones, la situación está cambiando rápidamente. Este artículo se actualizará a medida que surjan nuevas pruebas. Es probable que surjan protocolos nacionales y locales para los temas tratados en este artículo y otros aspectos de la atención en COVID-19.


La educación en práctica

¿Cómo se sentiría si Ud. o un pariente cercano no estuviera bien con su presunta infección por COVID-19 y quisiera ver a un médico, pero en cambio le ofrecieron una llamada telefónica?

Hay muchas herramientas disponibles para la gestión de video, que no son difíciles de configurar. ¿Qué necesitaría (hardware y software) para utilizar este servicio en su consultorio ahora?

¿Conoce su protocolo local para organizar el ingreso de emergencia de un paciente con COVID-19?

 

 

Comentarios

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