Nueva forma de interactuar con estos pacientes | 27 MAR 20

Covid-19: evaluación remota en atención primaria

La mayoría de los pacientes con covid-19 pueden manejarse de forma remota con consejos sobre manejo sintomático y autoaislamiento
Autor/a: T. Greenhalgh, G. Huat Koh y J. Car Fuente: BMJ 2020;368:m1182 Covid-19: a remote assessment in primary care

 Lo que necesita saber

 • La mayoría de los pacientes con COVID-19 pueden manejarse de forma remota con consejos sobre manejo sintomático y autoaislamiento.

 • Aunque tales consultas se pueden hacer por teléfono en muchos casos, el video proporciona señales visuales adicionales y presencia terapéutica.

 • La disnea es un síntoma preocupante, aunque actualmente no existe una herramienta validada para evaluarla de forma remota.

 • El consejo de redes de seguridad es crucial porque algunos pacientes se deterioran en la semana 2, más comúnmente con neumonía.


Caso clínico

Una asistente de atención médica de 37 años desarrolla tos. Al día siguiente, se despierta con fiebre (que mide a 37.4 ° C) y falta de aliento. Ella maneja su condición en casa durante varios días, experimentando un cansancio creciente, pérdida de apetito y una tos seca y persistente. En el quinto día de su enfermedad, desarrolla diarrea leve y su pecho se siente bastante cerrado.

Ella toma su temperatura, ha subido a 38.1 ° C. Sintiéndose mal, se contacta con su médico de cabecera para pedirle consejo. A ella le gustaría que alguien escuchara su pecho, pero la recepcionista le dice que no vaya a la consulta y le ofrece la opción de una consulta telefónica o por video. Estaba bien de su asma leve (en ocasiones tratado con salbutamol). Hace cinco años, tomó citalopram por ansiedad. Es madre soltera de tres hijos.

La nueva enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es una amenaza urgente y extendida cuyas características clínicas y epidemiológicas aún se están documentando. Con el fin de contener a COVID-19, se está produciendo un cambio de la consulta en persona a la remota.

Por lo tanto, los médicos se enfrentan a una nueva enfermedad y una nueva forma de interactuar con los pacientes. Este artículo presentará algunos principios rectores sobre cómo elegir entre citas telefónicas y por video, consideraciones al organizar el seguimiento y los próximos pasos, etc.


¿Teléfono o video?

El teléfono es una tecnología familiar y confiable, adecuada para muchas conversaciones relacionadas con COVID-19. Los pacientes que solo desean información general sobre covid-19 deben ser dirigidos a un mensaje telefónico o un verificador de síntomas en línea u otros recursos similares. Aquellos con síntomas leves y sin complicaciones y los que consultan por razones administrativas generalmente pueden manejarse por teléfono.

En el Reino Unido, los certificados de enfermedad se pueden descargar directamente en línea. Sin embargo, el video puede proporcionar información visual adicional, pistas diagnósticas y presencia terapéutica. Por lo tanto, el video puede ser apropiado para pacientes más enfermos, aquellos con comorbilidades, aquellos cuyas circunstancias sociales influyen en la enfermedad y aquellos que están muy ansiosos. Los pacientes con problemas de audición pueden preferir el video al teléfono.

Muchos países están relajando formalmente las regulaciones de privacidad y protección de datos para video y otras tecnologías de comunicación durante la crisis.

Antes de conectarse

Abra el registro médico del paciente, preferiblemente en una segunda pantalla si usa video. Verifique los factores de riesgo para un mal pronóstico antes la infección por COVID-19, incluidos el inmunocompromiso (como fragilidad, diabetes, enfermedad renal o hepática crónica, embarazo o quimioterapia, esteroides u otros inmunosupresores), tabaquismo, enfermedad cardiovascular, asma o EPOC. Tenga a mano su orientación actual de COVID-19 para "quedarse en casa".

Establecer una buena conexión para una video consulta

La investigación muestra que, si la conexión técnica es de alta calidad, los médicos y los pacientes tienden a comunicarse por video de la misma manera que en una consulta en persona. Cuando esté listo para conectarse, siga su procedimiento local. Cuando esté conectado, verifique el video y el audio (“¿Puede oírme / verme?”) Y pídale al paciente que haga lo mismo. Asegúrese de contar con el número de teléfono del paciente en caso de que necesite llamarlo.

Comenzando la consulta

Verifique la identidad del paciente (por ejemplo, si no lo conoce, pídale que confirme su nombre y fecha de nacimiento). Hable con el paciente si es posible en lugar de su cuidador o miembro de la familia. Pregunte dónde están (la mayoría de los pacientes estarán en casa, pero es posible que se queden en otro lugar). Luego, comience con una evaluación de estado (¿muy enfermo o no tan enfermo?).

¿Qué están haciendo actualmente (acostados en la cama o levantados)? ¿Parecen angustiados? ¿Sin demasiado aliento para hablar? Si está usando video, ¿se ven enfermos? Si el paciente parece enfermo, vaya directamente a las preguntas clínicas clave según corresponda. De lo contrario, tómese el tiempo para determinar por qué el paciente ha elegido consultar ahora (por ejemplo, ¿está el/ella o un miembro de la familia muy ansiosos o están preocupados por una comorbilidad?). Averigüe qué quiere el paciente de la consulta (por ejemplo, evaluación clínica, certificación, derivación, asesoramiento sobre autoaislamiento, tranquilidad).

Confeccionando una historia clínica

Tenga en cuenta la incidencia aproximada de los síntomas y signos clave; los casos más graves suelen desarrollar síntomas respiratorios que empeoran, lo que puede indicar neumonía. Los pacientes ancianos e inmunocomprometidos pueden presentarse atípicamente.

Tenga en cuenta la fecha del primer síntoma para marcar con fecha el inicio de la enfermedad. Muchos, pero no todos los pacientes tendrán un termómetro en casa. Pregunte qué tan alta es su temperatura actualmente, cuánto tiempo ha durado la fiebre y cuál ha sido la lectura más alta hasta ahora. La fiebre en la infección por COVID-19 es a menudo, pero no siempre > 38.0 °C y tiende a persistir más de cinco días. Tenga en cuenta que hasta la mitad de todos los pacientes con COVID-19 no tienen fiebre en la presentación inicial.

La mayoría, pero no todos los pacientes con COVID-19 tienen tos. Por lo general, es seca, aunque una proporción importante de pacientes tiene producción de esputo, y generalmente persiste durante más de cinco días. Menos de la mitad de los pacientes con COVID-19 tienen taquipnea o disnea, pero si la presentan, esto tiende a indicar una enfermedad más grave (especialmente neumonía).

Por lo tanto, es importante evaluar los síntomas respiratorios cuidadosamente, aunque la evidencia basada en cómo hacerlo es débil y la opinión de los expertos está dividida (ver siguiente recuadro). Si el paciente tiene asma, pregunte cuántos puffs utiliza por día y si esto ha aumentado recientemente. Los síntomas sistémicos incluyen fatiga y dolor muscular, aunque muchos pacientes no tienen ninguno de ellos.

Evaluación remota de la disnea

No existen pruebas validadas para la evaluación remota de la disnea en un entorno de atención primaria aguda. Una encuesta rápida de 50 médicos que evalúan regularmente a los pacientes por teléfono reveló algunas diferencias de opinión. Sin embargo, hubo consenso entre los encuestados sobre el siguiente consejo:

1. Pídale al paciente que describa su respiración con sus propias palabras y evalúe la facilidad y comodidad de su discurso. Haga preguntas abiertas y escuche si el paciente puede completar sus oraciones:

"¿Cómo está su respiración hoy?"

2. Utilice estas tres preguntas:

"¿Está tan sin aliento que no puede hablar más que unas pocas palabras?"

"¿Está respirando más fuerte o más rápido de lo normal cuando se encuentra en reposo?"

"¿Está tan enfermo que ha dejado de hacer todas sus actividades diarias habituales?"

3. Centrarse en el cambio. Una historia clara de deterioro es más importante que si el paciente actualmente siente falta de aliento. Haga preguntas como:

"¿Su respiración es más rápida, lenta o igual que la habitual?"

"¿Qué pudo hacer ayer que no puede hacer hoy?"

"¿Qué lo deja sin aliento ahora que no lo dejó sin aliento ayer?"

4. Interprete la disnea en el contexto de la historia ampliada y los signos físicos. Por ejemplo, un nuevo silbido audible y un reporte de labios azulados en un paciente sin aliento son preocupantes.

No hay evidencia de que los intentos de medir la frecuencia respiratoria de un paciente por teléfono brinden una lectura precisa, y los expertos no usan tales pruebas. Sin embargo, es posible medir la frecuencia respiratoria a través de una buena conexión de video. En términos más generales, el video puede permitir una evaluación más detallada y evitar la necesidad de una visita en persona.

Pregunte sobre contacto con algún caso de COVID-19 (confirmado por laboratorio o clínicamente sospechoso), especialmente si ha estado a menos de 1 metro durante 30 minutos o más. El período de incubación de COVID -19 es de 2 a 14 días, en promedio de 5 a 6 días. Pregunte si alguien más en la familia no está bien.

Otros grupos de riesgo incluyen trabajadores de la salud, o quienes trabajan en un centro de atención médica (como personal de limpieza) y trabajadores de transporte público. Haber viajado a al exterior es menos relevante ya que el virus ahora está muy extendido (escriba "Informe de situación de la OMS" en Google para obtener la última incidencia mundial).

 

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