Tenemos que ser más agresivos con la detección de casos | 23 MAR 20

COVID-19: Proteger a los hospitales de lo invisible

Existen múltiples informes de diagnósticos retrasados que conducen a transmisiones nosocomiales
Autor/a: Michael Klompas, MD, MPH Fuente: Ann Intern Med. 2020. DOI: 10.7326/M20-0751 Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Protecting Hospitals From the Invisible

Cada vez es más evidente que el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) está optimizado para propagarse ampliamente. Causa enfermedad leve pero prolongada, las personas infectadas son contagiosas incluso cuando son mínimamente sintomáticas o asintomáticas, el período de incubación puede extenderse más allá de los 14 días y algunos pacientes parecen susceptibles de reinfección.

Estos factores hacen que sea inevitable que los pacientes con síndromes virales respiratorios que sean leves o inespecíficos introduzcan el virus en los hospitales, dando lugar a grupos de infecciones nosocomiales.

Los signos y síntomas de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) son en gran medida indistinguibles de los de otras infecciones por virus respiratorios. Menos de la mitad de los pacientes con enfermedad confirmada tienen fiebre en la presentación inicial. La sensibilidad de un solo hisopo nasofaríngeo temprano en el curso de la enfermedad es solo del 70%. Ya existen múltiples informes de diagnósticos retrasados que conducen a transmisiones nosocomiales.

¿Qué tan malo será?

Caracterizar la tasa de morbilidad de COVID-19 es un desafío porque la detección de casos en las primeras etapas de un brote está sesgada hacia una enfermedad grave. Una serie inicial informó una tasa de mortalidad del 15%.

Un análisis posterior que incluyó a pacientes que estaban menos enfermos informó una tasa de mortalidad del 2,3%, pero todavía es probable que se sobreestime. Las tasas de mortalidad son sustancialmente más bajas fuera que dentro de la provincia de Hubei, donde comenzó el brote (114 muertes entre 13.152 pacientes [0,9%] frente a 2.986 muertes entre 67.707 pacientes [4,4%] al 8 de marzo de 2020).

Presumiblemente, esto se debe al enfoque inicial de Hubei en pacientes con enfermedades graves, limitaciones en la capacidad de prueba y atención de la provincia, y el paso de más tiempo desde que comenzó el brote en Hubei en comparación con otras provincias, lo que permite más tiempo para que los pacientes se declaren a sí mismos. Más aún, las estimaciones actuales de mortalidad representan mínimamente a los pacientes con infecciones leves o asintomáticas, un aspecto importante de esta epidemia.

La detección de casos todavía se centra principalmente en identificar pacientes con fiebre, tos o falta de aliento; Este enfoque conduce a la subestimación del número de personas infectadas, la sobreestimación de la tasa de mortalidad y la propagación continua de la enfermedad.

¿Qué podemos hacer para prevenir una mayor propagación de la infección?

Tenemos que ser más agresivos con la detección de casos.

La evaluación actual todavía se enfoca en identificar pacientes con viajes al extranjero o contactos con casos conocidos. Ambos focos ya no reflejan el estado actual de esta epidemia dada la creciente evidencia de propagación comunitaria. Necesitamos poder evaluar a pacientes con síndromes más leves, independientemente del historial de viaje o contacto. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. han actualizado sus criterios de "persona bajo investigación" para permitir esto, pero todavía hay una grave escasez de pruebas disponibles.

Sin embargo, en términos más generales, la mejor manera de proteger a los hospitales contra COVID-19 es reforzar nuestro enfoque de los virus respiratorios de rutina (es decir, influenza, virus sincitial respiratorio, parainfluenza, adenovirus, metapneumovirus humano y coronavirus "convencionales"). Esto mejorará simultáneamente la atención a los pacientes actuales, hará que el trabajo sea más seguro para los médicos y ayudará a prevenir la incursión de COVID-19 oculto en los hospitales.

Subestimamos el contagio y la seriedad de los virus respiratorios de rutina. Subestimamos que del 30% al 50% de los casos de neumonía adquirida en la comunidad son causados ??por virus, que la transmisión nosocomial de los virus respiratorios es común y que los virus respiratorios "de rutina" causan una morbilidad y mortalidad sustanciales que pueden no diferir mucho de las causadas por SARS-CoV-2, una vez que se contabiliza COVID-19 mínimamente sintomático.

Los virus respiratorios infectan a millones de personas cada año (alrededor del 10% de la población) y causan decenas de miles de muertes solo en los Estados Unidos. Pueden causar neumonía grave, predisponer a los pacientes a la sobreinfección bacteriana y exacerbar las afecciones cardíacas y pulmonares hasta la muerte.

Sin embargo, la mayoría de los hospitales manejan los virus respiratorios de forma pasiva. Confiamos solo en los signos para disuadir a los visitantes con infecciones del tracto respiratorio superior de visitar, aislamos a los pacientes en habitaciones privadas solo si dan positivo para el virus de la influenza (aunque muchos otros virus pueden causar síndromes similares a la influenza que son igualmente mórbidos), descontinuamos precauciones en pacientes con síndromes agudos del tracto respiratorio si dan negativo para virus (a pesar de que las pruebas virales tienen sensibilidad variable e imperfecta), consideramos que las máscaras solas son una protección adecuada (aunque los virus pueden transmitirse a través de fómites y el contacto visual, así como la boca y contacto con la nariz), y toleramos que los trabajadores de la salud vengan a trabajar con infecciones del tracto respiratorio superior siempre que no sean febriles.

Nuestro enfoque poco entusiasta para los virus respiratorios endémicos es una fuente de daño para nuestros pacientes y nos pone en mayor riesgo de infiltración de COVID-19.

Para causar un brote nosocomial, solo se necesitará 1 paciente con COVID-19 oculto que esté hospitalizado, resulte negativo para el virus de la influenza y se tomen precauciones a pesar de los síntomas respiratorios persistentes. O solo 1 visitante con COVID-19 y síntomas respiratorios leves que tiene acceso gratuito al hospital porque no tiene una política de detección y exclusión activa para visitantes con síntomas del tracto respiratorio. O solo 1 trabajador de la salud infectado que decide ser soldado a través de un turno a pesar del dolor de garganta y secreción nasal.

Necesitamos ser más agresivos con respecto a la higiene respiratoria y poner restricciones a los pacientes, visitantes y trabajadores de la salud con síntomas leves de infección del tracto respiratorio superior. Entre las posibles políticas a considerar se incluyen las siguientes:

1) Examinar a todos los visitantes para detectar cualquier síntoma respiratorio que pueda estar relacionado con un virus, como fiebre, mialgias, faringitis, rinorrea y tos, y excluirlos de la visita hasta que estén mejor.

2) Restringir el trabajo de los trabajadores de la salud si tienen algún síntoma del tracto respiratorio superior, incluso en ausencia de fiebre.

3) Detección de todos los pacientes, pruebas de todos los virus respiratorios (incluido el SARS-CoV-2) en aquellos con resultados de detección positivos independientemente de la gravedad de la enfermedad, y el uso de precauciones (habitaciones individuales, precauciones de contacto, precauciones de gotas y protección ocular) para los pacientes con síndromes respiratorios durante la duración de sus síntomas, independientemente de los resultados de la prueba viral.

Un beneficio colateral es que si un paciente es diagnosticado posteriormente con COVID-19, el personal que utilizó estas precauciones se considerará mínimamente expuesto y podrá continuar trabajando.

Ninguna de estas medidas será fácil. Restringir a los visitantes será psicológicamente difícil para los pacientes y seres queridos, mantener las precauciones respiratorias durante la duración de los síntomas de los pacientes agotará los suministros en todos los hospitales y la capacidad de camas en los hospitales que dependen de habitaciones compartidas, y evitará que los proveedores de atención médica con enfermedades leves trabajen comprometer la dotación de personal. Pero si somos francos sobre la morbilidad y mortalidad de todos los virus respiratorios, incluido el SARS-CoV-2, esto es lo mejor que podemos hacer por nuestros pacientes y colegas, independientemente de COVID-19.

 

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