Experiencia en Lombardía, Italia | 16 MAR 20

Utilización de cuidados críticos en el brote de COVID-19

La experiencia regional de organización del uso racional de los recursos disponibles
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Autor/a: Giacomo Grasselli, MD; Antonio Pesenti, MD; Maurizio Cecconi, MD Fuente: JAMA doi:10.1001/jama.2020.4031 Critical Care Utilization for the COVID-19 Outbreak in Lombardy, Italy

Introducción

El 20 de febrero de 2020, un paciente de unos 30 años ingresó en la unidad de cuidados intensivos (UCI) en el Hospital Codogno (Lodi, Lombardía, Italia) dio positivo por un nuevo coronavirus, el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) , el virus que causa la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). Tenía antecedentes de neumonía atípica que no respondía al tratamiento, pero no se lo consideraba en riesgo de infección por COVID-19. El resultado positivo se informó de inmediato al sistema de atención médica de Lombardía y a las oficinas gubernamentales.

Durante las siguientes 24 horas, el número de casos positivos reportados aumentó a 36. Esta situación se consideró un desarrollo grave por varias razones: el paciente ("paciente 1") era sano y joven; en menos de 24 horas, se identificaron 36 casos adicionales, sin vínculos con el paciente 1 o casos positivos previamente identificados que ya están en el país; no fue posible identificar con certeza la fuente de transmisión al paciente 1 en ese momento; y, dado que el paciente 1 estaba en la UCI y ya había 36 casos en el día 2, era probable que hubiera un grupo de magnitud desconocida y que fuera probable una diseminación adicional.

El 21 de febrero, el Gobierno de Lombardía y las autoridades sanitarias locales formaron un grupo de trabajo de emergencia para dirigir la respuesta al brote. Este punto de vista proporciona un resumen de la respuesta de la red de UCI de Lombardía COVID-19 y un pronóstico de la demanda estimada de UCI en las próximas semanas (proyectado para el 20 de marzo de 2020).

Establecer las prioridades y la respuesta inicial

En Lombardía, la capacidad total de la UCI previa a la crisis fue de aproximadamente 720 camas (2.9% del total de camas de hospital en un total de 74 hospitales); estas unidades de cuidados intensivos suelen tener una ocupación del 85% al 90% durante los meses de invierno.

La misión de la red COVID-19 Lombardy ICU fue coordinar la respuesta de cuidados críticos al brote. Se identificaron dos prioridades principales:

  1. Aumentar la capacidad de las UCI.
  2. Implementar medidas para la contención.

Aumento de la capacidad de las UCI

El reconocimiento de que este brote probablemente ocurrió a través de la propagación comunitaria sugirió que un gran número de pacientes con COVID-19 positivo ya estaban presentes en la región. Esta predicción resultó correcta en los días siguientes. Basado en el supuesto de que la transmisión secundaria ya estaba ocurriendo, e incluso con las medidas de contención que las autoridades sanitarias estaban estableciendo, se asumió que ocurrirían muchos casos nuevos de COVID-19, posiblemente en cientos o miles de individuos.

Por lo tanto, suponiendo una tasa de ingreso en la UCI del 5%, no habría sido posible asignar a todos los pacientes críticos a una sola UCI COVID-19. La decisión fue cohortar a los pacientes en 15 centros hospitalarios de primera respuesta, elegidos porque tenían experiencia en enfermedades infecciosas o eran parte de la Red de insuficiencia respiratoria ECMO venosa-venosa (RESPIRA) .3

Se pidió a los hospitales identificados que hicieran lo siguiente:

  • Crear UCI de cohorte para pacientes con COVID-19 (áreas separadas del resto de las camas de UCI para minimizar el riesgo de transmisión en el hospital).
     
  • Organizar un área de triaje donde los pacientes puedan recibir ventilación mecánica si es necesario en cada hospital para ayudar a los pacientes críticos con sospecha de infección por COVID-19, en espera del resultado final de las pruebas de diagnóstico.
     
  • Establecera protocolos locales para la clasificación de pacientes con síntomas respiratorios, para evaluarlos rápidamente y, según el diagnóstico, asignarlos a la cohorte apropiada.
     
  • Asegurar el equipo de protección personal (PPE) adecuado para el personal de salud esté disponible, con la organización de un suministro y distribución adecuados junto con la capacitación adecuada de todo el personal en riesgo de contagio.
     
  • Informar a todos los pacientes con COVID-19 positivos o sospechosos en estado crítico al centro de coordinación regional.
     
  • Además, para poner rápidamente a disposición camas de la UCI y personal disponible, se cancelaron los procedimientos no urgentes y se pusieron a disposición otras 200 camas de la UCI y se les asignó personal en los siguientes 10 días. En total, durante los primeros 18 días, la red creó 482 camas de UCI listas para pacientes.

Medidas de contención

Las autoridades locales de salud establecieron fuertes medidas de contención en el grupo inicial mediante la cuarentena de varias ciudades en un intento por frenar la transmisión del virus.

En la segunda semana, surgieron otros grupos. Durante este tiempo, la red de UCI aconsejó al gobierno que implementara todas las medidas, como reforzar las medidas de salud pública de cuarentena y autoaislamiento, para contener el virus.

Admisiones a la UCI durante las primeras 2 semanas

Hubo un fuerte aumento inmediato en las admisiones en la UCI del día 1 al día 14. El aumento fue constante y permanente.

  • Los datos disponibles públicamente indican que los ingresos en la UCI (n = 556) representaron el 16% de todos los pacientes (n = 3420) que dieron positivo para COVID-19.
     
  • A partir del 7 de marzo, el número total actual de pacientes con COVID-19 que ocupan una cama en la UCI (n = 359) representa el 16% de los pacientes hospitalizados actualmente con COVID-19 (n = 2217).
     
  • Todos los pacientes que parecían tener una enfermedad grave fueron ingresados por insuficiencia respiratoria hipóxica en las UCI dedicadas a COVID-19.

Capacidad de la UCI

En 48 horas, se formaron cohortes en la UCI en 15 hospitales centrales, con un total de 130 camas COVID-19 en la UCI.

Para el 7 de marzo, el número total de camas de UCI COVID-19 cohortadas dedicadas era de 482 (aproximadamente el 60% de la capacidad total de camas de UCI antes del brote), distribuidas entre 55 hospitales.

A partir del 8 de marzo, los pacientes críticos (inicialmente pacientes con COVID-19 negativo) han sido transferidos a UCI receptivas fuera de la región a través de una oficina nacional de emergencias coordinadora.
Pronosticar la demanda de UCI en las próximas 2 semanas

Durante los primeros 3 días del brote, a partir del 22 de febrero, las admisiones en la UCI fueron de 11, 15 y 20 en la Red COVID-19 de la UCI de Lombardía.

Las admisiones en la UCI han aumentado de manera continua y exponencial durante las primeras 2 semanas.

Según los datos hasta el 7 de marzo, cuando 556 pacientes con UCI con COVID-19 positivos habían sido ingresados en hospitales durante los 15 días anteriores, se crearon modelos lineales y exponenciales para estimar la demanda adicional de UCI (Figura e en el Suplemento).

El modelo lineal pronostica que aproximadamente 869 admisiones en la UCI podrían ocurrir antes del 20 de marzo de 2020, mientras que el crecimiento exponencial del modelo proyecta que aproximadamente 14542 admisiones en la UCI podrían ocurrir para entonces.

Aunque estas proyecciones son hipotéticas e implican varios supuestos, cualquier aumento sustancial en el número de pacientes críticos excedería rápidamente la capacidad total de la UCI, sin siquiera considerar otras admisiones críticas, como traumatismos, accidentes cerebrovasculares y otras emergencias.

En la práctica, el sistema de atención médica no puede soportar un brote incontrolado, y las medidas de contención más fuertes son ahora la única opción realista para evitar el colapso total del sistema de la UCI.

Por esta razón, durante las últimas 2 semanas, los médicos han aconsejado continuamente a las autoridades que aumenten las medidas de contención.

Hasta donde sabemos, este es el primer informe de las consecuencias del brote de COVID-19 en la capacidad de cuidados críticos fuera de China. A pesar de la pronta respuesta de la red local y regional de la UCI, las autoridades de salud y el gobierno para tratar de contener el grupo inicial, el aumento de pacientes que requieren ingreso en la UCI ha sido abrumador.

La proporción de ingresos en la UCI representa el 12% del total de casos positivos y el 16% de todos los pacientes hospitalizados. Esta tasa es más alta de lo que se informó de China, donde solo el 5% de los pacientes que dieron positivo para COVID-19 requirieron ingreso en la UCI.

Podría haber diferentes explicaciones.

  • Es posible que los criterios de admisión a la UCI fueran diferentes entre los países, pero esto parece poco probable.
     
  • Otra explicación es que la población italiana es diferente de la población china, con factores predisponentes como la raza, la edad y las comorbilidades.

El 8 y 9 de marzo, comenzó la planificación de la próxima respuesta, que incluye la definición de un nuevo sistema de centro y radio para patología dependiente del tiempo, aumentar aún más la capacidad de la UCI y reforzar una medición de contención más fuerte en la comunidad, así como discusiones sobre qué podría haberse hecho de manera diferente.

  1. Primero, la capacidad de laboratorio para detectar SARS-CoV-2 debería haberse incrementado de inmediato. La capacidad de laboratorio alcanzó la saturación muy temprano. Esto puede agregar estrés adicional a un sistema y afectar la capacidad de hacer diagnósticos precisos y asignar pacientes de manera adecuada.
     
  2. En segundo lugar, en paralelo a la respuesta de capacidad de la UCI de sobretensión, una instalación COVID-19 grande y dedicada podría haberse convertido más rápidamente. El día 1 de la crisis, no fue posible predecir la velocidad y el alcance del contagio. Es importante destacar que los pronósticos muestran que aumentar la capacidad de la UCI simplemente no es suficiente. Se deben invertir más recursos para contener la epidemia.

A partir del 8 de marzo, Lombardía quedó en cuarentena y se instituyeron estrictas medidas de autoaislamiento. Esta puede ser la única forma posible de contener la propagación de la infección y permitir que se desarrollen recursos para la enfermedad dependiente del tiempo.

A partir del 10 de marzo, Italia ha sido puesta en cuarentena y el gobierno ha instituido medidas de contención más fuertes, incluidas medidas estrictas de autoaislamiento. Estas medidas de contención y la responsabilidad individual de los ciudadanos podrían ralentizar la transmisión del virus.

Si bien los recursos regionales están actualmente en capacidad, el gobierno central italiano está proporcionando recursos adicionales, como transferencias de pacientes críticos a otras regiones, fondos de emergencia, personal y equipo de UCI. El objetivo es garantizar que haya una cama en la UCI disponible para cada paciente que lo necesite.

Otros sistemas de atención médica deben prepararse para un aumento masivo en la demanda de UCI durante un brote no controlado de COVID-19. Esta experiencia sugeriría que solo una red de UCI puede proporcionar la respuesta inicial inmediata de sobretensión para permitir que cada paciente que necesite una cama de UCI reciba una. Los sistemas de atención médica no organizados en redes colaborativas de emergencia deberían funcionar para lograr uno ahora.

 

Comentarios

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