La práctica clínica en tiempos de COVID-19 | 13 MAR 20

¿Debería ser el historial de viajes el "quinto signo vital"?

La amenaza urgente de enfermedades transmisibles hace necesaria la recopilación del historial de viajes
Autor/a: Trish M. Perl, MD, MSc; Connie Savor Price, MD  Fuente: Ann Intern Med. 2020. DOI: 10.7326/M20-0643 Managing Emerging Infectious Diseases: Should Travel Be the Fifth Vital Sign?

La comunidad internacional ha sido testigo de la aparición de nuevas enfermedades respiratorias asociadas al coronavirus, incluido el síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) en 2002 a 2003 y el síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS) en 2012 a 2013.

En 2014, el Ébola surgió en África occidental, donde no había sido visto previamente. Ahora, 18 años después del SARS, estamos en medio de una epidemia conocida como enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), causada por el nuevo coronavirus SARS 2 (SARS-CoV-2). Con estas infecciones, hay una morbilidad y mortalidad significativas, grandes interrupciones en el cuidado de la salud y el uso de recursos, y costos colaterales económicos y sociales.

En las primeras 6 semanas de la epidemia actual, el número de casos de COVID-19 ha superado los del SARS y MERS durante el curso de esas epidemias, lo que plantea dudas sobre las estrategias para controlar la propagación de la infección.

Una estrategia importante se ha centrado en respuestas de salud pública "macro", como restricciones de viaje, reuniones públicas y cierre de escuelas, y cuarentenas de la ciudad. Sin embargo, la experiencia con otros virus respiratorios sugiere que las restricciones de viaje tienen un efecto limitado.

Mateus y sus colegas encontraron que tales restricciones disminuyeron los casos nuevos de influenza en solo un 3% y retrasaron, pero no previnieron, las epidemias de influenza. Del mismo modo, Errett y sus colegas identificaron evidencia mínima para respaldar la efectividad de las prohibiciones de viaje como una medida de control para las enfermedades infecciosas emergentes. Read y sus colegas sugieren que, debido a que solo se ha identificado el 5% de las infecciones, incluso una reducción de viaje que es 99% efectiva puede reducir la epidemia fuera de la provincia de Wuhan en no más del 24.9%.

Otros investigadores estiman que ocurrieron casi 59.000 casos en Wuhan y 3.500 en otras regiones de China antes de que se implementara la prohibición de viajar. Por lo tanto, la prohibición simplemente puede reducir la progresión del brote en solo 3 a 5 días dentro de China.

Finalmente, un informe reciente sugiere que el cribado en el aeropuerto pasaría por alto el 46% de los casos debido al período de incubación de COVID-19, el espectro de síntomas y el tiempo durante el período de incubación en el que las personas pueden volar.

Los datos disponibles específicos para COVID-19 sugieren que la detección y la restricción de viajeros pueden tener un efecto limitado en la contención. Debido a que las intervenciones de viaje no evitarán la transmisión a nuevas regiones, las medidas de control de infecciones vigilantes son críticas: detección agresiva del paciente, rastreo de contacto activo y aislamiento.

El Ébola, el SARS, el MERS y el COVID-19 tienen presentaciones clínicas inespecíficas, pero cada uno surgió en un área geográfica específica, y los vínculos epidemiológicos con estas regiones fueron clave para guiar a los médicos a implementar protecciones de barrera adecuadas y evaluación del paciente. Esto llevó a las agencias de salud pública, incluida la Organización Mundial de la Salud y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU., a recomendar un enfoque sistemático a los pacientes que presentan una exposición relevante y síntomas de una infección viral respiratoria aguda, como el SARS-CoV o el MERS-CoV .

El reconocimiento temprano de casos potenciales fue crítico para limitar la transmisión al permitir una mejor prevención y control de infecciones y atención preventiva.

Los modelos matemáticos desarrollados durante los brotes de SARS y MERS respaldan la efectividad de tales estrategias. La identificación de pacientes con exposición potencial o síntomas facilitó el aislamiento inmediato y, en entornos de atención médica, condujo a medidas adicionales de prevención y búsqueda de casos.

Es de destacar que hizo que el personal de atención médica usara equipos de protección personal, aislamiento del paciente e higiene de manos. En el brote de SARS, estas medidas impidieron la transmisión de SARS-CoV incluso sin la disponibilidad de vacunas y terapias efectivas. De hecho, estas intervenciones han demostrado una eficacia superior sobre las restricciones de viaje: las infecciones del virus respiratorio se redujeron en un 46% a través de la higiene de manos, 77% a través de máscaras o respiradores, y 32% a 33% a través de batas y guantes.

Es probable que el cambio climático, el aumento de los viajes mundiales y una interfaz humano-animal en evolución aumenten la frecuencia de nuevas enfermedades infecciosas. Aunque la identificación temprana de la enfermedad viral respiratoria aguda es clave para desencadenar acciones para interrumpir la cadena de transmisión, a menudo se retrasa.

Los sistemas de vigilancia que utilizan inteligencia artificial son prometedores, al igual que el equipo de protección personal más efectivo, pero los signos vitales del paciente están disponibles ahora como indicadores poderosos de la rapidez con la que debemos intervenir y qué camino tomar.

Los signos vitales (temperatura, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y presión arterial) nos ayudan a evaluar el estado de salud del paciente, clasificar al paciente para obtener la atención adecuada, determinar posibles diagnósticos y predecir la recuperación. Dada la frecuencia cada vez mayor de enfermedades infecciosas emergentes que están geográficamente vinculadas, ¿es hora de agregar un "quinto signo vital"?

Un historial de viaje simple y específico puede ayudarnos a poner los síntomas de la infección en contexto y hacernos tomar un historial más detallado, hacer pruebas apropiadas e implementar rápidamente medidas de protección.

Un conjunto ampliado de signos vitales puede indicar una infección transmisible al acecho y señalar riesgos potenciales para el personal de atención médica y otros pacientes. Además, los registros de salud electrónicos pueden integrar el historial de viajes con el soporte computarizado de decisiones para sugerir diagnósticos específicos en viajeros que regresan febriles).

Las lecciones de SARS, MERS y Ebola nos dicen que la identificación temprana de casos es crítica para proteger tanto a los pacientes como a quienes los atienden.

En 2014, un paciente se presentó en el departamento de emergencias de Dallas después de regresar de Liberia con fiebre leve, dolor abdominal, mareos, náuseas y dolor de cabeza. El paciente tenía Ébola. Debido a que los médicos no obtuvieron la primera pista clínica potencialmente distintiva, un historial de viaje, el bienestar del paciente y del cuidador se vio comprometido.

Todos los miembros del equipo de atención médica necesitan capacitación sobre cómo integrar información epidemiológica clave, como el historial de viajes, en sus evaluaciones de riesgos, de la misma manera que están capacitados para preguntar sobre la exposición al tabaco para evaluar los riesgos de cáncer y enfermedades cardíacas.

Necesitan una secuencia de comandos simple para obtener pistas sobre enfermedades infecciosas emergentes y deben ser informados sobre las amenazas patógenas emergentes actuales, como COVID-19.

El historial de viajes podría servir como una señal de advertencia que impulse medidas de protección.

Por supuesto, debemos implementar ese cambio cuidadosamente, con atención a las consecuencias no deseadas, como lo demuestra la inclusión de los puntajes de dolor como un signo vital, que puede haber contribuido a la crisis del uso indebido de opioides. Sin embargo, creemos que la amenaza urgente de enfermedades transmisibles hace necesaria la recopilación del historial de viajes.

El actual coronavirus novedoso es un recordatorio problemático, inmediatamente después del SARS, el MERS y el Ébola, de que la planificación nacional, regional e institucional debe aprender del pasado y mantenerse alerta y centrada en medidas vitales para protegernos a todos.


Impacto de las estrategias de mitigación, Thomas Splettstößer

 

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