Una guía para la práctica | 03 OCT 20

Visión borrosa: ¿Cómo abordarla?

Consejos para confeccionar una historia clínica y realizar un examen efectivo con el fin de guiar una investigación apropiada según el caso y la posterior derivación
Autor/a: S. Zhou, E. Carroll, S. Nicholson y C. Vize  Fuente: BMJ 2020; 368: m569 Blurred vision
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal

 Lo que necesita saber

  • La “visión borrosa” es sinónimo de varias alteraciones visuales diferentes y debe definirse con más detalle.

  • Una historia y un examen cuidadosos a menudo revelarán la patología subyacente más probable. La prueba con agujero estenopeico es económica, rápida y llevada a cabo en el consultorio que puede revelar un error de refracción subyacente durante la evaluación por un médico general

  • Los casos nuevos de visión borrosa probablemente necesiten evaluación por parte de un oftalmólogo. La urgencia de la derivación depende del historial y los resultados del examen.

Introducción

La visión borrosa es un término amplio que los pacientes pueden usar para describir una multitud de molestias oftálmicas y, por lo tanto, requiere un cuidadoso interrogatorio para guiar la evaluación. La visión borrosa es una pérdida de claridad o agudeza visual. 

Es importante diferenciar la visión borrosa debido a un error de refracción (la razón más común a nivel mundial 1) de otros síntomas que pueden describirse incorrectamente como visión borrosa, como escotomas (defectos del campo visual), diplopía (visión doble), miodesopsia (moscas volantes), fotopsia (destellos) y metamorfopsia (distorsiones visuales).

Este artículo proporciona algunos consejos para confeccionar una historia clínica y realizar una examinación efectivas con el fin de guiar una investigación apropiada según el caso y la posterior derivación al especialista.


¿Cómo debo evaluar al paciente?

Diagnósticamente, se puede lograr mucho con un historial cuidadoso y un examen básico en atención primaria. Los elementos clave de una historia son el patrón de visión borrosa, los síntomas asociados y la historia médica y oftalmológica.

Preguntar acerca de  2, 3

• Patrón de visión borrosa
- ¿Inicio repentino o gradual?
- ¿Cuánto tiempo ha permanecido borrosa la visión?
- ¿Afecta uno o ambos ojos? Aquellos con síntomas unilaterales pueden presentarse más adelante en el proceso de la enfermedad si han compensado con buena visión desde el ojo contralateral.

• Síntomas visuales asociados
- ¿Hay miodesopsias o flashes? ¿Son nuevos o persistentes?
- Cualquier efecto visual de "cortina" (como la sensación de una cortina negra)
bajando por el campo de visión en un ojo)?
- ¿Alguna distorsión visual? ¿Afecta su visión central?
- ¿La visión borrosa mejora con el parpadeo?

• Otros síntomas asociados
- ¿Dolor? Si es así, ¿qué tan intenso es el dolor? ¿Hay náuseas asociadas o
vómitos? ¿Algún dolor en el movimiento de los ojos? ¿Dolor agudo o una sensación de
algo en el ojo? ¿Algún trauma reciente?
- ¿Algún dolor de cabeza? Si es así, ¿es temporal? ¿Alguna sensibilidad en el cuero cabelludo? ¿Claudicación de la mandíbula (dolor en la mandíbula después de masticar durante algún tiempo)?
- Cualquier enrojecimiento
- ¿Alguna descarga?

• Historial médico: la visión borrosa puede ser una manifestación de una enfermedad sistémica, comúnmente diabetes e hipertensión, pero las enfermedades autoinmunes (incluidas las artropatías seronegativas) también pueden provocar manifestaciones oftálmicas como la uveítis.

• Historia oftálmica
- ¿Uso de lentes de contacto?
- ¿Alguna cirugía reciente o inyecciones intravítreas?
- ¿Alguna historia de ambliopía (ojo vago)?

• Historial social: la ocupación del paciente puede exponerlo a un alto riesgo de lesiones por cuerpos extraños.

• Los antecedentes familiares de trastornos oculares como el glaucoma y las enfermedades hereditarias como la retinitis pigmentosa también ayudarán a estimar el riesgo y el pronóstico de los pacientes de estas afecciones.

Por lo general, la visión borrosa de inicio repentino que es dolorosa y unilateral aumenta la preocupación por una emergencia oftálmica y garantiza una derivación oftalmológica inmediata.

Por el contrario, la visión borrosa de inicio gradual, bilateral e indolora se relaciona más a menudo con afecciones como error de refracción o cataratas y puede derivarse con menos urgencia.

Las miodesopsias estables pueden sugerir un desprendimiento vítreo posterior, mientras que una lluvia de miodesopsias nuevas, luces intermitentes persistentes con efectos asociados de "cortina visual" (como la sensación de una cortina negra que baja por el campo de visión en un ojo) puede indicar desprendimiento de retina.

Tenga en cuenta que la edad también es una consideración diagnóstica importante. Por ejemplo, la pérdida de visión dolorosa unilateral repentina en un paciente de 80 años requiere la exclusión de la arteritis de células gigantes, mientras que una presentación similar en un paciente de 30 años puede apuntar a la presentación oftálmica de esclerosis múltiple.


Examen dirigido

La información recopilada de una historia focalizada apuntará hacia un diagnóstico probable (ver cuadro). Un examen físico enfocado es el siguiente paso esencial para identificar aún más las señales de alerta y determinar qué pacientes deben derivarse para una evaluación oftalmológica y con qué urgencia.

Cuando sea posible, el examen debe incluir apariencia externa, agudeza visual, campos visuales, movimientos oculares, reacciones pupilares, tinción con fluoresceína y oftalmoscopia directa.

Posibles causas de visión borrosa 4-7

Inicio unilateral, doloroso y repentino
Glaucoma agudo de ángulo cerrado
Arteritis de células gigantes.
Otra neuritis óptica (esclerosis múltiple)
Ulceración o trauma corneal.
Uveítis
Endoftalmitis (inflamación de los tejidos internos del ojo, generalmente debido a una infección)
Celulitis orbitaria (inflamación del tejido ocular detrás del tabique orbitario)

Inicio unilateral, indoloro, repentino
Principalmente retina, piensa desprendimientos u oclusiones venosas / arteriales
Degeneración macular relacionada con la edad húmeda
(si es transitoria) amaurosis fugax

Inicio bilateral, indoloro y rápido
Enfermedad cerebrovascular
Presión intracraneal elevada que conduce a papiledema

Inicio unilateral o bilateral, indoloro, gradual
Refractivo
Retinopatía diabética o hipertensiva.
Cataratas
Glaucoma de ángulo abierto
Degeneración macular seca (atrófica) relacionada con la edad.
Otras enfermedades sistémicas (a menudo de naturaleza inflamatoria)
Iatrogénica (medicamentos como hidroxicloroquina o amiodarona)

Apariencia externa

El aspecto externo del párpado puede sugerir una celulitis periorbitaria. Las características de la afectación orbitaria incluyen proptosis, restricción en el movimiento ocular y características de disfunción del nervio óptico, como un defecto pupilar aferente relativo (RAPD) o visión reducida del color, cualquiera de los cuales justifica la derivación o admisión urgente al hospital.

La inyección conjuntival circunferencial o el rubor ciliar pueden sugerir uveítis, mientras que el enrojecimiento difuso generalizado es más probable que sugiera conjuntivitis. La inyección sectorial puede apuntar hacia la epiescleritis, pero si el globo está sensible, entonces se debe considerar la escleritis, más peligrosa para la vista.

Agudeza visual

 

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