¿Por qué es tan difícil cambiar el comportamiento relacionado a la salud?

Resumen

Objetivo

Para demostrar que seis errores comunes cometidos en los intentos de cambiar el comportamiento han impedido la implementación de la base de evidencia científica derivada de la psicología y la sociología; para sugerir un nuevo enfoque que incorpora desarrollos recientes en las ciencias del comportamiento.

Diseño del estudio

Se observa que el papel de los comportamientos de salud en el origen de la epidemia actual de enfermedades no transmisibles ha impulsado los intentos de cambiar el comportamiento. Se observa que la mayoría de los esfuerzos para cambiar los comportamientos de salud han tenido un éxito limitado.

Este documento sugiere que en la formulación de políticas, las discusiones sobre el cambio de comportamiento están sujetas a seis errores comunes y que estos errores han hecho que el negocio del cambio de comportamiento relacionado con la salud sea mucho más difícil de lo que debería ser.

Métodos

Descripción general de los intentos de políticas y prácticas para cambiar el comportamiento relacionado con la salud.

Resultados

Se consideran las razones por las cuales el conocimiento y el aprendizaje sobre el comportamiento han progresado tan poco en la prevención de enfermedades relacionadas con el alcohol, la dieta y la inactividad física, y se sugiere una forma alternativa de pensar sobre los comportamientos involucrados. Este modelo aprovecha los desarrollos recientes en las ciencias del comportamiento.

Conclusión

Es importante comprender las condiciones que preceden el comportamiento psicológico y sociológico y combinar ideas psicológicas sobre los sistemas automáticos y reflexivos con ideas sociológicas sobre la práctica social.

Introducción

La respuesta breve a la pregunta planteada en nuestro título es que es difícil porque los responsables políticos lo hacen así. Lo hacen buscando respuestas simples no científicas a problemas complejos. Los encargados de formular políticas cometen de manera sistemática y habitual una serie de errores cuando establecen cambios en el comportamiento relacionado con la salud.

Nuestra evidencia de esto proviene de Inglaterra, pero nuestras críticas se aplican mucho más ampliamente. Llamamos la atención sobre estos seis errores y sugerimos una forma diferente de pensar sobre el cambio de comportamiento utilizando conocimientos recientes derivados de las ciencias sociales y psicológicas.

Ese comportamiento es crítico para la salud del público es innegable. Se espera que el número de personas en el mundo con diabetes tipo 2 aumente de 366 millones en la actualidad a 552 millones en 20301; y mientras que alrededor de 17 millones de personas murieron por enfermedad cardiovascular en 2008, se espera que unos 23 millones lo hagan en 2030.2

La respuesta y comprensión de estas epidemias debe involucrar el comportamiento humano. Sin embargo, no es solo el comportamiento individual lo que impulsa estas epidemias. El comportamiento tiene lugar en entornos sociales y, por lo tanto, los esfuerzos para cambiarlo deben tener en cuenta el contexto social y las fuerzas políticas y económicas que actúan directamente sobre la salud de las personas, independientemente de las elecciones individuales que puedan tomar sobre su propia conducta3, 4.

De alguna manera, esto no es sorprendente porque los impulsores de las epidemias de enfermedades no transmisibles (tabaquismo, dieta, consumo de alcohol e inactividad física) son conductas evidentes. El comportamiento en primer plano no solo atrae lo aparentemente obvio, sino que también logra otras dos cosas:

1. Evita tener que pensar en la complejidad de los factores sociales, políticos y económicos que influyen en la salud de las personas.
    
2. Esquiva los poderosos intereses comerciales creados que pueden no querer que las personas cambien su comportamiento a formas de vida más saludables.

Por lo tanto, cambiar los comportamientos de salud es un enfoque político atractivo. En lo que nos centramos aquí no es en que se deben considerar los problemas sociales y económicos más amplios, aunque sí consideramos que esto es muy importante. Más bien notamos que incluso en sus propios términos, los esfuerzos para cambiar el comportamiento individual no se hacen muy bien. Esto a pesar del hecho de que se sabe mucho sobre la ciencia de cómo cambiar el comportamiento relacionado con la salud y se ha logrado mucho, especialmente en el tabaquismo.

La literatura científica es extensa y las pautas basadas en evidencia de NICE, por ejemplo, describen cuidadosamente cómo las intervenciones de cambio de comportamiento de salud pueden formar parte de la práctica estándar de salud y atención social.5

Sin embargo, a lo largo de los años, la mayoría de los esfuerzos para lograr que las personas cambien de comportamiento con respeto al abuso del alcohol, la prevención de la obesidad y la promoción de la actividad física han tenido un éxito limitado.6

Nuestra tesis es que, aunque se sabe mucho, los políticos han fallado desalentadoramente en poner en práctica lo que la ciencia demuestra que es eficaz , prefiriendo en cambio una gama de enfoques basados en nada más que anécdotas, instinto y, sobre todo, sentido común.

Este documento describe algunos de los razonamientos típicamente pobres que con frecuencia se aplican al cambio de comportamiento relacionado con la salud en la prevención de enfermedades no transmisibles por parte de políticos y formuladores de políticas y sugiere una forma alternativa de pensar acerca de los comportamientos involucrados.

Argumentaremos que en la formulación de políticas (¡y a menudo también en la medicina!), Las discusiones sobre el cambio de comportamiento están sujetas a seis errores y que la repetición de estos errores ha hecho que el cambio de comportamiento relacionado con la salud sea mucho más difícil de lo necesario.

Seis errores comunes

Es sólo sentido común

El problema general es lo que equivale a una apelación al sentido común, y esta apelación al sentido común no es solo un error en sí mismo, sino que también conduce, argumentamos, a los otros errores que llamamos la atención a continuación.

Por sentido común entendemos la idea de que comprender el comportamiento humano es tan obvio que necesita poco o ningún pensamiento serio.

El atractivo del sentido común es, sugerimos, deliberadamente anti-intelectual y anti-científico. Se ve a sí mismo como una persona basada en el mundo real y, por lo tanto, como diferente de las ideas lanudas producidas por los académicos de la torre de marfil, que por definición están divorciados de la realidad.

Esquemáticamente, el argumento es que es obvio lo que hay que hacer, así que sigamos y hagámoslo. Entonces, Jane Ellison, Ministra de Salud Pública, explicó en el parlamento que la campaña de marketing social Change4Life, dirigida por Public Health England, alienta a las personas a realizar cambios simples. "La campaña está tratando de hablar con las personas en un lenguaje que les permita comprender de manera fácil y sencilla las buenas decisiones que pueden tomar para la salud de ellos mismos y de su familia" .43

Aparte del filisteísmo incrustado en tales argumentos, son evidentemente falsos. Si el cambio de comportamiento se trata simplemente de hacer cambios simples con sentido común y buenas elecciones, entonces todos podríamos hacer los cambios que quisiéramos cuando quisiéramos, pero no lo hacemos.

Entonces, claramente hay más que eso: pregúntele a cualquiera que haya intentado dejar de fumar o perder peso. No importa si el lenguaje es simple u oscuro, el cambio es difícil y requiere motivación y apoyo sostenidos. Simplemente seguir y hacerlo, guiados por un organismo gubernamental, no es la respuesta.

Además, los comportamientos que necesitan las industrias altamente rentables que venden productos que hacen enfermar a las personas son ricas en azúcar, alimentos grasos densos en energía y bebidas alcohólicas, por supuesto, como el tabaco.

El discurso del sentido común debe ser confrontado por la observación verdadera de toda la ciencia, y es que el hecho de que algo parezca obvio y simple no significa que no debamos molestarnos en estudiarlo. Tampoco significa que podamos saber poco o nada al respecto científicamente. Sobre todo, no deberíamos dejar de utilizar ideas simplistas para responder a preguntas realmente difíciles y difíciles.8

Con respecto al comportamiento humano, debemos tener claro que existe una ciencia y más de dos siglos de evidencia psicológica, sociológica y antropológica que pueden ser presionado en servicio. Ignorar lo que ya sabemos lleva a mucho esfuerzo y dinero desperdiciados.

La suposición de que de alguna manera intuitivamente sabemos cómo cambiar el comportamiento y no necesitamos desperdiciar recursos demostrando que lo obvio está mal. El sentido común ha llevado repetidamente a intervenciones ineficaces entregadas a un gran costo en términos de dinero, recursos y oportunidades perdidas. T

ambién ha significado que el aprendizaje acumulado de las ciencias sociales y del comportamiento ha sido ignorado. (Véase, por ejemplo, el Programa Fruit for Schools44 y la campaña antidrogas "Just say no", 45 donde soluciones aparentemente obvias y de sentido común fracasaron en medio de las complejidades involucradas y la imposibilidad de aprender de la evidencia científica acumulada).

Se trata de transmitir el mensaje

En un sentido un poco más sofisticado, algunos argumentan que cambiar el comportamiento de la salud es simplemente una cuestión de lograr que los mensajes se empaqueten correctamente. Véase, por ejemplo, la Estrategia de marketing social de Public Health England.46 Esta estrategia, aunque fuerte en la retórica de la evidencia, permanece firmemente ubicada en modelos simples de cambio de comportamiento no basados en evidencia en los cuales la mensajería es el mecanismo principal.

La idea aquí es muy simple. Si solo pudiéramos difundir el mensaje de alguna forma que la gente pudiera entender e identificar (ecos del Ministro de Salud Pública mencionado anteriormente), entonces cambiarían en respuesta. Sin embargo, las ciencias psicológicas demuestran que los modelos simples de estímulo-respuesta explican solo una pequeña fracción del comportamiento humano.

Por lo tanto, la idea de que la respuesta a los mensajes dice todo lo que hay que decir sobre el cambio de comportamiento es muy amplia. La analogía que a menudo se dibuja aquí es con la publicidad comercial. Las organizaciones comerciales gastan una gran cantidad de dinero en la promoción de sus productos, pero tenemos que tener mucho cuidado al llevar la analogía demasiado lejos. Las campañas de publicidad comercial tienen una variedad de objetivos y cambiar el comportamiento inmediato de compra es solo uno de ellos.

También están diseñados para crear conciencia, para mantener a una empresa en el ojo del consumidor, para resaltar nuevos productos y los cambios en la cantidad de participación de mercado que siguen a estas campañas tienden a ser modestos, ciertamente no del orden de magnitud requerido para revertir las epidemias de diabetes tipo 2, obesidad y abuso de alcohol. Además, las formas altamente sofisticadas en que se publicitan productos tan diferentes como el seguro de automóviles y el chocolate desmienten la noción de que es simplemente una respuesta a un mensaje simple.

La inversión en campañas de mercadeo social que se basan en gran medida en la analogía comercial ('Change4Life' es un ejemplo) y su falta de éxito tangible sugiere que la analogía comercial es defectuosa si se aplica de manera simplista a los asuntos de salud pública9, 10. Todavía tenemos niveles crecientes de obesidad y ENT y no hay evidencia científica de que 'Change4Life' funcione.

Dicho esto, ha habido algunas campañas de salud notablemente memorables y exitosas a lo largo de los años relacionadas con la publicidad: "No te mueras de ignorancia" frente a la epidemia del VIH en la década de 1980, siendo un muy buen caso en el punto.11 Pero lo que nosotros lo que debemos recordar es que se trataba de una estrategia multinivel (al igual que los esfuerzos para frenar el tabaquismo) y la publicidad o los mensajes no eran más que una parte de una política amplia y de muchos frentes y no era el único componente de la campaña.

También había una agencia especializada, el Consejo de Educación de la Salud, más tarde la Autoridad de Educación de la Salud, que fue central en la organización de las campañas y en el trabajo con las principales agencias de publicidad en la copia. Empleó enfoques publicitarios y promocionales muy sofisticados que, de hecho, se modelaron en la práctica comercial, incluidas, por ejemplo, campañas multimedia a largo plazo para generar confianza entre diferentes audiencias. Lamentablemente, la Autoridad de Educación para la Salud se cerró en 1999 y se disipó la experiencia que había desarrollado. Se desperdició un gran activo nacional.

El punto clave es que comprar un automóvil o un tubo de pasta dental no es el mismo tipo de comportamiento que tomar la decisión de dejar de fumar o no tener relaciones sexuales sin protección.

Hay mucho más que simplemente transmitir el mensaje. Las campañas pueden tener un papel importante y pueden ser efectivas, pero son solo una parte de una estrategia total y el cambio de comportamiento no se trata solo de mensajes simples.

El conocimiento y la información impulsan el comportamiento

Hay otro error común relacionado del cual la literatura de la ciencia del comportamiento advierte a los incautos. Esto es para privilegiar el papel de la información de fuentes expertas como motor del cambio de comportamiento. Toma prestado de los modelos médicos tradicionales de la relación médico-paciente, cuya base es que los pacientes tienen un déficit de información y acuden a ver a los médicos para consultarlos por su experiencia para remediar su deficiencia en conocimiento y comprensión.12 A cambio obtienen información en forma de diagnóstico del que procede el tratamiento.

Este es un modelo que funciona bastante bien para pacientes con afecciones agudas. Tiende a funcionar menos bien para las afecciones crónicas que son el gran desafío médico contemporáneo y donde los pacientes a menudo tienen grados muy altos de información y experiencia, 13 y es aún menos eficaz en el ámbito de la prevención a través del cambio de comportamiento.6

Para muchos profesionales, transmitir experiencia significa transmitir información, lo que este modelo supone es que si le decimos a las personas las consecuencias negativas de comer demasiado o hacer demasiado poco ejercicio, cambiarán su comportamiento en consecuencia. Claramente, esto no es cierto y todos los médicos y profesionales de primera línea saben que no es cierto. Esta creencia fundamental sobre el papel de la información y el conocimiento en la determinación del comportamiento es errónea y no científica.

Dar información a las personas no les hace cambiar.

En el curso de nuestra investigación, hemos llevado a cabo una serie de grupos de discusión con mujeres jóvenes y con aquellas que les prestan servicios, por ejemplo. Nos dicen constantemente que no es que no sepan que ellos y sus familias deberían estar comiendo una dieta saludable con más frutas y verduras. Lo que dicen es que muchas otras cosas en la vida se interponen en el camino de ellos haciendo esto.14, 15

Las personas actúan racionalmente

Un malentendido relacionado es que las personas actúan racionalmente y hacen lo que saben que es sensato y lógico después de una evaluación crítica y racional de la evidencia. Nuestro trabajo como educadores de salud o defensores de la salud pública es proporcionar la evidencia. Nuevamente, esto supone que si le dice a las personas qué es bueno para ellos y qué necesitan hacer para proteger su salud, lo harán. Sin embargo, claramente no lo hacen.

Ha habido un esfuerzo de larga data basado en la idea del cálculo racional de los humanos, diseñado para cambiar el comportamiento que se basa en la teoría de la utilidad económica. La idea de la teoría de la utilidad económica es que la fuerza impulsora del comportamiento humano es que las personas buscan maximizar su placer o sus ganancias y ganancias y minimizar sus dolores, pérdidas y costos. La teoría formal se llamaba el modelo de utilidad subjetiva esperado.16 La forma estándar de implementar dichos modelos en el caso de un cambio de comportamiento relacionado con la salud era enfatizar las amenazas a la salud (pérdidas o dolores) y las formas de protegerse de esas amenazas cambiando un hábito.

Desde que aparecieron los primeros modelos, se han construido muchos otros sobre el mismo principio básico de maximización de la utilidad, incluida la teoría del comportamiento planificado, 17 la teoría de la motivación de protección, 18 el enfoque del proceso de acción de salud19 y las etapas de cambio.20 Debido a que estas teorías coinciden muy bien con el las concepciones individualistas del comportamiento humano incrustadas en la cultura occidental en las que los actores interesados "obviamente" maximizan las ganancias y minimizan los costos, 21 han gozado de una gran popularidad a pesar de haber logrado un éxito muy limitado.6

Incluso cuando las personas están en posesión del comportamiento de la información el cambio puede ser muy difícil. Por lo tanto, sabemos que la mayoría de los fumadores quieren dejar de fumar y que muchas personas siguen una dieta permanente para perder peso. Pero la mayoría de los fumadores no dejan de fumar al menos de inmediato y dejar de fumar con éxito requiere múltiples intentos. La mayoría de las dietas fallan, no porque las personas no sepan lo que supuestamente es bueno para ellas, sino porque el conocimiento y su evaluación racional por sí solos no conducen el comportamiento.

La idea de simplemente proporcionar información a las personas para que entiendan las cosas y que una vez que tengan los hechos cambiarán su sentido de quién y qué son, es decir buscar ser una persona diferente a la que son ahora es extremadamente engañoso.

Estas teorías de utilidad también ignoran el hecho de que las personas a veces actúan de manera altruista, desinteresada, por amor, celos, miedo, compasión, venalidad o diversión. No se trata solo de un cálculo de pérdidas y ganancias.

El problema con este enfoque de cálculo racional es que solo se ocupa de una parte del funcionamiento de la mente humana. De hecho, los seres humanos están calculando, pensando en las criaturas y usan el sistema reflexivo en sus mentes para evaluar los estímulos externos y actuar en consecuencia, habiendo procesado cognitivamente los datos.23 Pero solo algunos de nuestros comportamientos funcionan así.8 También hay un sistema automático que responde señales ambientales y sociales de una manera que requiere muy poco compromiso consciente.

El concepto de "empuje" (nudge) en la configuración del comportamiento humano ha sido importante para popularizar la importancia del sistema automático. En una serie de artículos, Theresa Marteau y sus colegas han dejado muy en claro que el comportamiento de la salud es mucho menos racional e impulsado mucho menos por procesos conscientes y cognitivos de lo que se reconoce en la noción del ser humano usando solo un cálculo racional24, 25.

La propuesta de empujar es que gran parte de nuestro comportamiento es impulsado por respuestas automáticas que requieren poco compromiso cognitivo, controladas por nuestro estado mental y activadas por características del entorno.