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De cuando el hombre se atrevió a mirar más allá (algunas referencias históricas)
Ambroise Pare (1510-1590), conocido como el padre de la cirugía. El compromiso y la preocupación ética por el cuidado de los pacientes a su cargo, lo llevó a descubrir, por azar, que la cauterización con aceite caliente de las heridas por arcabuz empeoraba la evolución en lugar de mejorarla. Cuando una noche, quedó sin aceite disponible, no tuvo más opción que observar y aliviar sin reproducir el protocolo utilizado y, supuestamente, eficaz de la época. Angustiado, imaginando los malos resultados que encontraría al día siguiente, con mucha agudeza se dedicó a seguir la evolución de los heridos. Inesperadamente, los que no fueron cauterizados con aceite, tenían menos dolor, menos inflamación y mejor estado general. (Perez Tamayo, 2012)1 |
| La “verdad” sobre prevención cardiovascular en la actualidad |
La guía ACC/AHA 2019 para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular (CV) define como que piedra angular está constituida por los cambios en los estilos de vida y la evaluación periódica del riesgo. Además, sintetiza las evidencias publicadas y las recomendaciones de abordaje: (Arnett, 2019)
1. Evaluación del riesgo CV: las bases de la prevención siguen de la mano de la evaluación del riesgo. Identificar el riesgo individual a 10 años permite coordinar la intensidad de las intervenciones preventivas con los riesgos específicos detectados.
a. La estimación de riesgo a 10 años, habitualmente, guía la toma de decisiones para muchas intervenciones preventivas (incluidas, el manejo de lípidos y de la presión arterial (PA)).
b. Todas las herramientas de estimación de riesgo tienen limitaciones y los scores de riesgo basados en datos poblacionales deben ser interpretados en el marco de las circunstancias de los pacientes individuales. Se ha observado que dichos scores de riesgo pueden tanto sobre estimar como subestimar el riesgo en ciertos grupos poblacionales.
c. Post cálculo de riesgo CV, en adultos con riesgo intermedio o limítrofe es razonable el uso de factores de riesgo adicionales para definir las intervenciones necesarias. La incertidumbre de los scores en estas situaciones podría derivar en la posible decisión de muchos pacientes de no iniciar una terapéutica preventiva en un escenario de evidencia de beneficio dudosa. En estos casos, la evaluación del calcio en arteria coronaria es una herramienta razonable para reclasificar el riesgo.
d. Respecto a la edad, en menores de 60 años la estimación de riesgo puede ser oportuna, pero, en mayores de 75 años médico y paciente deben dar una amplia discusión puesta en contexto de las comorbilidades y expectativas de vida en cada caso para definir la necesidad de iniciar terapias preventivas.
2. Estilo de vida saludable: i
a. Hacer ejercicio regularmente (al menos 150 minutos de actividad de intensidad moderada cada semana o más de 30 min por día en la mayoría de los días). Existe clara evidencia de que la actividad física sostenida regularmente es beneficiosa en el mantenimiento y el mejoramiento de la salud cardiovascular.
b. Manteniendo un peso saludable:
i. En personas con sobrepeso/obesidad la pérdida de peso del 5% o más se asocia con moderado mejoramiento en el control de la presión arterial (PA), disminución de LDL colesterol, triglicéridos (TG) y niveles de glicemia.
c. Evitar tabaquismo (tanto activo como pasivo)
d. Dieta más saludable:
i. Dietas mediterráneas y basadas en plantas junto con aumento de frutas, nueces, vegetales, legumbres, pescado y fibra vegetal han sido consistentemente asociadas con menor riesgo de muerte que los controles o las dietas estándar. Se recomienda aumentar: frutas, verduras, granos, legumbres, nueces, pescado.
ii. Las grasas trans y saturadas han sido asociadas con mayores riesgos de mortalidad. La dieta baja en sodio mostró reducción en PA y eventos cardiovasculares. Las bebidas azucaradas fueron asociadas a aumentos de Diabetes tipo 2 (DBT2) y riesgo CV. Se recomienda disminuir: grasas saturadas y grasas trans, azucares agregados, carnes y sodio.
3. Aspirina: su uso debe limitarse a casos particulares donde se evalúa que el beneficio de prevención supere claramente el riesgo de sangrado. Es decir, debe limitarse su uso a personas con mayor riesgo CV y poco riesgo de complicaciones hemorrágicas.
4. Estatinas: se recomiendan sumadas a los cambios en el estilo de vida para prevenir enfermedades cardiovasculares en personas con niveles elevados de LDL colesterol (≥190 mg / dl), diabetes tipo 2 y cualquier persona que se considere que tiene una alta probabilidad de sufrir un derrame cerebral o un ataque cardíaco al revisar su historial médico y los factores de riesgo.
5. En adultos con DBT2:
a. Dieta: las dietas mediterránea ii, DASH iii y vegetariana/vegana han demostrado utilidad en la reducción de la glicemia y en la pérdida de peso.
b. El ejercicio también ha mostrado utilidad en mejorar el control metabólico.
c. La metformina disminuye la producción hepática de glucosa y aumenta la sensibilidad periférica a la insulina, lo que implica una reducción de la hiperglicemia en adultos con DBT2.
6. En adultos con colesterol elevado:
a. En adultos con riesgo CV intermedio (mayor o igual al 7,5% y menor al 20% a 10 años), el tratamiento con estatinas reduce el riesgo. Es establece que los niveles de LDL colesterol deberían descender 30% o más.
b. En adultos de 40 a 75 años con DBT2, independientemente del cálculo de riesgo CV, se recomienda la indicación de tratamiento con estatinas de moderada intensidad.
c. En adultos de 20 a 75 años con LDL colesterol mayor o igual a 190mg/dl se recomienda tratamiento con estatinas, el máximo tolerado.
7. En adultos con PA elevada o Hipertensión arterial (HTA):
a. En USA, la HTA da cuenta de más muertes por causas CV que cualquier otro factor de riesgo modificable.
b. Siempre se recomiendan indicaciones no farmacológicas como:
i. Pérdida de peso
ii. Dieta cardio protectora, hiposódica, rica en potasio
iii. Aumento de actividad física
iv.. Disminución de consumo de alcohol
c. En adultos con riesgo CV mayor a 10% y PA sistólica 130mmHg o mayor y/o PA diastólica 80mmHg o mayor, el uso de medicación anti hipertensiva está recomendada.
d, En casos con HTA diagnosticada y riesgo CV 10% o más, DBT2, enfermedad renal crónica y/o el objetivo de TA debe ser lograr cifras menores a 130/80.
8. En adultos que fuman:
a. En cada consulta se debe evaluar tabaquismo y recomendar su abandono.
b. Entre las intervenciones para abandono de hábito tabáquico se recomiendan intervenciones conductuales y terapias farmacológicas (bupropion, varenciclina, terapias de reemplazo de niotina)
De cada uno de los 8 items, brevemente descriptos arriba, podríamos desarrollar varias páginas revisando los artículos que sustentan dichas recomendaciones. Sin embargo, la intención de este texto es hacer un recorrido crítico desde la guía de referencia hasta el paciente que se sienta en la camilla del consultorio.
| A propósito del concepto de riesgo |
El concepto de riesgo es el objeto de conocimiento de la epidemiología.
Su primera descripción fue a principio de s. XX: un tal William Howard Jr en un artículo sobre mortalidad materna (relación entre número de casos expuestos y número de afectados) en el American Journal of Hygiene, 1921 (Almeida Filho, 2009)3
Esto se utiliza para definir las actividades preventivas. Sin embargo, limitar la atención a las comparaciones poblacionales podría derivar en confusiones en términos de normalidad.
¿Cómo definir los límites de la normalidad en una población?
El concepto de riesgo relativo ha desplazado a cualquier otro método de cuantificación de la causalidad
Los límites empleados en laboratorios se basan en lo que es común en una población local dada. Aplicado al individuo, el concepto de riesgo relativo iv se constituye en la representación básica de la fuerza etiológica.
En términos prácticos, el concepto de riesgo relativo ha desplazado a cualquier otro método de cuantificación de la causalidad. Si bien, puede resultar la medida más apropiada de la fuerza etiológica, no mide el resultado etiológico. (Rose, 1985)4
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"La epidemiología que se concentra en casos, identifica la susceptibilidad individual, pero puede ser incapaz de identificar las causas subyacentes de la incidencia. La estrategia preventiva de "alto riesgo" es un recurso provisional necesario para proteger a los individuos susceptibles, pero solo mientras continúen siendo desconocidas o incontrolables las causas subyacentes de la incidencia; si se pueden eliminar las causas, la susceptibilidad dejará de ser importante. En términos realistas, un gran número de enfermedades requerirán por mucho tiempo la aplicación de las dos estrategias y, por fortuna, es habitualmente innecesario que ellas compitan entre sí. No obstante, la inquietud prioritaria siempre debería dirigirse a descubrir y controlar las causas de la incidencia." (Rose, 2001) |
De las conclusiones de Rose y del devenir de la práctica clínica actual podemos reflexionar que el uso masivo de la noción de factores de riesgo es un peligroso mecanismo mediante el cual estaríamos realizando una aplicación descontextualizada de razonamiento probabilístico poblacional para la toma de decisiones sobre el comportamiento de enfermedades de individuos.
El riesgo colocado exclusivamente en el sujeto supone explícita o implícitamente que dicho sujeto es un ser libre, con capacidad con capacidad y posibilidad de elegir si fumo o no fuma. (Menéndez, 1998)5
Siguiendo a Menéndez podemos identificar, de manera contundente, que asignar al sujeto la responsabilidad sobre su enfermedad a partir de un “estilo de vida no saludable”, es un mecanismo que, simultáneamente, deslinda de responsabilidades a los contextos políticos y económicos, a la distribución de clases sociales, la desigualdad en la distribución de la riqueza, etc.
Esta concepción de los estilos de vida, parte del supuesto de que todos los hombres y las mujeres parten de una situación de igualdad de condiciones. Hecho, evidentemente, falso.
Además, existe evidencia suficiente para asociar la red de vínculos sociales (o el déficit cuanti o cualitativa de ella) y la mortalidad, incluida la mortalidad por causas cardiovasculares. (House, 1988; Holt-Lunstad, 2010)6.7. A partir de lo cual, puede interpretarse que las condiciones de presencia o ausencia de relaciones humanas tiene un impacto significativo en la salud-enfermedad de un sujeto.
Dicho de este modo, resulta obvio, pero, nuestro abordaje de los problemas crónicos (y de todos los problemas de salud) suele desconocer estos elementos. El trabajo clínico se ve reducido, con excesiva frecuencia, a la identificación y corrección de variables biológicas, como si el desarrollo de una enfermedad dependiera exclusivamente de ello.
| De las guías internacionales a la persona viva: algunos conceptos para re-pensar la clínica |
No puede realizarse trabajo alguno sobre un objeto que no es real, concreto.
La descontextualización del objeto de trabajo de la práctica médica podría ubicarse como uno de los procesos centrales en relación a la construcción del cuerpo enfermo, en tanto objeto abstracto, desligado del mundo real, como objeto de la práctica médica. Éste, en tanto objeto abstracto, es plausible de ser convertido en mercancía. Dice Mario Testa: “La descontextualización del objeto de trabajo no permite su tratamiento como algo concreto, puesto que lo despoja de sus múltiples determinaciones...”
El problema de la abstracción es que, si bien es válida, legítima e incluso necesaria como base de un proceso investigativo, resulta inadecuada cuando no se complementa con un proceso de reconstrucción del objeto de estudio en tanto objeto concreto, ligado a las múltiples determinaciones del mundo real. Cuando el objeto de trabajo de la práctica médica permanece atascado en el proceso de abstracción, como objeto abstracto, dicha práctica pierde legitimidad, valor y eficacia dada que no puede realizarse trabajo alguno sobre un objeto que no es real, concreto.
La abstracción, la reducción, del cuerpo humano enfermo con el fin de estudiar sus fenómenos fisiológicos y químicos, es un movimiento válido en el estudio del mismo. La ausencia de su reconstrucción como objeto concreto en el mundo real, vinculado a múltiples determinaciones de diferentes dimensiones de la vida, es lo que deslegitima la práctica médica. Testa enuncia: “La reconstrucción del objeto real es una parte propia y compleja de la investigación, sin la cual la ciencia pierde su rigurosidad y su eficacia transformadora.” (Testa, 2004)8
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En consecuencia, propone que la posibilidad de producir un encuentro terapéutico con capacidad de cuidar, está determinado principalmente por el uso de las tecnologías blandas y lo que denomina el trabajo vivo en acto. |
Es decir, la producción de cuidado se da en el encuentro simétrico y democrático de dos sujetos (uno que padece y conoce más que nadie sobre su propio padecer, y otro que cuenta con herramientas para cuidar/aliviar/curar). Y, es “en acto” porque dicha producción de cuidado existe en tanto existe el encuentro entre estos dos sujetos. Si el encuentro se ve interferido por el autoritarismo de uno de los dos que niega la subjetividad del otro, su potencialidad de producción de cuidado se verá peligrosamente limitada.
Asimismo, si el encuentro se centra en la aplicación de tecnologías duras, el sujeto que padece se verá reducido a un objeto “silenciado” de las intervenciones médicas. Si la práctica clínica está orientada por procedimientos (scores, rutinas, guías), es factible que el encuentro se vea rigidizado y empaquetado de tal manera que se elimine la posibilidad de creatividad, espontaneidad o intervención “artesanal”. El riesgo es convertir, irremediablemente, el encuentro clínico en un espacio de trabajo muerto, automático, iatrogénico y robotizado. (Merhy, 2006)9
| Y entonces..., ¿cómo? |
Y entonces, ¿cómo hacer clínica? Sencillo, volver a entender (retomando las reflexiones de E. Merhy) el trabajo clínico como trabajo vivo en acto, como encuentro real, intersubjetivo e irrepetible de dos sujetos, uno que padece en su cuerpo la enfermedad y otro que, dotado de algunas escasas herramientas técnicas y/o conceptuales, posee la preocupación de curar, aliviar y/o acompañar, según cada situación.
Subsumiendo lo biológico individual a otros determinantes del proceso Salud Enfermedad Atención (PSEA). Entendiendo, que la historia de vida de cada persona, sus vínculos y sus condiciones, su contexto cultural y socio-económico, las posibilidades de elegir que tuvo (y las que no) a lo largo de su propia historia, dicen mucho sobre su padecimiento de salud.
Pero, ¿cómo hacer de estas reflexiones un modo de hacer clínica?
Para ello, el modelo de Historia Clínica Familiar (HCF) utilizado en los Centros de Salud de la ciudad de Rosario poseen segmentos diseñados específicamente para tal fin:
Dichos datos, pobremente utilizados en muchas oportunidades, son registros que permiten de un modo accesible “ubicar” las variables biológicas observadas (ej. HTA o Colesterol LDL mayor a 160 mg/dl) en la historia de vida y en el contexto real, de un sujeto concreto en su mundo. Identificar el proyecto de vida de la persona que sufre se constituye, desde esta perspectiva, en un elemento central en cualquier trabajo en salud.
Quizá, una buena práctica clínica implicaría en cada encuentro abrir espacio a la pregunta: “¿cómo estás?”, buscando ir más allá del síntoma que motiva la consulta. Sostener un permanente intento de construir, en conjunto con quien “pone el cuerpo”, problemas de salud, contextualizados y singularizados, que sean el eje del trabajo clínico.
| Reflexiones finales |
La aplicación acrítica de scores de riesgo para identificar individuos susceptibles en el marco de la epidemiología del riesgo (prevención individual) podrá llegar a tener algún impacto beneficioso en alguno de ellos. Sin embargo, nos guiará, posiblemente, hacia un escenario en el cual las “causas subyacentes de la incidencia” permanecerán desconocidas, aun cuando aparentemente emerjan frente a los ojos de muchos médicos preocupados por no desconocer las últimas evidencias científicas.
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La invasión molecular de la práctica clínica actual con scores, calculadoras de riesgo y guías preventivas amarran las manos y las ideas de los médicos. La buena práctica clínica hoy es sinónimo de aplicación acrítica de guías y consensos basados en la mejor evidencia científica. De esta manera, el médico se podría transformar en un alienado trabajador o un robot que aplica, cada vez con mayor precisión, un protocolo aprendido.
El paciente evoluciona hacia el lugar del objeto de estudio abstracto sobre el cual debe aplicarse dicho protocolo. Y, finalmente, la medicina se convierte en un proceso automático, calculado, pre-establecido y controlado de aplicación de normas.
De artesanos a máquinas, desvalorizando progresivamente el encuentro clínico. Encuentro, que en tanto intercambio entre dos sujetos: uno que padece y otro que posee herramientas para explicar y/o aliviar el padecimiento, tiene la potencialidad de convertirse en un encuentro productor de cuidado (trabajo vivo en acto).
Sin embargo, la colonización del pensamiento clínico por la hegemonía del razonamiento instrumental, limita la potencia del encuentro a la intervención (autoritaria) de un técnico sobre un sujeto sufriente reducido a objeto de estudio y trabajo.
Podemos reproducir una práctica clínica centrada en los usuarios / pacientes y en el cuidado o una centrada en los procedimientos (trabajo muerto). La diferencia está en la capacidad (singular o colectiva) de colocar las herramientas (scores, protocolos, calculadores) en el “maletín” a un costado del escritorio y sostener la mirada de quién confía aún y se abre para hablar sobre sus padecimientos. Quizá, todavía no sea demasiado tarde.
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Geoffrey Rose (1926-1993), un destacado epidemiólogo inglés, realizó una publicación en el año 1985 que se convirtió rápidamente en un clásico de la epidemiología y con persistente relevancia para la salud pública: “
El sanitarista brasileño Emerson Merhy nos invita a reflexionar sobre las potencialidades del encuentro clínico en tanto momento productor de cuidado y clasifica las tecnologías con las que cuenta el médico para sus intervenciones. Propone la clasificación en:
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