Resultados de la simpaticotomía torácica endoscópica | 09 ENE 21

Hiperhidrosis palmar primaria

Los autores analizan retrospectivamente los datos clínicos de 15 instituciones del Chinese Expert Committee on Palmar Hyperhidrosis, en los pasados 13 años
Autor/a: Chen J, Liu Y, Yang J, Hu J, Peng J, Gu L, Deng B y colaboradores Surgery 2019; 166(6): 1092-1098
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

La hiperhidrosis palmar primaria (HPP) se refiere a la excesiva secreción de las glándulas exócrinas de las palmas, que a menudo se acompaña de hiperhidrosis en la cabeza, rostro, axila y plantas [1].

No se demuestra una causa orgánica obvia en la HPP; no obstante, algunos pacientes pueden sentirse angustiados porque sus palmas sudan más de lo normal, y esa situación puede llevar a una disfunción psicológica, social y ocupacional severa [2].

En los países occidentales, la prevalencia de la HPP es de alrededor del 0,6% al 1,0% [3,4]. En 2010, los autores de este trabajo realizaron una encuesta nacional y hallaron que la tasa de prevalencia de la HPP en los adolescentes fue del 2,1% en China continental [5].

Alguna bibliografía reportó que la simpaticotonía torácica endoscópica (STE) es un medio seguro y efectivo para tratar la HPP [6,7]. No obstante, la hiperhidrosis de transferencia (HT) a partes corporales (tales como el tronco o los miembros inferiores) que son normales antes de la cirugía y que pueden sudar excesivamente después de la operación, es el efecto colateral más indeseable de la STE.

La HT ocurre en la bibliografía en aproximadamente el 3% al 98% de los pacientes [7] y puede ser bastante molesta para ellos. Por lo tanto, aún se necesitan más datos de estudios multicéntricos para reevaluar la eficacia clínica y la seguridad de la STE, y para explorar estrategias para disminuir la incidencia de la HT.

En este artículo, los autores analizan retrospectivamente los datos clínicos de 15 instituciones del Chinese Expert Committee on Palmar Hyperhidrosis, en los pasados 13 años.

Métodos

> Pacientes

Desde enero de 2003 hasta julio de 2016, 10.275 pacientes con HPP fueron sometidos a STE en esas 15 instituciones. Ese grupo comprendió a 5.318 hombres y 4.957 mujeres, con edades entre los 16 y 62 años (promedio: 22,5 años).

Ambas palmas de los pacientes desarrollaron repentinamente una excesiva sudoración sin alguna causa conocida, acompañada por hiperhidrosis de una o más partes del cuerpo; esa reacción fue exacerbada en particular por las altas temperaturas exteriores o estrés emocional. Dentro de esos pacientes con HPP, 865 casos (8,4%) se acompañaron de grietas en las palmas, eczema, eczema dishidrótico, y otras enfermedades de la piel.

De acuerdo con los criterios de clasificación de la hiperhidrosis palmar [8], hubo 9.178 casos severos (cuando las palmas sudan, el sudor es en forma de gotas), 1.097 casos moderados (cuando las palmas sudan, pueden empapar un pañuelo), y no hubo casos leves (las palmas sudan y están húmedas).

Entre esos pacientes, 2.069 (25,4%) tenían antecedentes familiares positivos de hiperhidrosis. Hubo 8.149 casos (79,3%) con comienzo de la enfermedad en la infancia; 1.223 casos (11,9%) con comienzo de la enfermedad en la adolescencia; y 903 casos (8,8%) con tiempo incierto de comienzo. Hubo 2.551 casos (24,8%) que recibieron tratamiento no quirúrgico, que fue inefectivo.

La sudoración excesiva de todos los pacientes alteró su vida diaria, trabajo, y actividades sociales. Los criterios para la inclusión fueron: edad ≥ 16 y ≤ 65 años, HPP moderada y severa, índice de masa corporal < 28, y frecuencia cardíaca en reposo > 55 latidos/minuto.

Los criterios para la exclusión fueron: pacientes con adherencias pleurales severas, hiperhidrosis palmar acompañada con transpiración profusa del tronco, ingle, o muslo; hiperhidrosis plantar, axilar, sin hiperhidrosis palmar; e hiperhidrosis secundaria, incluyendo tuberculosis, hipertiroidismo, y otras enfermedades endócrinas.

> Procedimiento quirúrgico

Se utilizaron cuatro tipos de anestesia general. Durante el período intraoperatorio, se monitoreo rutinariamente la frecuencia cardíaca, presión arterial, saturación de oxígeno en sangre, y temperatura de la palma. Las posiciones para la cirugía fueron: lateral antes de junio de 2007, y semisentada posteriormente (Fig. 1).

Se seleccionaron incisiones para 2 puertos o para uno solo (Fig. 2) sobre las paredes laterales del tórax (incisión periareolar [9] o axilar [10]), seguido por la inserción de un toracoscopio de 5 o 3 mm y 30º, dentro de la cavidad torácica. La parte superior de la cadena nerviosa simpática torácica sobre las costillas respectivas y el ápice torácico fueron buscados, y se utilizó la electrocauterización para cortar la cadena nerviosa.

Para clarificar el plano de corte de la cadena nerviosa, los cirujanos adoptaron terminología definida internacionalmente y registros quirúrgicos estándar para usar R en lugar de T; por ejemplo, R3 (R se refiere a la costilla y 3 a la tercera costilla; Fig. 3); se utilizó esa terminología, en lugar de T3 [7].

Entre los 10.275 casos, las STE fueron divididas en: grupo A (1.646 casos), con R2 no retenida, en donde R2 fue seccionada de la siguiente manera: ablación de R2 (381 casos), de R2-3 (686 casos), y R2-4 (579 casos); y grupo B (8.629 casos), con retención de R2 (6.033 casos con ablación sólo de R3, y 2.596 casos con ablación sólo de R4; Fig. 4).

No hubo diferencias obvias en la incidencia de hiperhidrosis axilar y plantar o desórdenes de piel, entre los 2 grupos.

FIGURA 1: Desde 2007, todos los pacientes han sido colocados sobre la camilla quirúrgica en posición semisentada, por lo que puede realizarse un procedimiento bilateral secuencial sin reposicionamiento.

FIGURA 2: (A) procedimiento transaxilar con 2 puertos (usado tanto para pacientes masculinos como femeninos). (B) procedimiento periareolar y transaxilar con 2 puertos (usado sólo para pacientes masculinos en la presente serie). (C) procedimiento transaxilar con un único puerto (usado para pacientes tanto masculinos como femeninos). (D) procedimiento periareolar con puerto único (usado sólo para pacientes masculinos en esta serie).

FIGURA 3: (A) visión toracoscópica de R3 en la cavidad torácica derecha. (B) visión toracoscópica de R3 en la cavidad torácica izquierda.

FIGURA 4: (A) visión toracoscópica de la ablación de R3 en la cavidad torácica derecha. (B) visión toracoscópica de la ablación de R4 en la cavidad torácica izquierda.

Criterios para la evaluación de los efectos terapéuticos

El tratamiento es efectivo si la palma de la mano queda seca, siendo la temperatura postoperatoria de la piel de la palma de los pacientes 1ºC mayor que la preoperatoria. Se evaluó comprehensivamente el grado de satisfacción de los pacientes en relación con el efecto curativo postoperatorio y la calidad de vida, comparando el nivel de sus problemas fisiológicos en su vida preoperatoria, trabajo, y actividades sociales, con el nivel postoperatorio.

Recolección de datos y seguimiento

La duración de la operación, saturación de oxígeno en la sangre, resolución de la hiperhidrosis palmar, aumento de la temperatura palmar, y complicaciones, fueron recolectados después de la STE. Los pacientes fueron seguidos mediante visitas ambulatorias, encuestas con cuestionario, llenado de formularios en línea, y teléfono. En este estudio, la hiperhidrosis compensatoria tradicional en 3 niveles, es renombrada como hiperhidrosis de transferencia (HT) y se la dividió en 4 grados.

Estadísticas y análisis

Se adoptó la prueba de c2 para comparar las diferencias en la HT entre los grupos A y B, usando el programa estadístico SPSS (SPSS, Chicago).

Resultados

En los 10.275 pacientes sometidos a STE, el nivel de saturación de oxígeno en sangre, tanto pre como postoperatorio, no mostró cambios, y todas las operaciones fueron realizadas y completadas exitosamente a través de un abordaje toracoscópico.

Después de la operación, la sudoración profusa se resolvió en todos los pacientes inmediatamente, ambas manos quedaron secas y calientes, y la temperatura media postoperatoria de la palma fue más alta (3,6º ± 1,5ºC). Globalmente, la duración del procedimiento unilateral fue de 10 a 18 minutos, con un promedio de 13,8 minutos (el tiempo tomado desde la incisión de piel hasta la sutura).

Las complicaciones postoperatorias fueron menores.

No hubo mortalidad postoperatoria, ni ocurrió un síndrome de Horner y otras complicaciones graves en ningún paciente, ningún paciente desarrolló infección de la herida y, en promedio, los pacientes estuvieron hospitalizados por < 2 días.

Se encontró un neumotórax en la radiografía postoperatoria de tórax en 146 pacientes (1,4%), que fue tratado mediante observación o drenaje. La hemorragia durante la operación ocurrió en 39 pacientes (0,4%), entre los que sangró una rama de la vena ácigos en 2 pacientes con un volumen de sangrado dentro del minuto de 300 a 500 mL; se aplicaron inmediatamente clips de titanio para ocluir la vena, con detención exitosa de la hemorragia.

En los restantes 37 pacientes con hemorragia, ocurrió un sangrado leve que fue detenido con electrocoagulación. Se colocó un tubo dentro del tórax de 85 pacientes (en 1 lado en 68, y 2 lados en 17) a causa de la separación de adherencias pleurales, resección de bullas pulmonares, sangrado intraoperatorio, filtración pulmonar persistente, neumotórax, o atelectasia. El volumen promedio del drenaje fue < 100 mL/día, y los tubos fueron removidos dentro de los 1 a 3 días del postoperatorio.

El seguimiento alejado se completó en 9.744 pacientes (grupo A: 1.539 casos, y grupo B: 8.205 casos); 531 pacientes fueron perdidos del seguimiento, con una tasa de pérdida de sólo el 5,2%. De manera general, el seguimiento osciló entre los 6 y los 13 meses (promedio 68,3 ± 2,5 meses).

La sudoración profusa de las palmas, cabeza y rostro desapareció postoperatoriamente en todos los pacientes, siendo esencialmente la tasa de efectividad del tratamiento del 100%.

La hiperhidrosis axilar y plantar fue aliviada o resuelta en el 58,8% y el 29,3%, respectivamente, y se mitigaron o curaron los desórdenes en la piel de 812 pacientes dentro de los 6 meses.

La sudoración palmar postoperatoria temporaria se manifestó en 89 pacientes (0,9%) dentro de la primera semana del postoperatorio, y se resolvió espontáneamente en todos los pacientes, en 1 o 2 semanas.

El dolor postoperatorio en la espalda ocurrió en 124 pacientes (1,3%) y se resolvió dentro de la primera semana, sin requerimiento de analgésicos. Ocurrió una hiperhidrosis gustativa leve en 13 pacientes (0,1%), manifestada por una sudoración profusa de la cabeza y el rostro, cuando los pacientes comieron comida agria, picante o caliente.

Setenta y tres pacientes (0,7%) desarrollaron hiperhidrosis palmar recurrente, incluyendo 11 pacientes (0,71%) del grupo A, y 62 casos (0,76%) del grupo B (c2 = 0,029; P = 0,864). Entre ellos, 21 tuvieron hiperhidrosis palmar bilateral, y 52 unilateral (33 casos en la palma derecha y 19 casos en la izquierda). De acuerdo con los criterios de clasificación de la hiperhidrosis palmar [8], de esos 73 pacientes, hubo 37 casos severos, 25 moderados y 11 leves.

El tiempo de recidiva más corto fue de 2 meses y el más largo de 5 años y 2 meses. De esos 73 pacientes, 35 fueron curados mediante reoperación para corte de R2. La HT ocurrió en 7.678 pacientes con una incidencia global del 78,8%. La diferencia en las tasas de  incidencia de HT entre los grupos A y B no fue significativa; no obstante, los grados III y IV de la HT fueron más comunes en el grupo A que en el grupo B (4,8% vs 1,6%; P < 0,01).

La HT ocurrió principalmente en el tronco y los miembros inferiores. La tasa de ocurrencia de los riesgos postoperatorios de grado III y IV en los pacientes con hiperhidrosis palmar severa, es mayor que en los pacientes con hiperhidrosis palmar moderada.

Los 58 pacientes con HT de grado IV fueron todos seguidos a largo plazo, siendo el período mayor de 13 años, pero el alivio o mejora de la enfermedad se observó sólo en 6 pacientes. La diferencia en la eficacia postoperatoria entre los grupos A y B no fue significativa; no obstante, la satisfacción postoperatoria fue mayor en el grupo B que en el grupo A (85,3% vs 77,8%; P < 0,001).

Discusión

La patogenia de la HPP sigue sin estar clara. La HPP se ve más comúnmente en personas jóvenes de Asia o del Este de Asia, lo que puede estar asociado con una mutación del gen EDAR370A, que es portado sólo por individuos asiáticos [11].

 

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