Aspectos médico-legales y bioéticos del trauma y las emergencias | 29 DIC 19

"Traumaética"

La responsabilidad profesional en el manejo del trauma se asocia a deberes de atención inmediata o "deber de socorro", al compromiso social y la solidaridad como valores y principios rectores
Autor/a: Maglio, Ignacio - Wierzba, Sandra M. SJA 18/12/2019, 18/12/2019, 3
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Introducción

El trauma se presenta como uno de los desafíos más significativos para la Salud Pública, en particular considerando la elevada mortalidad y morbilidad asociada a la enfermedad, constituyéndose en la primera causa de muerte entre el primer año y los cuarenta y cinco años de vida.

Las normas que regulan la actividad de la atención del trauma han definido a las lesiones traumáticas como "el daño físico que resulta cuando el cuerpo humano es sometido a niveles de energía que sobrepasan su margen de tolerancia". Un claro ejemplo es el daño producido por el impacto de un disparo de arma de fuego o por un vehículo a motor. También se incluye en la definición de lesiones al daño ocasionado por la falta de uno o más elementos esenciales para la vida como el agua, el aire y el calor, como sucede en casos de ahogamiento, estrangulación o congelamiento (1).

La OMS (Organización Mundial de la Salud) ha dado cuenta de la muerte de 4,9 millones de personas por traumatismos en 2016, y ha informado que más de una cuarta parte (el 29%) falleció como consecuencia de incidentes del tránsito. La mortalidad en estos casos que, a nivel mundial fue de 18,8 defunciones por cada 100.000 habitantes, habría alcanzado las 29,4 defunciones por cada 100.000 habitantes en los países de bajos y medianos ingresos, significa una de las principales causas de muerte (2).

En nuestro país, al año 2017, estos incidentes provocaron la muerte de 5.420 personas (3). Por otro lado, además de la pérdida de vidas, las lesiones de este tipo ocasionan una elevadísima carga de enfermedad y discapacidad: basta con considerar la cantidad de años de vida y de trabajo potencialmente perdidos, a tal punto que resulta mayor que la sumatoria de las enfermedades cardio y cerebrovasculares, además de los cánceres.

En relación con los aspectos médico-legales del trauma y las emergencias, corresponde considerar distintos niveles de responsabilidad: En primer lugar, es preciso atender a la responsabilidad del Estado en la implementación de políticas sanitarias activas encaminadas a prevenir la enfermedad, como así también el establecimiento de medidas que minimicen los daños y la debida contención, atención y seguimiento de los afectados.

Hasta hoy los aportes estatales para la prevención y el manejo del trauma son escasos, espasmódicos, desorganizados y superpuestos; por otro lado, los escasos aportes normativos concretos encaminados a la prevención efectiva de la enfermedad se limitan a algunas declaraciones de organismos internacionales, cuyo valor jurídico es precario y relativo; estas limitaciones pueden vincularse a que el trauma ha sido considerado desde hace cuarenta años la enfermedad negada de la sociedad moderna y, desde hace veinte años, el principal problema de salud en América, aunque su consideración como enfermedad no tiene aún el debido arraigo en la comunidad.

Notas sobre el devenir de ciertas reglas, políticas públicas y experiencias relevantes

En el momento en que el trauma comenzó a vislumbrase como una verdadera "tragedia sanitaria", se esbozaron los primeros intentos para establecer recomendaciones de organismos multilaterales.

Las primeras declaraciones internacionales aparecieron durante la Asamblea General del 2010 de las Naciones Unidas, cuando se proclamó para el período 2011-2020 el "Decenio de Acción para la Seguridad Vial", con el objetivo de estabilizar y, posteriormente, reducir las cifras previstas de víctimas mortales en incidentes del tránsito en todo el mundo aumentando las actividades de concientización en el ámbito nacional, regional y mundial.

Además de la disminución de la cantidad de víctimas mortales, se estableció la necesidad de ofrecer tratamiento integral a los damnificados sobrevivientes. En este sentido, la Organización Mundial de la Salud dispuso el Plan Mundial para el Decenio de Acción para la Seguridad Vial 2011-2020, con recomendaciones a los países miembros para mejorar la capacidad de los sistemas de salud y de otra índole, para brindar a las víctimas tratamiento de emergencia apropiado y rehabilitación a largo plazo.

Asimismo, estableció la necesidad de crear sistemas de atención prehospitalaria y hospitalaria, como así también la evaluación de la calidad de atención mediante la aplicación de buenas prácticas sobre sistemas de atención del trauma y garantía de calidad.

Por otra parte, en 2015 los estados miembros de Naciones Unidas a través de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), se comprometieron a garantizar la seguridad de las carreteras, cuestión que se vincula no solo con los objetivos relacionados con la seguridad vial, sino, además, con la salud, el medio ambiente, la educación y el empleo, entre otros.

A nivel local, se destacan la Ley de Tránsito 24.449, que entre otras cuestiones dispuso la creación de un Consejo Federal de Seguridad Vial, como ámbito de concertación y acuerdo de la política de seguridad vial de la República Argentina, además de reglas específicas en materia de velocidad, licencias de conducción y procedimientos. Luego y como corolario de la tragedia del Colegio Ecos, donde fallecieron más de diez personas, en su mayoría jóvenes que habían visitado una escuela rural del norte del país, se sancionó la Ley de Tránsito y Seguridad Vial 26.363, que creó la Agencia Nacional de Seguridad Vial. Hoy en día, este ente despliega actividades de formación, investigación y análisis, con el fin de contribuir a la toma de decisiones para disminuir la siniestralidad vial en el país, además, coordinar una Red Federal de Asistencia a Víctimas y Familiares de Víctimas (4).

Por su parte, el Código Civil y Comercial de la Nación (2015), incluyó la novedosa función preventiva de la responsabilidad civil (arts. 1710 a 1713), a la cual hoy se asigna carácter prioritario, en tanto se sabe que los daños propios del siglo XXI son muchas veces difíciles de recomponer (5). En este sentido, se impone a las personas en general, el deber de adoptar medidas razonables para evitar perjuicios o disminuir su magnitud y no agravar los ya producidos. Pero también se consagra la acción preventiva, que habilita el dictado de mandatos judiciales que impongan obligaciones de dar, hacer y no hacer, cuya finalidad es evitar la producción, repetición o agravamiento de daños.

Tal función no excluye el papel que sigue cumpliendo la función indemnizatoria de la responsabilidad civil, que en términos prácticos sigue dominando la escena, dando marco a las centenas o acaso miles de acciones judiciales por daños derivados de siniestros viales, que año a año se presentan ante nuestros tribunales, para reparar en muchos casos tarde y mal las consecuencias de aquello que urge evitar, tensando a su vez los sistemas de salud, de seguridad social y de seguros, ya frágiles.

Ahora bien, corresponde no soslayar ciertos avances logrados a nivel local, asociados a normas como las citadas y a políticas públicas que incluyeron la reforma sustancial del sistema de transporte público de pasajeros —p. ej., terminándose con la obligación de los conductores de expedir y cobrar los boletos— y la mejora de ciertas rutas —p. ej., la conversión en autovía de la ruta 14, antes conocida como "La ruta de la muerte". Pero la situación global de la seguridad vial no parece haber mejorado sustancialmente.

En este sentido, a casi una década de las primeras recomendaciones internacionales, el Informe sobre la Situación Mundial de la Seguridad Vial 2018 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) fue contundente al afirmar que 3700 personas mueren cada día en el mundo por causas relacionadas con la seguridad vial, además de destacar la citada brecha entre países de altos y de bajos ingresos, ya que en estos últimos, las personas hoy todavía tendríamos aumentado en tres veces el riesgo de sucumbir por traumas viales.

Como gran paradoja de la pobreza, en los países más pobres se concentra solo el 1% de la cantidad de vehículos del mundo, sin embargo, aquí/allí las muertes por la inseguridad vial representan el 13% de las defunciones globales. Y ello no puede escindirse del hecho que las recomendaciones internacionales para mejorar la prevención, asistencia y tratamiento del trauma no habrían tenido la esperada repercusión e inserción dentro de las políticas públicas sanitarias; en términos de la responsabilidad corresponde al Estado por mandato constitucional, de procurar la inmediata aplicación efectiva de un plan integral para el manejo de la enfermedad trauma, que además, corresponde a un compromiso macro ético y político.

Concepto de "Traumaética"

La atención del trauma tiene características muy propias, apreciándose diferencias significativas con relación a la práctica asistencial habitual: el paciente no elige el centro, ni los profesionales actuantes; el equipo asistencial, por lo general desconoce los antecedentes, preferencias y valores del paciente y su familia; existe muy poco tiempo para tomar decisiones, imposibilidad de consultar a los comités de bioética o consultores médico-legales o jurídicos.

La responsabilidad profesional en el manejo del trauma se asocia inmediatamente a deberes vinculados a la prestación de atención inmediata o deber de socorro, como así también al compromiso social y la solidaridad, como valores y principios rectores de la "Traumaética".

Sin la pretensión de crear una nueva disciplina, el desarrollo de la Traumaética podría favorecer la reflexión sobre determinados valores y principios que se asocian de modo particular al despliegue de las especialidades comprometidas en la prevención y atención integral del trauma.

Las distintas profesiones y actividades vinculadas al manejo del trauma comparten un ideario común vinculado a un fuerte compromiso en términos de solidaridad y cooperación social. Y la elección de cualquiera de aquellas presupone una opción vocacional de fuerte impronta solidaria para el servicio comunitario, ya que, en general, trasciende la mera atención sanitaria individual.

En las profesiones comprometidas con la atención del trauma, se vislumbran con claridad algunos de sus rasgos distintivos, que han llevado a los estudiosos del tema a definirla como una "actividad social cooperativa, cuya meta interna consiste en proporcionar a la sociedad un bien específico e indispensable para su supervivencia como sociedad humana, para lo cual se precisa el concurso de la comunidad de profesionales que como tales se identifican ante la sociedad y el desarrollo de las virtudes indispensables para alcanzar la meta, amén de encarnar determinados valores y principios" (6).

En el ejercicio de las profesiones y actividades vinculadas al trauma existen tanto reglas de naturaleza ética, como deberes jurídicos. Y más allá de la cada vez más profunda relación entre ambos, cabe afirmar que aquellas obligan en conciencia y no implican una sanción externa, mientras que los segundos se imponen por mandato legal y tienen consecuencias jurídicas.

La solidaridad como principio fundante de la Traumaética

En las últimas cuatro décadas el influjo de la Bioética impactó en distintos ámbitos de la sociedad: en los inicios, su ámbito de aplicación se limitó a la discusión de casos dilemáticos en instituciones de salud, no excediendo los límites de la biomedicina. Posteriormente, comenzó a abarcar campos más amplios, tales como la biotecnología, la genómica y la genética, extendiendo el horizonte de las relaciones clínicas. Esa forma de considerar a la Bioética estuvo ligada a una manera de pensar y actuar propia de un modelo occidental, etnocéntrico, clasemedista y machista, alejado de enfoques de género, desconociendo diferentes entornos culturales y distintos enclavamientos antropológicos que escapaban a esa visión hegemónica y típicamente anglosajona.

En América Latina se comenzó a vislumbrar la necesidad de ampliar el campo/objeto de estudio, el contenido y la misión de la Bioética, a partir de considerar circunstancias que excedían los temas circunscriptos a la biomedicina; se trataba de incorporar situaciones de mayor impacto social y ambiental que limitaban las posibilidades de un "buen vivir" ("Sumak Kawsay" al decir en las tradiciones andinas) a poblaciones excluidas y desamparadas.

En ese sentido la bioética comenzó a significar una posibilidad efectiva de incidir en el diseño de políticas públicas que afecten no solo a las ciencias de la vida y las tecnologías emergentes, sino a la vida misma, en todas sus dimensiones. Interesa los temas sociales, como la lucha contra la desigualdad, la pobreza, el hambre, el acceso a los servicios de salud, la discriminación, la violencia de género, así como las cuestiones ambientales, como la explotación irracional de los recursos naturales, la degradación del medio ambiente y el cambio climático, entre otros tantos, que afectan la vida en todas sus formas.

La Bioética en perspectiva social, anclada en los Derechos Humanos, contiene fundamentos apropiados para sostener la "Traumaética", donde el respeto por la dignidad y la solidaridad se presentan como pilares de la atención integral del trauma.

A partir de allí, distintas líneas de pensamiento latinoamericano emprendieron el camino de desandar nuevas formas de pensar en Bioética, conectada con las necesidades reales y el amparo de personas vulneradas, como el caso trágico de las víctimas de lesiones traumáticas. Es así que, amparadas en una epistemología común, ligadas al valor de la dignidad y los Derechos Humanos, florecen y se destacan la Bioética de intervención, la Bioética de Protección, la Bioética Narrativa, la Bioética Decolonial y la Bioética Existencialista o Radical, entre otras.

El conocimiento y la acción bioética comienzan a interrogarse sobre los distintos escenarios propios de la región, a fin dar respuestas más eficaces y contextualizadas para tener mayor incidencia colectiva y política en el desarrollo de capacidades que permitan modos de vida más saludables y ecológicamente sustentables.

La magnitud de la carga de enfermedad y sufrimiento vinculada al trauma plantea una verdadera tragedia sanitaria, que requiere respuestas sólidas, rápidas y precisas desde los Estados y la sociedad civil; pero toda política sanitaria que se oriente hacia ese propósito debe tener sólidas bases morales, de ahí que la Traumaética encuentre en el principio de la solidaridad, una de sus premisas básicas.

La solidaridad es el principio rector de la salud pública y colectiva en general, y en particular de la atención integral de la enfermedad trauma. Es preciso reconsiderar el valor que representa la solidaridad en tiempos donde se sostiene la idea de un Estado que solo asegura un paquete mínimo de prestaciones sanitarias. La solidaridad se presenta como un dique de contención frente a la desigualdad y la discriminación social y en la atención del trauma, cobra especial significado, ya que sus víctimas aumentan en la misma medida que se acrecientan las inequidades sociales y el estigma.

El verdadero valor de la solidaridad se expresa cuando quien recibe el gesto solidario carece de todo poder, como aquellos que sufren las consecuencias dañosas del trauma. Allí se refleja el auténtico sentido humanitario de la fraternidad. La solidaridad no surge de un cálculo o práctica utilitaria, emerge del profundo deseo de ayudar al más débil, la fragilidad es el terreno fértil de la solidaridad.

Las características que definen a la solidaridad se han descrito como: La dignidad inherente a la condición de persona —central, en el catálogo de derechos personalísimos consagrado por el Código unificado, conf. arts. 51 y 52—, la desigualdad, la empatía y la compasión (7). La solidaridad se explica en clave relacional, se despliega con toda su dimensión en contextos de vulnerabilidad y frente a crecientes modos de desigualdad sanitaria. Además, la solidaridad se relaciona con el principio de justicia, en donde se debería privilegiar la atención de aquellos más desfavorecidos (8).

 

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