Epidemiología y factores de protección | 06 ENE 20

¿Está disminuyendo el riesgo de Alzheimer y demencia?

La hipótesis de la 'reserva cognitiva' sugiere que la educación facilita el desarrollo de circuitos neurales compensatorios
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Antecedentes

La cantidad de adultos mayores con demencia aumentará en todo el mundo en las próximas décadas debido al envejecimiento poblacional. Las estimaciones actuales sugieren que aproximadamente 4.2 millones de adultos en los EE. UU. tienen demencia y que el costo económico atribuible de su atención es de aproximadamente $ 200 mil millones por año. La prevalencia mundial de demencia se estima en 44.3 millones de personas y el costo total en $ 604 mil millones por año. Se espera que la prevalencia mundial se triplique a 135.5 millones para 2050.

Sin embargo, varios estudios recientes basados en la población de países de todo el mundo sugieren que el riesgo de demencia específico por edad puede estar disminuyendo, lo que podría ayudar a moderar el aumento esperado en los casos de demencia que acompañará al creciente número de adultos mayores.

Tendencias recientes importantes para la salud del cerebro

En los últimos 25 años, muchos países han visto aumentos en la obesidad, la diabetes y la hipertensión arterial, todo lo cual se ha relacionado con un aumento en el riesgo de demencia. Sin embargo, al mismo tiempo, ha habido cambios importantes en tratamientos para estos factores de riesgo cardiovascular, incluidos medicamentos más intensivos y generalizados.

Por ejemplo, en los EE. UU., el logro de los objetivos de glucosa en sangre para la diabetes aumentó del 51% en 1990 al 58% en 2010, y el control adecuado de la presión arterial (del 27% de las personas con hipertensión diagnosticada en 1990 al 50% en 2008) y el control del colesterol alto (9% en 1999 a 27% en 2008) también ha aumentado significativamente [7 - 9].

Estas mejoras en el control de los factores de riesgo cardiovascular han ayudado a reducir las complicaciones clave relacionadas con la enfermedad vascular de la diabetes (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y amputaciones) a la mitad en los últimos 25 años y, por extensión, es probable que hayan tenido importantes beneficios para la salud del cerebro y el riesgo de disminución cognitiva y demencia.

Un estudio reciente utilizó estimaciones actuales de la proporción de casos de enfermedad de Alzheimer (EA) que se deben a varios factores de riesgo cardiovascular (es decir, el riesgo atribuible a la población para estos factores de riesgo), incluyendo hipertensión, diabetes y la inactividad física, para identificar la proporción de casos que en teoría podrían evitarse mediante una mejor prevención o control de estos factores de riesgo.

El estudio estimó que alrededor del 3% de los casos mundiales de EA se deben a la diabetes, el 5% a la hipertensión y el 13% a la inactividad física, lo que sugiere que una mejor prevención y control de los factores de riesgo, aunque ciertamente no eliminan la mayoría de los casos de demencia, podrían ayudar a prevenir millones de casos en todo el mundo en las próximas décadas.

Múltiples estudios epidemiológicos de todo el mundo sugieren una tendencia optimista de disminución del riesgo de demencia de la población en países de altos ingresos en los últimos 25 años.

El aumento de los niveles de educación y un tratamiento más extendido y exitoso de los factores clave de riesgo cardiovascular pueden ser los factores impulsores que explican esta disminución en el riesgo de demencia.

Si esta tendencia optimista continuará frente a los crecientes niveles mundiales de obesidad y diabetes y si esta tendencia también está ocurriendo en países de ingresos bajos y medianos son preguntas clave sin respuesta que tendrán enormes implicaciones para la extensión del impacto mundial futuro de la enfermedad de Alzheimer y demencia en pacientes, familias y sociedades en las próximas décadas.

Varios ensayos clínicos aleatorios en curso evalúan directamente si las intervenciones en el estilo de vida para mejorar los perfiles de riesgo vascular de los adultos mayores y de mediana edad disminuirán su riesgo de deterioro cognitivo y demencia.

El estudio de Intervenciones de Estilo de Vida e Independencia para Ancianos (LIFE) probó si un programa estructurado de actividad física de intensidad moderada disminuiría el riesgo de limitaciones de movilidad y declinación cognitiva en adultos de 70 a 89 años. La intervención LIFE tuvo un efecto significativo en la disminución de las limitaciones de movilidad, pero aún no se han informado los resultados de los ensayos para resultados cognitivos.

El estudio finlandés de intervención geriátrica para prevenir el deterioro cognitivo y la discapacidad (FINGER) asigna aleatoriamente a adultos que tienen entre 60 y 77 años a una intervención múltiple que incluye consejos de dieta, ejercicio físico, entrenamiento cognitivo, actividades sociales y manejo cardiovascular factores de riesgo, mientras que el grupo control recibió solo consejos de salud estándar.

Los resultados preliminares de FINGER se informaron en la Conferencia Internacional de Asociación de Alzheimer en 2014 y mostraron que, después de 2 años de seguimiento, las personas asignadas al azar a la intervención de estilo de vida múltiple tuvieron resultados cognitivos significativamente mejores que el grupo de control. Los resultados finales de FINGER aún no se han publicado.

La otra tendencia mundial importante relacionada con la salud mental en los últimos 25 años ha sido el gran crecimiento en el nivel educativo en los países desarrollados y en desarrollo. La proporción de personas de 30 a 34 años con educación universitaria ha aumentado en los países ricos del 12% en 1970 al 27% en 2010 y del 3% al 11% en los países de ingresos bajos y medianos.

Un punto clave de la hipótesis de la 'reserva cognitiva' es que la educación facilita el desarrollo de circuitos neurales compensatorios que proporcionan una mayor capacidad para resistir el daño de las lesiones cerebrales vasculares e inflamatorias, lo que retrasa el inicio de la demencia y comprime la morbilidad cognitiva más cerca del final de la vida.

Por lo tanto, el aumento de los niveles de educación puede estar contribuyendo a un riesgo cada vez menor de EA y demencia entre las personas de todo el mundo al aumentar el stock de reservas cognitivas entre aquellos que han podido aprovechar estas oportunidades educativas en expansión.

Por supuesto, debe tenerse en cuenta que el aumento de los niveles de educación probablemente tenga un impacto en la salud del cerebro en la edad adulta a través de vías múltiples y complejas, no solo un efecto directo sobre la biología cerebral y la reserva cognitiva.

Por ejemplo, una mayor educación se asocia con niveles más altos de riqueza, ocupaciones que conducen a una mayor estimulación cognitiva durante la vida laboral y comportamientos de salud (por ejemplo, tasas más bajas de tabaquismo y obesidad y tasas más altas de actividad física) que confieren una mayor protección contra el declive de la cognición y el deterioro físico.

Estudios recientes de tendencias en la incidencia y prevalencia de la demencia

Un número creciente de estudios, al menos nueve en los últimos 10 años, han mostrado un riesgo decreciente de incidencia o prevalencia de demencia en países de altos ingresos, incluidos los EE. UU., Inglaterra, los Países Bajos, Suecia y Dinamarca.

El Estudio de Rotterdam, un estudio de cohorte prospectivo basado en la población en curso, ha proporcionado la evidencia más directa de que un mejor control de los factores de riesgo cardiovascular puede estar conduciendo a cerebros más saludables.

La incidencia de demencia disminuyó en las cohortes de adultos mayores en Rotterdam entre 1990 y 2010, y la resonancia magnética cerebral (IRM) realizada en las cohortes más recientes muestra significativamente menos atrofia cerebral y menos lesiones cerebrales relacionadas con los vasos vasculares en comparación con la IRM realizada en las cohortes anteriores.

Los hallazgos recientes del UK Cognitive Function and Aging Study (CFAS) brindan apoyo adicional para la adecuación del riesgo de demencia en adultos mayores en los últimos 20 años. CFAS estudió a adultos de 65 años o más en Cambridge, Newcastle y Nottingham a principios de la década de 1990 (CFAS I) y nuevamente alrededor de 2010 (CFAS II).

Importantemente, se usó el mismo proceso de diagnóstico algorítmico estandarizado para ambos períodos de tiempo para evitar la deriva diagnóstica y para maximizar la validez de las comparaciones de prevalencia en los dos períodos de tiempo.

Entre 1991 y 2011, la prevalencia de demencia estandarizada por edad y sexo disminuyó del 8,3% al 6,5% en estas regiones de Inglaterra.

Esta disminución se tradujo en una disminución del 24% en el número esperado de casos de demencia en Inglaterra en 2011. Los autores del CFAS plantearon la hipótesis de que el aumento de los niveles educativos y una mejor prevención primaria de los factores de riesgo cardiovascular probablemente contribuyeron a la disminución del riesgo de demencia en Inglaterra en los últimos 25 años.

Conclusiones e incertidumbres futuras

Los casos de demencia en todo el mundo probablemente crecerán significativamente en los próximos 40 años debido al aumento de la expectativa de vida y al envejecimiento de las poblaciones en todo el mundo.

Sin embargo, un número creciente de estudios ahora sugiere una disminución del riesgo específico de demencia en los países de altos ingresos durante los últimos 25 años, lo que, de continuar, podría ayudar a moderar el futuro crecimiento mundial de las demencias.

El aumento de los niveles de educación y un tratamiento más amplio y exitoso de los factores clave del riesgo cardiovascular pueden ser los impulsores que explican esta disminución en el riesgo de demencia.

Si esta tendencia optimista continuará frente a los crecientes niveles mundiales de obesidad y diabetes y si esta tendencia también está ocurriendo en los países de ingresos bajos y medianos son preguntas clave que tendrán enormes implicaciones para la extensión del impacto mundial futuro de la EA y la demencia sobre pacientes, familias y sociedades en las próximas décadas.

Los estudios futuros que rastrean la prevalencia y los costos de la demencia en países de todo el mundo serán extremadamente importantes tanto para comprender mejor el impacto social completo de la demencia como para ayudar a identificar los factores médicos y socioeconómicos clave que deberían ser objeto de intervenciones para disminuir el riesgo de demencia.

 

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