Pancreatitis aguda grave

Resumen La evidencia sugiere que el tratamiento inicial enfocado hacia objetivos, el apoyo nutricional y la vigilancia de las posibles complicaciones son lo más adecuado.   Las complicaciones son: colecciones de líquido pancreático, pseudoquistes pancreáticos, necrosis aguda y necrosis encapsulada.   Varios estudios aleatorizados controlados destacaron la conveniencia de tratar estos trastornos con un enfoque progresivo, con el drenaje inicial de la infección seguido por técnicas menos invasivas.   La cirugía ya no es una intervención temprana e incluso puede no ser necesaria.   Los métodos radiológicos y endoscópicos parecen ser más seguros.   No existe todavía ningún fármaco que modifique el curso y la evolución de la enfermedad.

 

Introducción

Si bien no hay tratamientos farmacológicos eficaces, se han hecho adelantos en la comprensión de los factores de riesgo y los pasos terapéuticos específicos en los pacientes con pancreatitis aguda.

Se valora más la importancia del tabaquismo solo y combinado con el abuso de alcohol en el aumento del riesgo de pancreatitis en adultos, las concentraciones de triglicéridos en sangre durante la pancreatitis y los riesgos genéticos en niños.

Es necesario transmitir esta información a los pacientes a fin de disminuir el riesgo de recidiva de la pancreatitis aguda.

Las actualizaciones de la clasificación de Atlanta definen tres grados de gravedad de la pancreatitis aguda—leve, moderada y grave.

Existen nuevos métodos de mediciones dinámicas de la gravedad que se pueden emplear para tomar decisiones durante el curso de la enfermedad.

Varios estudios aleatorizados controlados (EAC) evaluaron el empleo de antibióticos, lavado peritoneal y fármacos para tratar las complicaciones y limitar la gravedad de la pancreatitis aguda.

Recientemente, estudios de cohortes y EAC proporcionaron evidencia moderada que apoya un enfoque escalonado hasta llegar a las técnicas invasivas, para encarar las complicaciones locales de la pancreatitis aguda grave, entre ellas las acumulaciones de líquido pancreático y la necrosis pancreática.

Estos adelantos proporcionan una plataforma para mejoras a futuro, entre ellas el desarrollo de tratamientos que tengan en cuenta la causa del episodio de pancreatitis, su gravedad y su actividad dinámica.

Fuentes

Se buscaron en PubMed revisiones sistemáticas, meta-análisis, EAC y guías internacionales sobre el tema entre 1980 y abril de 2019.

Epidemiología

La incidencia anual de pancreatitis aguda en los E.E.U.U. es de 13-45 casos por 100 000 personas. Los cálculos biliares y el abuso de alcohol son los factores causales clave de la pancreatitis aguda.

Las proporciones son iguales para mujeres y varones, pero el abuso de alcohol se asocia más frecuentemente con la pancreatitis aguda en los hombres, mientras que los cálculos biliares se asocian más con la pancreatitis aguda en las mujeres.

Además de los cálculos biliares, las mujeres son más propensas a sufrir pancreatitis aguda debida a complicaciones de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) o por causa autoimmunitaria y también son más propensas a sufrir pancreatitis aguda idiopática.

El diagnóstico de pancreatitis aguda es menos frecuente en niños que en adultos y la mayor parte de las casos pediátricos se deben a influencias genéticas con mutaciones en enzimas digestivas clave y genes en la familia de mutaciones de la fibrosis quística. Datos recientes muestran que el tabaquismo es un factor de riesgo para la pancreatitis aguda, que se suma al riesgo de pancreatitis inducida por el abuso de alcohol.

El consumo moderado de alcohol raras veces causa pancreatitis y por el contrario puede proteger, siempre y cuando no se asocie con tabaquismo. Otros trabajos recientes muestran asociaciones entre la alimentación y la incidencia de pancreatitis.

Por ejemplo, el aumento del consumo de grasas saturadas y colesterol se asocia positivamente con la incidencia de pancreatitis por cálculos biliares, mientras que el aumento del consumo de fibra se asocia negativamente con todas las formas de pancreatitis.

El aporte de vitamina D se asocia negativamente con pancreatitis por cálculos biliares y el consumo de café protege contra la pancreatitis no causada por cálculos biliares.

Un estudio demográfico retrospectivo con 3.967.859 pacientes mostró que los pacientes que toman estatinas tuvieron una gran reducción en la incidencia de pancreatitis aguda. Aún resta determinar los mecanismos de este efecto favorable.

Tendencias en las causas de pancreatitis

Los cálculos biliares que al migrar fuera de la vesícula causan obstrucción transitoria del conducto pancreático y exponen al páncreas a los componentes biliares son la causa más frecuente de pancreatitis aguda.

La segunda causa más frecuente es el abuso de alcohol. Para causar pancreatitis es necesario consumir una cantidad significativa de alcohol durante un tiempo prolongado (como mínimo cuatro a cinco copas por día durante más de cinco años).

El tabaquismo junto con el consumo de alcohol es frecuente. Estudios recientes indican que el tabaquismo es un factor de riesgo independiente para la pancreatitis (aguda, recidivante y crónica) además del abuso de alcohol.

La pancreatitis debida al aumento de los triglicéridos es la tercera causa de pancreatitis aguda. Una revisión sistemática de estudios retrospectivos de casos y controles y estudios de series de casos con 1979 pacientes estimó que el 15-20% de aquellos con concentraciones de triglicéridos mayores de 1000 mg/dl) sufrieron pancreatitis.

Un estudio retrospectivo con 2.519 pacientes halló que el curso clínico de aquellos con aumento de los triglicéridos fue más grave, con mayor incidencia de insuficiencia multiorgánica persistente que en los que no tenían hipertrigliceridemia.

Estudios recientes muestran mayor gravedad de la pancreatitis también en pacientes con aumento leve (150-199 mg/dl) y moderado (200-999 mg/dl) de los triglicéridos medidos durante un episodio. Estos estudios sugieren que el efecto metabólico de la pancreatitis asociada con el aumento de las concentraciones circulantes de triglicéridos favorece la gravedad de la pancreatitis.

La pancreatitis asociada con fármacos es menos frecuente (menos del 5% de los casos. Los medicamentos asociados con la pancreatitis aguda son azatioprina, 6-mercaptopurina, didanosina, ácido valproico, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y mesalamina.

Con respecto a la importancia como causantes de pancreatitis de los agonistas del receptor del péptido 1 semejante al glucagón. empleados para el tratamiento de la diabetes, investigaciones más exhaustivas indican que el aumento de la incidencia en estos casos probablemente se debe a la diabetes, que multiplica por dos o por tres el riesgo de pancreatitis aguda y no al tratamiento con estos fármacos.

Como ya se indicó, la mayoría de los casos de pancreatitis aguda, recurrente y crónica en niños se asocian con mutaciones en varios genes. Solo una minoría de pacientes adultos sufren pancreatitis debida a alteraciones genéticas. El informe reciente sobre una mutación genética en claudin-2 que puede aumentar el efecto de beber alcohol sobre la susceptibilidad a la pancreatitis es importante.

Cuando no es posible identificar la causa de la pancreatitis se debe tener en cuenta la posibilidad de un tumor maligno, que ocasionalmente se puede manifestar como pancreatitis aguda, especialmente en pacientes mayores de 50 años.

Además, el material mucinoso de los quistes pancreáticos, como las neoplasias pancreáticas mucinosas intraductales, pueden obstruir el flujo del líquido pancreático y generar pancreatitis. En los casos de causa desconocida, sobre todo con un episodio recidivante, se deben efectuar estudios por imágenes del páncreas, entre ellos ecografía endoscópica y pruebas para anomalías genéticas.

Es de gran importancia identificar la causa de un episodio de pancreatitis a fin de aconsejar a los pacientes para prevenir recidivas y la posible progresión a pancreatitis crónica. Asimismo, es necesario suspender los fármacos que podrían ser causales de pancreatitis aguda a fin de prevenir recidivas.

También es importante revelar los factores genéticos subyacentes a los episodios recidivantes de pancreatitis aguda, para poder informar al paciente sobre la importancia de evitar factores como el abuso de alcohol, el tabaquismo, ciertos fármacos y la hipertrigliceridemia, que pueden provocar el riesgo de episodios recidivantes.

Evaluación de la gravedad

Para el diagnóstico de pancreatitis aguda es necesaria la presencia de dos de las tres características de la enfermedad: dolor abdominal, concentraciones de amilasa o lipasa en sangre por lo menos el triple del límite superior de la normalidad y datos de los estudios por imágenes abdominales que coincidan con el diagnóstico.

Se han creado múltiples métodos validados para pronosticar la gravedad del curso de la pancreatitis aguda. Estos métodos emplean más mediciones de las respuestas fisiológicas (función cardiopulmonar y función renal), estudios de laboratorio que reflejan la lesión de órganos extrapancreáticos (enzimas hepáticas), estudios por imágenes del páncreas, con contraste y sin él.

Algunos emplean un solo estudio de laboratorio como la proteína C-reactiva, la urea o la procalcitonina en sangre.

Los más confiables de estos métodos son los sistemas de puntaje. Se pueden utilizar uno o más de estos métodos para planificar el nivel inicial de cuidados y las intervenciones necesarias para el tratamiento de los pacientes durante el curso de su enfermedad.

Un episodio de pancreatitis aguda también se puede describir mediante la clasificación de su gravedad.

El principal método de clasificación es el sistema de Clasificación de Atlanta, creado en 1992 y modificado por consenso internacional en 2012. Esta clasificación define tres grados de gravedad de la pancreatitis aguda: leve, moderada y grave. Un episodio de pancreatitis aguda leve no tiene insuficiencia orgánica ni complicaciones locales o sistémicas.   Un episodio de pancreatitis aguda moderada tiene insuficiencia orgánica que se resuelve dentro de las 48 horas (insuficiencia orgánica transitoria), complicaciones locales o sistémicas sin insuficiencia orgánica persistente o ambas.   Un episodio de pancreatitis aguda grave tiene insuficiencia orgánica persistente (>48 h) que puede ser de un solo órgano o de o múltiples órganos.

Una limitación de estos métodos es que no proporcionan las mediciones de actividad de la enfermedad en tiempo real, necesarias para una enfermedad orgánica con fluctuaciones en su actividad. Algunos pacientes pueden tener signos de enfermedad relativamente leve, pero pasar rápidamente a enfermedad grave y potencialmente mortal.

Un grupo de especialistas internacionales creó recientemente el Pancreatitis Activity Scoring System+-(PASS), sistema de puntaje que emplea los análisis clínicos obtenidos para proporcionar mediciones dinámicas de la actividad de la enfermedad sobre todo el espectro de gravedad de la enfermedad y durante toda la duración de esta.

Este sistema de medición es la suma de cinco parámetros importantes ponderados clínicamente (insuficiencia orgánica, respuesta inflamatoria sistémica, dolor, medicación para el dolor e intolerancia a los alimentos sólidos) que se calcula continuamente durante un episodio de pancreatitis.

Recientemente, en un estudio prospectivo del PASS para su validación, en el que participaron 439 pacientes, se halló que además de pronosticar la gravedad del episodio de pancreatitis a través de los puntajes iniciales, el puntaje dinámico se asoció con complicaciones locales como pseudoquistes y necrosis y con la duración de la hospitalización y rehospitalización tras el alta.

• El curso de un episodio de pancreatitis aguda se puede definir por modelos de predicción, clasificación de la gravedad y actividad dinámica.
   
• El pronóstico y las mediciones de la actividad dinámica se emplean para asignar un nivel de cuidados e intervenciones durante las fases iniciales de la enfermedad.
   
• La medición de la actividad dinámica es necesaria para los ajustes en el nivel de los cuidados y las intervenciones durante el curso del episodio.

El sistema de clasificación de la enfermedad proporciona el informe global de un episodio, que se puede emplear para caracterizar el episodio para propósitos de cuidados clínicos y de investigación.

Reanimación temprana

Los pacientes con pancreatitis aguda grave tienen hipovolemia y pueden sufrir hipotensión secundaria a una respuesta inflamatoria sistémica.

Quizás necesiten varios litros de líquidos para la reanimación a fin de conservar la función orgánica. Oliguria, disminución del gasto cardíaco e hipotensión son frecuentes durante la pancreatitis aguda grave y necesitan monitoreo intensivo.

Dos estudios sugieren que la solución de Ringer lactato disminuye la respuesta inflamatoria sistémica en pacientes con pancreatitis aguda. Las guías de la International Association of Pancreatology and American Pancreatic Association recomiendan el Ringer lactato para la fase inicial de la reanimación.

La reanimación con líquidos se debe evaluar inicialmente con monitoreo no invasivo que controle la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la diuresis.

Un estudio con 200 pacientes sugirió aquellos con pancreatitis aguda grave tratada con monitoreo invasivo para lograr una presión venosa central de 8-12 mm Hg y saturación venosa mixta de oxígeno de por lo menos el 70% necesitaban menos días de ventilación y de hospitalización, sufrían menos insuficiencia orgánica y tenían menores tasa de mortalidad.

La necesidad de líquidos puede ser considerable y la cantidad administrada por vía intravenosa debe ser suficiente para normalizar los parámetros clínicos y bioquímicos de perfusión (frecuencia cardíaca, presión arterial, presión venosa central, diuresis, uremia y hematocrito).

El tratamiento enfocado hacia objetivos, con líquidos intravenosos a razón de 5-10 ml/kg/h se debe emplear hasta alcanzar los objetivos de la reanimación.

Estudios por imágenes

• La ecografía puede mostrar evidencia de edema pancreático y peripancreático o edema o colecciones líquidas, pero es menos eficaz para visualizar el páncreas debido al intestino suprayacente. La ecografía puede determinar si hay cálculos biliares y evaluar la probabilidad de cálculos en el colédoco si la vía biliar está dilatada.
   
• La tomografía computarizada (TC) está indicada para la evaluación inicial si el diagnóstico es incierto, para confirmar la gravedad cuando se sospecha pancreatitis aguda grave o si el tratamiento inicial fracasa o en caso de deterioro clínico. La TC también se puede emplear para evaluar las complicaciones de la pancreatitis como necrosis, infección, pseudoquiste y hemorragia.
   
• La resonancia magnética y la colangiopancreatografía por resonancia magnética son útiles para definir la anatomía de los conductos pancréaticos y biliares e identificar la causa de la pancreatitis, incluida la coledocolitiasis, pero son menos útiles en el tratamiento inicial de esta enfermedad.

Prevención de la infección

Un metanálisis de seis EAC con 329 pacientes no halló evidencia alguna para apoyar el empleo de antibióticos profilácticos.

La única ventaja fue la reducción significativa de la hospitalización. Un segundo metanálisis confirmó lo mismo.

No obstante, un metanálisis de siete estudios aleatorizados con 404 participantes informó la disminución de la infección pancreática en el caso de necrosis pancreática en pacientes tratados profilácticamente con imipenem.

No obstante, la profilaxis antibiótica no está recomendada para prevenir la infección en pacientes con pancreatitis aguda grave.

Cierta evidencia apoya el concepto de descontaminación oral selectiva para prevenir la infección. En un estudio con 102 pacientes con pancreatitis aguda grave, la mortalidad y la incidencia de infección Gram negativa disminuyeron significativamente en el grupo de descontaminación selectiva, que fue tratado con una pasta oral con colistina, anfotericina y norfloxacina. Son necesarios más estudios para confirmar estos resultados.