Metformina vs sulfonilureas en diabéticos con función renal reducida

Introducción

En 2012, había aproximadamente 30 millones de adultos estadounidenses diagnosticados con diabetes tipo 2, de los cuales el 20% también tenían insuficiencia renal.

La metformina es el tratamiento inicial recomendado para la diabetes basado en los resultados beneficiosos reportados en 1998 del Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido (UKPDS). El UKPDS demostró que la metformina redujo la incidencia de complicaciones macrovasculares en comparación con las sulfonilureas o la insulina independientemente del control glucémico. Varios estudios observacionales grandes apoyan el Resultados del UKPDS.

La metformina se elimina por los riñones y puede acumularse a medida que disminuye la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe).

Con base en la experiencia clínica negativa con fenformina y el potencial de acidosis láctica asociada con metformina, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) emitió una advertencia de seguridad que restringe la metformina para pacientes con niveles de creatinina sérica de 1.5 mg / dL o más para hombres o 1.4 mg / dL o más para las mujeres.

En 2016, la FDA cambió su orientación en base a la evidencia sobre la seguridad de la metformina en pacientes con enfermedad renal de moderada a leve; sin embargo, la efectividad de la metformina para los resultados clínicos en aquellos con función renal reducida sigue siendo desconocida.

Grandes ensayos clínicos que investigaron los efectos del tratamiento de la diabetes sobre los resultados cardiovasculares excluyeron a los pacientes con TFGe reducida, lo que hace que esta población sea menos estudiada.

El objetivo de este estudio fue evaluar la hipótesis de que entre los pacientes con diabetes que desarrollan una función renal reducida, el uso continuo de metformina se asocia con un menor riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) fatales o no fatales que las sulfonilureas.

Diseño y participantes

Estudio de cohorte retrospectivo de veteranos estadounidenses que reciben atención dentro de la Administración Nacional de Salud de Veteranos, con datos complementados por enlaces a datos de Medicare, Medicaid e Índice Nacional de Muerte desde 2001 hasta 2016.

Hubo 174.882 nuevos usuarios persistentes de metformina y sulfonilureas que alcanzaron un umbral de función renal reducido (tasa de filtración glomerular estimada <60 ml / min / 1.73 m2 o creatinina 1.4 mg / dL para mujeres o 1.5 mg / dL para hombres).

 Los pacientes fueron seguidos desde un umbral de función renal reducido hasta la ocurrencia de MACE, cambio de tratamiento, pérdida de seguimiento, muerte o finalización del estudio (diciembre de 2016).

Exposiciones

Nuevos usuarios de metformina o sulfonilurea en monoterapia que continuaron el tratamiento con sus medicamentos para reducir la glucosa después de alcanzar una función renal reducida.

Principales resultados

La categoría MACE incluyó hospitalización por infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio o muerte cardiovascular. Los análisis utilizaron la ponderación de puntaje de propensión para comparar el riesgo específico de causa de MACE entre tratamientos y estimar el riesgo acumulado que explica los riesgos competitivos de cambiar la terapia o la muerte no cardiovascular.

Resultados

Hubo 67.749 usuarios de monoterapia persistente con metformina y 28.976 usuarios de sulfonilurea; la cohorte ponderada incluyó a 24.679 metformina y 24.799 usuarios de sulfonilurea (edad media, 70 años [rango intercuartil {IQR}, 62.8-77.8]; 48.497 hombres [98%] y 40.476 individuos blancos [82%], con mediana tasa de filtración glomerular estimada de 55.8 mL / min / 1.73 m2 [IQR, 51.6-58.2] y nivel de hemoglobina A1c de 6.6% [IQR, 6.1% -7.2%] en la entrada de la cohorte).