No solo los pacientes, también los médicos | 15 NOV 19

Efecto placebo transmitido socialmente

El comportamiento y la mentalidad cognitiva de los proveedores de atención médica pueden afectar las interacciones clínicas
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Autor: Chen, P.A., Cheong, J.H., Jolly, E. et al.  Fuente: Nat Hum Behav (2019) doi:10.1038/s41562-019-0749-5 Socially transmitted placebo effects

Un nuevo estudio, publicado  en la revista Nature Human Behavior, encuentra que los pacientes pueden captar las sutiles señales faciales de los médicos que revelan su creencia en la efectividad del tratamiento. Y eso puede tener un impacto real en el resultado del tratamiento del paciente.

El nuevo estudio demuestra que el efecto placebo se transmite de médico a paciente y muestra cómo podría funcionar. Los investigadores asignaron al azar a estudiantes de pregrado para que desempeñen el papel de un paciente o un médico. Los "pacientes" recibieron un estímulo de calor controlado en el antebrazo, después de recibir uno de los dos tipos de crema del "médico".

Los estudiantes en el grupo de médicos habían sido condicionados previamente para creer que una de las cremas era analgésica. Pero en realidad, las dos cremas que administraron eran un placebo idéntico a base de vaselina. Y, sin embargo, cuando los actores médicos creían que la crema era un medicamento real, los investigadores incluso le pusieron un nombre a la pseudomedicación, "thermedol", los pacientes pacientes informaron que experimentaron una cantidad significativamente menor de dolor.

Por bien documentado que esté el efecto placebo, verlo funcionar tan claramente sorprendió a los propios autores del estudio. "Hicimos varios estudios más para convencernos de que no era solo una casualidad", dice el autor principal del estudio, Luke Chang, de la Universidad de Dartmouth. "Estoy impresionado por lo robusto que parece ser el efecto".

Una vez que estuvieron seguros de que su estudio estaba demostrando el efecto placebo en el trabajo, los investigadores pudieron hacer la pregunta que más les interesaba: ¿Cómo aprenden los pacientes lo que sus médicos esperan que suceda como resultado del tratamiento?

El estudio utilizó cámaras GoPro montadas en la cabeza para recopilar videos de los sujetos del estudio, y transmitió las imágenes a un modelo de computadora que analizaba la intensidad y el tipo de expresiones faciales, conocidas como unidades de acción facial, que correlacionaban comportamientos faciales como el rizado de los labios y las arrugas de la nariz. y reducción de cejas con la experiencia del dolor.

El modelo descubrió que durante la administración del estímulo del dolor, el grupo de médicos mostró una expresión de dolor notablemente menor en sus caras cuando creían que los pacientes pacientes habían recibido una crema que proporcionaba un alivio real del dolor.

Cuando eso sucedió, el grupo de pacientes pareció experimentar menos dolor también. Los estudiantes en ese grupo mostraron expresiones faciales menos dolorosas y también tuvieron menos dolor por otras medidas. En los ensayos en los que el grupo de médicos creía que la crema era efectiva, los pacientes informaron que encontraron a los médicos más empáticos.


Resumen

Los tratamientos médicos generalmente ocurren en el contexto de una interacción social entre los proveedores de atención médica y los pacientes.

Aunque décadas de investigación han demostrado que las expectativas de los pacientes pueden afectar drásticamente los resultados del tratamiento, se sabe menos sobre la influencia de las expectativas de los proveedores.

Aquí manipulamos sistemáticamente las expectativas de los proveedores en una interacción clínica simulada que implica la administración de dolor térmico y descubrimos que las experiencias subjetivas de dolor de los pacientes fueron directamente moduladas por las expectativas de los proveedores de éxito del tratamiento, como se refleja en las calificaciones subjetivas de los pacientes, las respuestas de conductancia de la piel y comportamientos de expresión facial.

La manipulación de creencias también afectó las percepciones de los pacientes sobre la empatía de los proveedores durante el procedimiento de dolor y se manifestó como cambios sutiles en los comportamientos de expresión facial de los proveedores durante la interacción clínica.

Es importante destacar que estos hallazgos se replicaron en dos muestras independientes más.

Juntos, nuestros resultados proporcionan evidencia de un efecto placebo transmitido socialmente, destacando cómo el comportamiento y la mentalidad cognitiva de los proveedores de atención médica pueden afectar las interacciones clínicas.

Diseño experimental e informes subjetivos de dolor y creencias de efectividad en el estudio 3. a, durante la fase de acondicionamiento médico: (i) los médicos fueron manipulados para creer que el tratamiento con thermedol (azul) redujo más dolor térmico que el tratamiento de control (rojo) combinando una temperatura más baja con el tratamiento con thermedol; (ii) el médico informó tener una mayor creencia de efectividad en el thermedol (b = 25.89, sem = 3.95, t (29) = 6.55, P <0.001, IC [33.78, 17.98]) y mantener una creencia más fuerte en el thermedol en la siguiente fase (b = 62.57, sem = 3.37, t (37.18) = 18.57, P <0.001, CI [69.31, 55.83]); y (iii) el médico experimentó menos dolor térmico con el thermedol que con el tratamiento de control (b = −31.92, s.e.m. = 2.89, t (30.02) = −11.02, P <0.001, CI [−37.70, −26.14]). b, Durante la fase de interacción médico-paciente: (i) el paciente interactuó con el médico pero recibió la misma intensidad de estimulación térmica en todos los ensayos en ambos tratamientos; (ii) de acuerdo con las creencias del médico, el paciente mostró un aumento en la creencia en la efectividad del thermedol (F (1, 178.00) = 4.98, P = 0.03); y (iii) el paciente experimentó menos dolor con el thermedol que con el tratamiento de control (b = −3.70, s.e.m. = 1.53, t (27.30) = −2.42, P = 0.02, IC [−6.76, −0.64]). Todos los paneles incluyen datos de 30 díadas.

Discusión

En este estudio, examinamos sistemáticamente el efecto de las creencias de los médicos sobre la efectividad del tratamiento sobre la experiencia del dolor de los pacientes en una interacción clínica simulada ciega simple en tres estudios independientes.

Hemos inducido con éxito las creencias de los médicos sobre la eficacia del tratamiento con thermedol mediante instrucciones y un protocolo de acondicionamiento. Estas creencias se transmitieron implícitamente a los pacientes durante un breve tratamiento ciego simple.

Después de la interacción clínica con los médicos, los pacientes no solo mostraron las mismas creencias sobre la efectividad del tratamiento, sino que también percibieron subjetivamente menos dolor como resultado del tratamiento a pesar de que no hay una diferencia real entre el tratamiento y las condiciones de control.

Esto no parecía ser un sesgo de informe, ya que este patrón de resultados también se observó utilizando medidas objetivas de dolor, como la psicofisiología y las expresiones faciales. Estos resultados parecen generalizarse más allá de los médicos, pacientes y experimentadores específicos a medida que replicamos con éxito nuestros efectos en una muestra independiente en el estudio 2.

En el estudio 3, demostramos además que estos resultados no se debieron a la habituación central o periférica, ni a la influencia de presencia de cámaras. Al reclutar experimentadores ciegos a las condiciones experimentales para ejecutar la fase de interacción, nos aseguramos de que el efecto se transmitiera puramente de los médicos a los pacientes.

Estos hallazgos proporcionan una demostración convincente de que las creencias sobre la efectividad de un tratamiento inducido en los médicos pueden transferirse implícitamente a los pacientes a través de breves interacciones sociales, lo que tiene implicaciones importantes sobre cómo interactúan los proveedores de atención médica con los pacientes.

Nuestros hallazgos proporcionan una fuerte evidencia del papel causal de las expectativas de los médicos sobre la efectividad del tratamiento en los resultados del tratamiento de los pacientes, lo que demuestra la importancia de los efectos de la esperanza interpersonal en entornos clínicos.

Se han observado efectos de expectativa interpersonal en diversos dominios, como el efecto de las expectativas de los experimentadores sobre el rendimiento de los roedores, el efecto de las expectativas de los experimentadores sobre la presión arterial de los sujetos, la influencia de las expectativas de los profesores en el rendimiento de los estudiantes e incluso el efecto de las expectativas de los jueces sobre los veredictos del jurado.

Aunque la robustez de los efectos de la expectativa interpersonal ha sido bien establecida en cientos de estudios en humanos y animales, ha habido una escasez de investigaciones que exploren este efecto en contextos clínicos. Curiosamente, algunos estudios han proporcionado evidencia positiva de que las expectativas de los proveedores de atención médica o los cuidadores podrían afectar los resultados del tratamiento de los pacientes.

¿Cómo transmiten implícitamente sus proveedores de atención médica sus creencias a los pacientes?

Encontramos evidencia de cambios sutiles en las expresiones faciales de los médicos en respuesta al tratamiento basado en sus creencias previas. Los médicos parecían transmitir más información relacionada con las manifestaciones faciales de dolor al administrar el tratamiento de control, que creían que era ineficaz.

Especulamos que hay al menos dos posibles mecanismos subyacentes al efecto placebo de transmisión social. Una posibilidad es que los médicos envíen información no verbal que comunique sus creencias sobre qué tratamiento es más probable que sea el tratamiento activo.

Alternativamente, el médico podría estar más atento al paciente y desarrollar una conexión más empática que, en última instancia, haga que el paciente se sienta mejor cuando reciba estimulaciones de dolor. El paciente puede atribuir incorrectamente este efecto analgésico al tratamiento con thermedol.

Estos mecanismos propuestos son consistentes con el trabajo previo que enfatiza la importancia de las alianzas proveedor-paciente en los resultados del tratamiento de los pacientes. Por ejemplo, cuando los pacientes percibieron a sus proveedores como más empáticos durante los tratamientos, la gravedad y la duración del resfriado común de los pacientes disminuyeron significativamente en comparación con aquellos que percibieron a sus proveedores como menos empáticos.

Creemos que una comprensión más detallada de los mecanismos específicos de transmisión de creencias debe explorarse en el trabajo futuro. Aunque las expectativas de los médicos fueron cruciales para establecer el efecto placebo de transmisión social, los pacientes parecían requerir primero una experiencia de referencia antes de recibir el tratamiento con placebo.

Se ha demostrado que los puntos de referencia desempeñan un papel crítico en la percepción sensorial y el valor subjetivo. Por ejemplo, el trabajo inicial sobre la sensación y la percepción encontró una relación exponencial entre la intensidad objetiva de un estímulo y el cambio percibido en la percepción subjetiva conocida como la "diferencia notable".

También se han encontrado efectos exponenciales similares en modelos de utilidad dependientes de la referencia, como la teoría prospectiva. En contextos clínicos, los síntomas de los pacientes (por ejemplo, estado de ánimo deprimido) reflejan su estado de referencia y sirven como experiencia de referencia, que puede cambiar en función de responder con éxito a un tratamiento a menudo en forma de una función exponencial.

Especulamos que, en ausencia de una condición patológica, los controles sanos requieren una experiencia de referencia de referencia antes de que puedan experimentar analgesia inducida por placebo. De hecho, varios estudios han demostrado que los participantes sanos solo muestran un efecto placebo cuando se administra primero un tratamiento de control.

Las personas que recibieron el orden original mostraron un efecto de analgesia con placebo robusto, mientras que los que recibieron el orden inverso no mostraron tal efecto. No observamos ninguna evidencia de habituación, sino que el placebo de transmisión social primero requería una experiencia de referencia de dolor.

En conclusión, encontramos evidencia convergente en tres muestras independientes de que las expectativas de los proveedores sobre la eficacia de un tratamiento pueden afectar sustancialmente los resultados del tratamiento de los pacientes a través de señales sociales implícitas.

Este hallazgo tiene implicaciones importantes para prácticamente todas las interacciones clínicas entre pacientes y proveedores y resalta la importancia del entrenamiento explícito al lado de la cama cuando se entrega información e intervenciones.

Por ejemplo, algunas capacitaciones se centran en los aspectos psicológicos de los proveedores, como la empatía y otras enfatizan las habilidades de comunicación.

Creemos que los enormes recursos invertidos en el descubrimiento de nuevos tratamientos deben complementarse con una inversión adicional para comprender los mecanismos subyacentes a uno de los tratamientos médicos más antiguos y potentes: los propios agentes de salud (sanadores).

 

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