Laboratorio e imágenes | 10 NOV 19

Diagnóstico de pancreatitis aguda en niños

Análisis de biomarcadores y estudios por imágenes en niños con un primer episodio de pancreatitis aguda. La lipasa sérica es un biomarcador más sensible que la amilasa sérica
Autor/a: Sarah H. Orkin, Andrew T. Trout, Lin Fei, Tom K. Lin y colaboradores The Journal of Pediatrics Vol 213 - 143–148.e2
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
Introducción

La pancreatitis aguda se reconoce cada vez más en niños.1, 2 Con una incidencia de hasta 13 por 100 000 por año y un tiempo medio de hospitalización de 5-8,5 días, la carga económica asociada con este diagnóstico es significativa. 1,4 En promedio, el costo medio estimado por internación por un episodio de pancreatitis aguda pediátrica es de $22 663, con costos que alcanzan los $43 000 para los ingresados en la unidad de cuidados intensivos.5,6

El costo total promedio de ingresos por pancreatitis aguda pediátrica es de aproximadamente $200 millones por año.7 A pesar del reconocimiento cada vez mayor de esta enfermedad y el costo de la atención, sigue habiendo pocos datos sobre enfoques de diagnóstico óptimos para pancreatitis aguda pediátrica.

Hasta la fecha, los datos y la práctica clínica se extrapolan en gran medida de estudios en adultos. Esto es problemático por múltiples razones, incluidas las diferentes etiologías y factores de riesgo para la pancreatitis aguda entre adultos y niños, siendo los cálculos biliares y el alcohol las causas predominantes en adultos, y las causas biliar, metabólica, sistémica, hereditaria y de anomalías anatómicas predominantes en niños.7,8

Actualmente, el diagnóstico de pancreatitis aguda en niños se realiza cuando un paciente cumple con 2 de 3 criterios:

(1) bioquímico (amilasa sérica o lipasa sérica ≥3 del límite superior de la normalidad)

(2) imágenes (hallazgos de edema pancreático, hebras grasas o colección de líquido peripancreático)

(3) síntomas clínicos consistentes con pancreatitis.9

Cada uno de estos elementos de diagnóstico no está suficientemente estudiado en niños y se derivan principalmente de datos retrospectivos, con una amplia gama de resultados reportados en la literatura. Por ejemplo, se ha informado que la sensibilidad de la lipasa sérica es 77%-100%, y la sensibilidad de la amilasa es de 52%-54% en estudios pediátricos.3,4,10

En estudios en adultos, la especificidad ha oscilado entre 85% y 99% para la lipasa sérica, y ≈70% para la amilasa.11-13

Se ha demostrado que la ecografía (ECO) es 24%-86% sensible para la pancreatitis aguda y que la tomografía (TC) es 47%-75% sensible, con pocos datos sobre la precisión diagnóstica de la resonancia magnética (RM) en pancreatitis aguda pediátrica.3,4,7,10,14

El propósito del estudio de los autores fue aprovechar una base de datos recolectada prospectivamente de niños que presentan un primer ataque de pancreatitis aguda para evaluar la sensibilidad de cada uno de los criterios diagnósticos para pancreatitis aguda en niños.

Métodos

Este fue un análisis transversal de pacientes reclutados entre marzo de 2013 y octubre de 2016 en forma prospectiva, de una base de datos aprobada por la junta de revisión institucional de niños <21 años de edad que se presentan en el Hospital de Niños de Cincinnati (Cincinnati, Ohio) con un primer episodio documentado de pancreatitis aguda.

El diagnóstico de pancreatitis aguda se basó en la presencia de 2 o más de los siguientes criterios con las pruebas adquiridas según el criterio del profesional tratante9:

1. Dolor consistente con un origen pancreático o marcadores sustitutos de vómitos, irritabilidad e intolerancia alimentaria, que pueden ser los signos / síntomas más comunes de pancreatitis aguda en bebés y niños pequeños4.

2. Nivel de amilasa sérica o de lipasa ≥3 veces el límite superior de lo normal.

3. Imagen (ECO, TC o RM) con hallazgos de pancreatitis aguda, que incluyen edema pancreático, hipodensidad pancreática, edema peripancreático o acumulación de líquido y necrosis pancreática o peripancreática franca. La pancreatitis aguda grave se definió según la clasificación de pancreatitis aguda pediátrica.15

Se ha incluido un subconjunto de los pacientes presentados aquí en publicaciones anteriores, con diferentes objetivos de estudio e hipótesis.16, 17 Los datos clínicos, de laboratorio y demográficos fueron extraídos de la base de datos al momento de la presentación e incluyen edad, sexo e índice de masa corporal.

Los datos adicionales recopilados incluyeron factores de riesgo para pancreatitis aguda como enfermedad concurrente, factores de riesgo genético, trauma, cálculos biliares y medicamentos en el momento del diagnóstico de pancreatitis aguda.

La pancreatitis aguda de un paciente se consideró idiopática si no se identificó una causa específica o factor de riesgo. Todas las imágenes obtenidas dentro de + / - 1 semana del diagnóstico de pancreatitis aguda fueron revisadas a ciegas retrospectivamente para este estudio por un radiólogo pediátrico certificado por la junta para confirmar y documentar los hallazgos de pancreatitis aguda. Todos los datos disponibles fueron analizados.

Análisis estadístico

Debido a que la base de datos incluía solo pacientes con confirmación de pancreatitis aguda, el resultado primario de interés para el estudio actual fue la sensibilidad para el diagnóstico de pancreatitis aguda. No se pudo calcular la especificidad debido a la ausencia de casos negativos.

Se calculó la sensibilidad para los elementos de diagnóstico individual (p. ej., niveles séricos de lipasa y amilasa e imágenes por ECO e imágenes transversales (TC y RM)), así como para combinaciones de elementos de diagnóstico.

El análisis de sensibilidad se realizó a través de un modelo de distribución binomial, donde se calcularon los ICs exactos utilizando el método Clopper Pearson. Para los factores categóricos y continuos respectivamente, se utilizaron las pruebas exactas de Fisher y Kruskal Wallis para pruebas de inferencia.

La asociación entre la pancreatitis aguda grave como resultado y las mediciones de lipasa sérica y de amilasa se analizaron mediante un modelo de regresión logística. Todos los análisis se realizaron con SAS, versión 9.4 (Instituto SAS, Cary, Carolina del Norte).

Resultados

Durante el período de estudio, se inscribieron 112 pacientes en el registro. La cohorte de pacientes incluía 57 (51%) pacientes masculinos, con una mediana de edad de 13,4 años (IQR 9,3-15,8); 84% de los pacientes eran blancos. Catorce pacientes (12,5%) tenían pancreatitis aguda grave.

La presencia o ausencia de síntomas se registró para todos pacientes y el nivel de lipasa en suero se recolectó en todos los pacientes. Se recolectó amilasa sérica en 85 pacientes (76%). Se realizó una imagen de cualquier tipo (ECO, TC, RM) dentro de la primera semana de presentación en 98 pacientes (88%).

Todos menos 1 paciente tenían signos o síntomas de pancreatitis aguda. El paciente sin signos o síntomas característicos cumplió los criterios para pancreatitis aguda con nivel elevado de lipasa sérica (pero nivel de amilasa sérica normal) y hallazgos de pancreatitis aguda identificados por imágenes realizadas como parte de una evaluación para hepatitis aguda.

Cincuenta y tres pacientes (47%) cumplieron 3 de 3 criterios diagnósticos de pancreatitis aguda. Los 59 pacientes restantes (53%) cumplieron 2 de 3 criterios diagnósticos de pancreatitis aguda. No hubo diferencias significativas en la edad, el sexo o el índice de masa corporal entre los pacientes que cumplieron 2 de 3 criterios de diagnóstico versus 3 de 3 criterios.

> Factores de riesgo para pancreatitis aguda

El factor de riesgo identificado más común para pancreatitis aguda fue la medicación (22%) seguida de los cálculos biliares (19%). No se identificó ningún factor de riesgo específico para la pancreatitis aguda (es decir, pancreatitis idiopática) en el 30% de los pacientes.

Ocho pacientes (7,1%) tenían más de 1 factor de riesgo identificado para pancreatitis aguda. Tres pacientes tenían riesgo biliar y riesgo genético combinados, y 5 pacientes tenían una combinación de factores de riesgo víricos / sistémicos, medicamentosos o metabólicos.

> Marcadores de laboratorio

Ningún paciente tuvo una elevación del nivel de amilasa sérica sin un aumento elevado correspondiente de lipasa.

 

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