Recomendaciones para no especialistas | 11 NOV 19

Enfermedad ulcerosa péptica

La úlcera péptica se presenta con síntomas dispépticos y puede ser difícil de distinguir clínicamente. Puede tener complicaciones potencialmente graves, como sangrado. o perforación, con un elevado riesgo de mortalidad
Autor/a: Emma Sverdén, Lars Agréus, Jason M Dunn, Jesper Lagergren Peptic ulcer disease. BMJ 2019;367:l5495.ç
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

La úlcera péptica se presenta con síntomas dispépticos y puede ser difícil de distinguir clínicamente. Puede tener complicaciones potencialmente graves, como sangrado. o perforación, con un elevado riesgo de mortalidad.

El tratamiento óptimo con inhibidores de la bomba de protones (IBP) facilita la curación y puede prevenir las complicaciones y recurrencias.

Estudios de observación y encuestas entre prestadores de atención médica informan que la adherencia a las pautas de tratamiento basadas en evidencia suele ser escasa. Esto da como resultado tratamientos inadecuados y uso excesivo de los IBP.

La resistencia a los antibióticos ha afectado cada vez más la elección del régimen de erradicación de la infección por Helicobacter pylori, el principal factor de riesgo.

Lo es necesario saber

• Más del 90% de las úlceras duodenales están relacionadas con la infección por H. pylori. El pilar del tratamiento es la erradicación con antibióticos e IBP.

• La estrategia de "prueba y tratamiento" para la infección por H. pylori es apropiada en pacientes <60 años con sospecha de enfermedad ulcerosa péptica no complicada.

• Los IBP son importantes en la prevención y el tratamiento de la enfermedad ulcerosa péptica, pero sin indicaciones claras, su uso debe ser evitado, reevaluando a los pacientes que están con tratamiento prolongado.

• El seguimiento de fas úlceras gástricas es endoscópico, hasta su curación, para descartar malignidad.

• Derivar con urgencia a los pacientes con complicaciones (sangrado, perforación, penetración)) a una unidad de emergencias.

> ¿Qué es la enfermedad ulcerosa péptica?

La úlcera péptica a menudo se define como la ruptura de la mucosa >3-5 mm en el estómago o el duodeno, con una profundidad visible. Por lo tanto, a diferencia de la dispepsia, el diagnóstico. es endoscópico.

La enfermedad ulcerosa péptica es el resultado de un desequilibrio entre los factores que protegen la mucosa gastroduodenal y los factores  que la dañan.

Los pacientes con úlceras gástricas y duodenales se presentan de manera similar. Pueden relatar dolor epigástrico o retroesternal, saciedad precoz, náuseas, hinchazón, eructos o dolor posprandial. Estos síntomas son inespecíficos y pueden ser difíciles de distinguir clínicamente de la dispepsia funcional.

Los estudios han demostrado una baja correlación entre los síntomas y los hallazgos endoscópicos. Por el contrario, los pacientes pueden estar asintomáticos hasta que ocurre una complicación, o se puede diagnosticar una úlcera de manera incidental durante la endoscopia realizada por otras razones.

¿Cuál es su frecuencia?

Su incidencia está disminuyendo, posiblemente debido a la disminución de la prevalencia de la infección por H. pylori. Sin embargo, las complicaciones no han disminuido, atribuido al que la población que envejece tiene más comorbilidades y toma medicamentos ulcerogénicos con más frecuencia.

¿Cuáles son los factores de riesgo?

El 90% de las úlceras duodenales y el 70% de las úlceras gástricas están asociadas con la infección por H. pylori.

Aunque estos porcentajes ahora se consideran más bajos, H. pylori también es un factor de riesgo importante para el cáncer gástrico, por lo que se debe enfatiza aún más la importancia de su erradicación.

  • Los medicamentos como la aspirina y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) causan casi el 10% de las úlceras pépticas.
     
  • Los AINE están más fuertemente relacionados con las úlceras gástricas que con las úlceras duodenales.
     
  • Por otra parte, la combinación de aspirina con AINE aumenta el riesgo, cuyo uso se ha incrementado en las últimas décadas.
     
  • Los inhibidores selectivos de la COX-2 (ciclooxigenasa-2) tienen un riesgo de enfermedad ulcerosa péptica menor, comparados con los AINE no selectivos.
     
  • Alrededor del 5% de los pacientes sometidos a una cirugía de bypass gástrico por
    obesidad desarrollan úlcera péptica.
     
  • Antes de definir una úlcera como idiopática se deben descartar los demás factores de riesgo.

Factores de riesgo y causas de las úlceras gastroduodenales

• H Pylori

• AINE

• Cirugía de by pase gástrico

• Fumar cigarrillos

• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

• Síndrome de Zollinger-Ellison (poco frecuente, el tumor productor de gastrina generalmente se halla en el páncreas)

• Estrés fisiológico asociado con traumas graves y enfermedades críticas (p. ej., septicemia).

• Tumores gástricos confundidos con úlceras pépticas.

• Enfermedades autoinmunes, por ej., vasculitis, sarcoidosis y enfermedad de Crohn.

• Infecciones, principalmente en pacientes inmunocomprometidos, por ej., citomegalovirus, tuberculosis y sífilis

• El estrés psicológico no es un factor de riesgo establecido para la enfermedad ulcerosa péptica, aunque algunas investigaciones han sugerido una asociación

• El consumo de alcohol o café no parece aumentar el riesgo de enfermedad ulcerosa péptica

 
  • La úlcera péptica sangrante ocurre en 19 a 57/100.000 individuos/año.
     
  • La perforación o penetración es relativamente menos común (4 a 14/100.000 individuos/año).
     
  • El riesgo de recurrencia y complicaciones de las úlceras idiopáticas es mayor que el de las úlceras de etiología conocida.
     
  • Esas complicaciones se acompañan de una elevada mortalidad. 
     
  • Casi el 8,6% de los pacientes con sangrado de úlcera péptica y el 23,5% de los pacientes con perforación mueren dentro de los 30 días.

¿Cómo hacer la evaluación inicial?

Interrogar sobre la naturaleza de los síntomas y los factores de riesgo (enfermedad ulcerosa previa, otras afecciones médicas, medicamentos, tabaquismo), además de los síntomas sugestivos de complicaciones

El sangrado de la úlcera puede afectar el estado hemodinámico. Si hay dolor a la palpación abdominal se puede pensar en perforación o penetración. La presencia de una masa palpable puede representar malignidad. El examen rectal digital es útil para detectar la presencia de melena, si es que la úlcera ha sangrado.

¿Cuando se debe derivar al paciente?

Los pacientes con signos de sangrado o perforación deben ser derivados a una sala de emergencias. Si los síntomas sugieren malignidad, a una unidad de gastroenterología para un estudio endoscópico dentro de las 2 semanas siguientes.

Signos de alarma para derivar a un especialista

• Signos de hemorragia aguda:

- Melena, autoinformada o hallada un examen digital rectal.

- Hematemesis.

- Taquicardia o hipotensión.

- Anemia grave.

• Signos de perforación o penetración. como dolor abdominal intenso y peritonitis

• Síntomas sugestivos de malignidad en >50 años o disfagia o pérdida de peso inexplicable con dolor abdominal superior o reflujo gastroesofágico o anorexia o vómitos recurrentes o anemia.

• Falla de la terapia de erradicación de segunda línea.

• Los síntomas persisten a pesar de la erradicación exitosa.

 

¿Qué investigaciones se pueden hacer?

Análisis de sangre para detectar anemia. Endoscopia para confirmar el diagnóstico de úlcera, pero puede evitarse en pacientes <55 años si no hay complicaciones.

Prueba de H. pylori

Actualmente se recomienda "prueba y tratamiento" para H. pylori para pacientes con sospecha de úlcera péptica ≤55 años. Las pruebas no invasivas incluyen la prueba del aliento para detectar urea, prueba del antígeno en las heces o suero. La prueba de aliento brinda un resultado inmediato y se puede realizar en el domicilio.

Una prueba de antígeno en heces es igualmente confiable y la muestra de las heces se puede recogerse en la casa. Las pruebas serológicas para anticuerpos tienen elevada sensibilidad pero baja especificidad, es decir, una prueba negativa excluye la infección, pero un resultado positivo necesita ser confirmado por otra prueba. No se puede usar para confirmar la erradicación.

A diferencia de la prueba serológica, una sola prueba de aliento o de antígeno fecal negativa no excluye la infección por H. pylori.

 

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