Recomendaciones para no especialistas | 11 NOV 19

Enfermedad ulcerosa péptica

La úlcera péptica se presenta con síntomas dispépticos y puede ser difícil de distinguir clínicamente. Puede tener complicaciones potencialmente graves, como sangrado. o perforación, con un elevado riesgo de mortalidad
Autor: Emma Sverdén, Lars Agréus, Jason M Dunn, Jesper Lagergren Peptic ulcer disease. BMJ 2019;367:l5495.ç
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

La úlcera péptica se presenta con síntomas dispépticos y puede ser difícil de distinguir clínicamente. Puede tener complicaciones potencialmente graves, como sangrado. o perforación, con un elevado riesgo de mortalidad.

El tratamiento óptimo con inhibidores de la bomba de protones (IBP) facilita la curación y puede prevenir las complicaciones y recurrencias.

Estudios de observación y encuestas entre prestadores de atención médica informan que la adherencia a las pautas de tratamiento basadas en evidencia suele ser escasa. Esto da como resultado tratamientos inadecuados y uso excesivo de los IBP.

La resistencia a los antibióticos ha afectado cada vez más la elección del régimen de erradicación de la infección por Helicobacter pylori, el principal factor de riesgo.

Lo es necesario saber

• Más del 90% de las úlceras duodenales están relacionadas con la infección por H. pylori. El pilar del tratamiento es la erradicación con antibióticos e IBP.

• La estrategia de "prueba y tratamiento" para la infección por H. pylori es apropiada en pacientes <60 años con sospecha de enfermedad ulcerosa péptica no complicada.

• Los IBP son importantes en la prevención y el tratamiento de la enfermedad ulcerosa péptica, pero sin indicaciones claras, su uso debe ser evitado, reevaluando a los pacientes que están con tratamiento prolongado.

• El seguimiento de fas úlceras gástricas es endoscópico, hasta su curación, para descartar malignidad.

• Derivar con urgencia a los pacientes con complicaciones (sangrado, perforación, penetración)) a una unidad de emergencias.

> ¿Qué es la enfermedad ulcerosa péptica?

La úlcera péptica a menudo se define como la ruptura de la mucosa >3-5 mm en el estómago o el duodeno, con una profundidad visible. Por lo tanto, a diferencia de la dispepsia, el diagnóstico. es endoscópico.

La enfermedad ulcerosa péptica es el resultado de un desequilibrio entre los factores que protegen la mucosa gastroduodenal y los factores  que la dañan.

Los pacientes con úlceras gástricas y duodenales se presentan de manera similar. Pueden relatar dolor epigástrico o retroesternal, saciedad precoz, náuseas, hinchazón, eructos o dolor posprandial. Estos síntomas son inespecíficos y pueden ser difíciles de distinguir clínicamente de la dispepsia funcional.

Los estudios han demostrado una baja correlación entre los síntomas y los hallazgos endoscópicos. Por el contrario, los pacientes pueden estar asintomáticos hasta que ocurre una complicación, o se puede diagnosticar una úlcera de manera incidental durante la endoscopia realizada por otras razones.

¿Cuál es su frecuencia?

Su incidencia está disminuyendo, posiblemente debido a la disminución de la prevalencia de la infección por H. pylori. Sin embargo, las complicaciones no han disminuido, atribuido al que la población que envejece tiene más comorbilidades y toma medicamentos ulcerogénicos con más frecuencia.

¿Cuáles son los factores de riesgo?

El 90% de las úlceras duodenales y el 70% de las úlceras gástricas están asociadas con la infección por H. pylori.

Aunque estos porcentajes ahora se consideran más bajos, H. pylori también es un factor de riesgo importante para el cáncer gástrico, por lo que se debe enfatiza aún más la importancia de su erradicación.

  • Los medicamentos como la aspirina y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) causan casi el 10% de las úlceras pépticas.
     
  • Los AINE están más fuertemente relacionados con las úlceras gástricas que con las úlceras duodenales.
     
  • Por otra parte, la combinación de aspirina con AINE aumenta el riesgo, cuyo uso se ha incrementado en las últimas décadas.
     
  • Los inhibidores selectivos de la COX-2 (ciclooxigenasa-2) tienen un riesgo de enfermedad ulcerosa péptica menor, comparados con los AINE no selectivos.
     
  • Alrededor del 5% de los pacientes sometidos a una cirugía de bypass gástrico por
    obesidad desarrollan úlcera péptica.
     
  • Antes de definir una úlcera como idiopática se deben descartar los demás factores de riesgo.

Factores de riesgo y causas de las úlceras gastroduodenales

• H Pylori

• AINE

• Cirugía de by pase gástrico

• Fumar cigarrillos

• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

• Síndrome de Zollinger-Ellison (poco frecuente, el tumor productor de gastrina generalmente se halla en el páncreas)

• Estrés fisiológico asociado con traumas graves y enfermedades críticas (p. ej., septicemia).

• Tumores gástricos confundidos con úlceras pépticas.

• Enfermedades autoinmunes, por ej., vasculitis, sarcoidosis y enfermedad de Crohn.

• Infecciones, principalmente en pacientes inmunocomprometidos, por ej., citomegalovirus, tuberculosis y sífilis

• El estrés psicológico no es un factor de riesgo establecido para la enfermedad ulcerosa péptica, aunque algunas investigaciones han sugerido una asociación

• El consumo de alcohol o café no parece aumentar el riesgo de enfermedad ulcerosa péptica

 
  • La úlcera péptica sangrante ocurre en 19 a 57/100.000 individuos/año.
     
  • La perforación o penetración es relativamente menos común (4 a 14/100.000 individuos/año).
     
  • El riesgo de recurrencia y complicaciones de las úlceras idiopáticas es mayor que el de las úlceras de etiología conocida.
     
  • Esas complicaciones se acompañan de una elevada mortalidad. 
     
  • Casi el 8,6% de los pacientes con sangrado de úlcera péptica y el 23,5% de los pacientes con perforación mueren dentro de los 30 días.

¿Cómo hacer la evaluación inicial?

Interrogar sobre la naturaleza de los síntomas y los factores de riesgo (enfermedad ulcerosa previa, otras afecciones médicas, medicamentos, tabaquismo), además de los síntomas sugestivos de complicaciones

El sangrado de la úlcera puede afectar el estado hemodinámico. Si hay dolor a la palpación abdominal se puede pensar en perforación o penetración. La presencia de una masa palpable puede representar malignidad. El examen rectal digital es útil para detectar la presencia de melena, si es que la úlcera ha sangrado.

¿Cuando se debe derivar al paciente?

Los pacientes con signos de sangrado o perforación deben ser derivados a una sala de emergencias. Si los síntomas sugieren malignidad, a una unidad de gastroenterología para un estudio endoscópico dentro de las 2 semanas siguientes.

Signos de alarma para derivar a un especialista

• Signos de hemorragia aguda:

- Melena, autoinformada o hallada un examen digital rectal.

- Hematemesis.

- Taquicardia o hipotensión.

- Anemia grave.

• Signos de perforación o penetración. como dolor abdominal intenso y peritonitis

• Síntomas sugestivos de malignidad en >50 años o disfagia o pérdida de peso inexplicable con dolor abdominal superior o reflujo gastroesofágico o anorexia o vómitos recurrentes o anemia.

• Falla de la terapia de erradicación de segunda línea.

• Los síntomas persisten a pesar de la erradicación exitosa.

 

¿Qué investigaciones se pueden hacer?

Análisis de sangre para detectar anemia. Endoscopia para confirmar el diagnóstico de úlcera, pero puede evitarse en pacientes <55 años si no hay complicaciones.

Prueba de H. pylori

Actualmente se recomienda "prueba y tratamiento" para H. pylori para pacientes con sospecha de úlcera péptica ≤55 años. Las pruebas no invasivas incluyen la prueba del aliento para detectar urea, prueba del antígeno en las heces o suero. La prueba de aliento brinda un resultado inmediato y se puede realizar en el domicilio.

Una prueba de antígeno en heces es igualmente confiable y la muestra de las heces se puede recogerse en la casa. Las pruebas serológicas para anticuerpos tienen elevada sensibilidad pero baja especificidad, es decir, una prueba negativa excluye la infección, pero un resultado positivo necesita ser confirmado por otra prueba. No se puede usar para confirmar la erradicación.

A diferencia de la prueba serológica, una sola prueba de aliento o de antígeno fecal negativa no excluye la infección por H. pylori.

El sangrado o el uso de IBP y antibióticos pueden provocar resultados negativos falsos. Antes de la prueba, los IBP deberán suspenderse durante 2 semanas y los antibióticos durante al menos 4 semanas. Si no hay otra causa probable de úlcera, la prueba se repite unas semanas después.

Endoscopia

Se recomienda la endoscopia para las personas mayores con dispepsia, pacientes con síntomas de alarma y pacientes cuyos síntomas dispépticos no se resuelven después de 4-8 semanas de IBP.

Si la endoscopia se debe usar de manera más liberal en pacientes con síntomas difusos del tracto gastrointestinal superior es tema de debate.

En la endoscopia, el H. pylori puede diagnosticarse mediante la prueba rápida de ureasa o la histología; ambas pruebas son invasivas.

Antes de establecer que una úlcera es idiopática se deben hacer pruebas especializadas, como la actividad de la ciclooxigenasa plaquetaria; el ácido salicílico en sangre para establecer algún vínculo con el uso de AINE o la aspirina y, gastrina en ayunas para excluir el síndrome de Zollinger-Ellison.

¿Cómo se trata?

El tratamiento inicial suele ser un tratamiento supresor del ácido más la eliminación de los factores de riesgo.

Supresión ácida

Las úlceras pépticas confirmadas por endoscopia y sin infección por H. pylori se tratan con IBP hasta su curación, junto con la eliminación de cualquier otro factor de riesgo conocido.

En un metaanálisis reciente, las probabilidades de curación de la úlcera fueron 3 veces más elevadas con IBP que en el grupo control. Para las úlceras duodenales, si la causa predominante es H. pylori, para su curación suele ser suficiente la supresión ácida junto con el tratamiento de erradicación realizado durante 7-14 días.

Las úlceras gástricas se tratan con supresión de ácido hasta que se confirma la curación mediante otra endoscopia. La duración de la supresión ácida para implementar la recomendación de prueba y tratamiento (sin endoscopia previa) difiere según la guía consultada, pero no se recomiendan más de 8 semanas. Se debe reevaluar al paciente luego de 4-8 semanas de la resolución de los síntomas.

Los autores alertan sobre el excesivo uso de los IBP y aconsejan tener la precaución de que el tratamiento esté claramente indicado con una dosis adecuada. Cualquier tratamiento continuo debe ser reevaluado. Hay estudios que muestran el uso inapropiado de los IBP, hasta en los hospitales, es decir sin indicación documentada de su uso o prescritos sin reevaluación.

Casi la mitad fue prescrita en pacientes mayores en atención primaria, que usaban dosis de AINE más elevadas que las dosis terapéuticas, o regímenes de dosis doble. Este uso excesivo, provoca costos de atención médica innecesarios y mayor riesgo de efectos adversos, como fractura de cadera, eventos cardiovasculares, infección por Clostridium difficile, neumonía, demencia y cáncer gástrico.

Si los pacientes experimentan efectos secundarios se pueden indicar antagonistas de los receptores de histamina 2.

El misoprostol, un análogo de la prostaglandina, es efectivo para tratar y prevenir la recurrencia de la úlcera, pero el cumplimiento es deficiente debido a efectos secundarios como diarrea, náuseas y dolor abdominal.

Indicaciones de tratamiento prolongado con IBP para usuarios de aspirina o AINE

• >65 años

• Antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica, especialmente con complicaciones.

• Uso de AINE en dosis elevadas o combinados con ciertos fármacos, como  aspirina, esteroides, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, o anticoagulantes

• Uso de aspirina, incluso en dosis bajas, en pacientes de edad avanzada, particularmente combinada con los medicamentos enumerados anteriormente

 

Erradicación de H. pylori

Los pacientes con positividad de H. pylori deben recibir terapia de erradicación. La elección de los antibióticos está determinada por los patrones de resistencia antibiótica, en cualquier región geográfica. Los pacientes pueden hallar regímenes de erradicación difíciles de seguir porque involucran múltiples fármacos simultáneos.

Se recomiendan regímenes con tasas de erradicación ≥90%. La Cuando H. pylori es resistente a la claritromicina, se recomienda la "terapia triple", constituida por 2 antibióticos y un IBP, 2 veces/día, durante 7-14 días, dependiendo de la eficacia empírica regional.

En muchas regiones, por ejemplo Italia, Japón, Turquía, y China, esto proporciona una tasa de erradicación inaceptablemente baja, <80%. En poblaciones con mayor prevalencia de resistencia a los antibióticos, el consenso de expertos sugiere el uso de una "terapia cuádruple". Esto puede ser concomitante (14 días) o secuencial (7+7 días). El bismuto es una sal bactericida que puede integrar el régimen cuádruple. Una alternativa a los regímenes cuádruples la terapia triple prolongada en dosis más elevadas.

En la enfermedad ulcerosa péptica relacionada con la medicación, además de la prescripción de IBP se debe considerar si pueden suspenderse los AINE. En estos pacientes, puede ser preferible combinar un AINE con un COX 2. A diferencia de lo que se pensaba, el riesgo cardiovascular es similar con todos los AINE. La aspirina en dosis bajas como profilaxis de eventos cardiovasculares puede continuarse en combinación con un IBP.

Algunos pacientes pueden requerir la supresión ácida a largo plazo, cuando se usan fármacos ulcerogénicos de mayor duración. Los pacientes a menudo no tienen claro porqué hacen tratamiento a largo plazo con IBP y tampoco relacionan los AINE y la aspirina con la causa de la enfermedad ulcerosa péptica. Es necesario educar a los pacientes al respecto para que adhieran al tratamiento

Los antagonistas de los receptores H2 son efectivos para prevenir las úlceras duodenales de las personas que utilizan AINE, pero no las úlceras gástricas. Esos fármacos tienen una duración de acción más corta y no suprimen por completo la secreción posprandial de ácido gástrico, que requiere dosis al menos 2 veces/día. Algunos ensayos han mostrado que las dosis elevadas de famotidina (80 g/día) previenen las úlceras gástricas, aunque no tan eficazmente como los IBP.

Úlcera marginal

No existe un tratamiento basado en la evidencia para las úlceras marginales y, a menudo, son difíciles de curar. Se aconseja eliminar cualquier factor de riesgo y considerar un régimen con dosis elevadas de IBP. Hacer seguimiento endoscópico hasta que la úlcera cure.

Manejo de las complicaciones

En los pacientes con hemorragia por úlcera péptica, el tratamiento endoscópico reduce el riesgo de repetición del sangrado, así como la necesidad de cirugía y la mortalidad.

Para controlar el sangrado, casi el 10% de los pacientes requiere embolización angiográfica o cirugía de urgencia a pesar de la intervención endoscópica.

El tratamiento estándar de oro para la perforación de las úlceras es la cirugía. Una alternativa menos invasiva es la  colocación de un stent endoscópico más drenaje, pero todavía es un tema de debate. La obstrucción pilórica generalmente se maneja endoscópicamente con dilatación, aunque a veces es necesaria la cirugía.

>¿Qué cubrir en las visitas de seguimiento?

Preguntar al paciente si los síntomas han mejorado. Evaluar el resultado de la terapia de erradicación, preferiblemente no invasiva, por ej., mediante una prueba del aliento o antígenos en heces, al menos 2 semanas después de terminada la terapia con IBP.

Más del 85% de los pacientes logra la erradicación, si cumple bien el tratamiento, teniendo siempre en cuenta el patrón de resistencia local y la consiguiente prescripción apropiada. Discutir la eliminación de otros factores de riesgo, principalmente el uso de AINE y el tabaquismo.

Los pacientes con diagnóstico confirmado por endoscopia de úlcera de duodeno no requieren seguimiento después de la erradicación. Los pacientes con úlceras gástricas necesitarán repetir la las endoscopia y biopsias hasta que su curación quede confirmada, principalmente porque estas úlceras son más lentas para sanar y algunas pueden corresponder a cánceres gástricos diagnosticados erróneamente como úlcera.

Continuar el tratamiento con IBP después de la erradicación durante 8 semanas en total o hasta que la curación se confirme endoscópicamente. Una úlcera maligna también puede sanar temporariamente con el tratamiento con IBP, por lo que las biopsias también deben tomarse de cualquier tejido cicatrizal visible.

Puede ser que la erradicación de H. pylori no elimine por completo el riesgo de cáncer gástrico. El consenso de expertos es hacer endoscopia y vigilancia histológica en los pacientes en riesgo, según la extensión y gravedad de la atrofia de la mucosa en la endoscopia.

Si la erradicación falla, habrá que intentar la terapia de segunda línea. Si no hay respuesta a esta terapia, o si los síntomas persisten a pesar de la erradicación exitosa, se debe derivar al paciente a un especialista. El cultivo de una biopsia de la mucosa gástrica puede determinar la resistencia potencial a los antibióticos.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti
 

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