Necesidades a largo plazo | 27 OCT 19

Atención de mujeres con antecedentes de trauma sexual

A nivel mundial, aproximadamente el 30% de las mujeres informan violencia de pareja (física, sexual o ambas) y el 7,2% se enfrentan a la violencia sexual entre compañeros en su vida
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Autor: Veronica Ades, Brian Goddard, Savannah Pearson Ayala, Judy A Greene Fuente: BMJ 2019; 367 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.l5825 Caring for long term health needs in women with a history of sexual trauma
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Lo que necesita saber

  • Las intervenciones de terapia cognitivo-conductual centradas en el trauma en la fase aguda después de la agresión sexual pueden potencialmente prevenir el desarrollo del trastorno de estrés postraumático.
     
  • Algunas personas dudan en revelar un historial de trauma sexual y pueden evitar la atención médica de rutina por temor a la retraumatización.
     
  • Algunos grupos recomiendan evaluar rutinariamente a las mujeres en busca de antecedentes de trauma sexual, pero puede individualizar esto y preguntar si surgen preocupaciones específicas durante la consulta.
     
  • Ejercite una sensibilidad adicional durante el examen y explique los pasos para que el paciente sepa qué esperar y pueda solicitar aplazar el examen en cualquier momento.
     
  •  El examen pélvico anual se puede evitar en personas que expresan ansiedad o malestar; Una revisión exhaustiva de los síntomas puede ser suficiente en estos pacientes si no tienen síntomas relacionados.

Introducción

A nivel mundial, aproximadamente el 30% de las mujeres informan violencia de pareja (física, sexual o ambas) (intervalo de confianza del 95% del 27,8% al 32,2%) y aproximadamente el 7,2% (intervalo de confianza del 95% del 5,3% al 9,1%) de las mujeres se enfrentan a -la violencia sexual entre compañeros en su vida.1 La violencia sexual en los hombres está menos estudiada.

En los Estados Unidos, la Encuesta Nacional de Violencia Sexual y de Pareja determinó una prevalencia de violencia sexual por contacto (incluyendo penetración forzada y caricias) de 36.3% (intervalo de confianza del 95% 35.3% a 37.2%) entre las mujeres y 17.1% (95% intervalo de confianza 16.3% a 17.9%) entre hombres.2

Las experiencias de violencia sexual afectan negativamente el bienestar físico y psicológico a largo plazo de una persona, así como su interacción con el sistema de salud.

La mayoría de las pautas se centran en el tratamiento en el contexto agudo inmediatamente después de la agresión sexual, y rara vez abordan la atención a largo plazo. El siguiente recuadro enumera aspectos clave de la atención médica aguda para personas que han experimentado violencia sexual.

Resumen de la atención aguda para personas que han sufrido agresión sexual

Acceso a centros de referencia de agresión sexual o un examinador forense de agresión sexual, si es posible

Historial de asalto: ubicación, posicionamiento, tiempo, mecanismos de lesión, coerción utilizada, formas de penetración, eyaculación.

  • Examen físico

        o Evaluación de la piel "de arriba a abajo".

        o examen anogenital como lo indica el historial de asalto.

  • Anticoncepción de emergencia si un posible embarazo no es deseado

        o Anticoncepción de progestágeno solo dentro de las 120 horas, 72 horas idealmente para aumentar la eficiencia.

  • Prueba de infección de transmisión sexual (ITS)

        o Cultivo de gonorrea y clamidia / prueba de ácido nucleico

        o cultura Trichomonas

        o Sífilis, VIH, serologías de hepatitis B

  • Profilaxis de ITS

        o Profilaxis posterior a la exposición al VIH (los datos sobre la efectividad de otras formas de profilaxis de ITS son limitados)

  • Salud mental

        o validación del paciente

        o Proporcionar afirmación de que el paciente no tiene la culpa

        o Detección de trastorno de estrés agudo y signos tempranos de trastorno de estrés postraumático.

        o Consulte al trabajador social o al consejero de crisis para la planificación de la seguridad y el tratamiento psicológico.

En esta Actualización clínica, discutimos la atención a largo plazo para personas con antecedentes de trauma sexual. Esto cubre la atención médica brindada meses o años después de que su experiencia o experiencias de violencia sexual hayan pasado. Resumimos las necesidades médicas y de salud mental a largo plazo en personas que han experimentado violencia sexual y brindamos recomendaciones para que los médicos optimicen su atención.

La prevalencia de la violencia sexual es mayor entre las mujeres; por lo tanto, nos centramos en las mujeres y discutimos brevemente consideraciones específicas en hombres, personas transgénero y niños.

¿Cuáles son los efectos a largo plazo en la salud de la violencia sexual?

Salud mental

Las personas con antecedentes de trauma sexual tienen un mayor riesgo de enfermedades crónicas de salud mental, incluido el trastorno de estrés postraumático (TEPT), la depresión, la ansiedad y los trastornos por abuso de sustancias.678 La violencia sexual es uno de los predictores más fuertes de desarrollo de trastorno de estrés postraumático en comparación con otras formas de trauma.910

Una revisión sistemática reciente bien realizada (39 estudios, más de 88 000 participantes) informó una prevalencia de por vida de trastorno de estrés postraumático después del asalto sexual del 36% (intervalo de confianza del 95% del 31% al 41% ).11

Puede persistir durante muchos años, incluso con tratamiento.1213 Las personas pueden experimentar recuerdos intrusivos del trauma, flashbacks o pesadillas, episodios disociativos, evitar situaciones asociadas con el trauma, estado de ánimo deprimido, irritabilidad, insomnio o ansiedad.14

Salud física

La mayoría de las investigaciones sobre los efectos a largo plazo de la violencia sexual en la salud se centran en las secuelas psiquiátricas; sin embargo, los datos sugieren una mayor prevalencia de resultados negativos para la salud física también.

Un estudio transversal de más de 16.000 hombres y mujeres en los Estados Unidos mostró tasas más altas de asma, diabetes, síndrome del intestino irritable, dolores de cabeza, trastornos del sueño y dolor crónico en personas que habían experimentado violencia sexual y de pareja en comparación con las personas. sin tal historia6. Los síntomas ginecológicos son más comunes.

En un estudio transversal (730 mujeres alemanas), aquellas con antecedentes de violencia sexual de por vida tuvieron una mayor prevalencia de dismenorrea, infecciones vaginales, infecciones del tracto urinario, dolor pélvico crónico y ciclos menstruales irregulares.

Un estudio pequeño (191 mujeres estadounidenses), las mujeres que habían sido objeto de agresión sexual y / o violencia de pareja íntima eran más propensas a informar dispareunia, menorragia y antecedentes de una o más infecciones de transmisión sexual en comparación con las mujeres sin ese historial.16

Debido al diseño transversal de la investigación actual, poco se puede decir sobre la causalidad de la relación entre la violencia sexual y los resultados de salud física a largo plazo. Algunos afirman que puede estar relacionado con mecanismos de afrontamiento dañinos y / o una respuesta neurofisiológica al estrés crónico.

¿Qué medidas se pueden tomar en el contexto agudo para mejorar los resultados a largo plazo?

Hay suficiente literatura disponible solo para la prevención del TEPT con intervenciones en el entorno agudo después de una agresión sexual. Las revisiones sistemáticas Cochrane de intervenciones psicológicas agudas después de un evento traumático han estudiado tanto "informes psicológicos" de una sola sesión, que implican una oportunidad única para la discusión y el procesamiento emocional del evento, como intervenciones breves de varias sesiones, incluida la terapia cognitivo-conductual (TCC) , terapia cognitiva conductual centrada en el trauma y desensibilización y reprocesamiento del movimiento ocular.1819

Estas revisiones no encontraron evidencia de la eficacia de ninguna intervención psicológica para prevenir el desarrollo de TEPT.19

Recomendamos la detección del trastorno de estrés agudo dentro de un mes de la agresión sexual para identificar a las personas que se beneficiarían de la TCC centrada en el trauma. El trastorno de estrés agudo es distinto del TEPT solo en que los síntomas han durado menos de un mes.

Las herramientas de detección validadas incluyen el Cuestionario de reacción de estrés agudo de Stanford o el Informe de autoescala de síntomas postraumáticos.2021 El tratamiento con TCC centrada en el trauma dentro de los tres meses posteriores a la experiencia traumática ha demostrado ser eficaz para reducir los síntomas de estrés traumático en personas que presentan trastorno de estrés agudo.

Una revisión sistemática Cochrane de intervenciones farmacológicas para prevenir el TEPT encontró evidencia de calidad moderada para el uso de hidrocortisona (razón de riesgo 0.17; intervalo de confianza del 95% 0.05 a -0.56; valor de P = 0.004 y número necesario para tratar = 7-13) (cuatro asignados al azar ensayos controlados, 165 personas) .24 Todavía no se ha convertido en un estándar de atención en los departamentos de emergencias psiquiátricas.25

La prevención de infecciones de transmisión sexual (ITS) es importante en el contexto agudo. Haga una prueba de ITS y considere ofrecer profilaxis post-exposición para el VIH.26

¿Cómo influye un historial de trauma sexual en las experiencias de atención médica de una persona?

Las experiencias de violencia sexual tienen el potencial de influir en la atención médica de una persona a largo plazo. En un pequeño estudio transversal (61 personas), más del 90% de las mujeres que habían sufrido abuso sexual infantil temían los exámenes médicos como resultado de su abuso y el 64% de los encuestados informaron que este miedo les hizo evitar la rutina. asistencia sanitaria.27

En estudios de control de casos de tamaño moderado se ha observado la evitación de la atención preventiva, como mamografías y frotis cervicales, en personas con antecedentes de trauma sexual.

Cómo un historial de trauma sexual puede influir en la salud y la atención médica de una persona

Cuando las personas utilizan los servicios, pueden informar más experiencias negativas relacionadas con su atención médica. Las personas con antecedentes de trauma informan una mayor incomodidad durante el examen pélvico.303132

Un estudio de casos y controles de 85 mujeres alemanas encontró que un mayor porcentaje de mujeres con antecedentes de abuso sexual infantil informó que una visita a su ginecólogo sería una fuente de  tensión psicológica, y más de la mitad de los participantes dijeron que sus experiencias de abuso continuaron influyendo en su atención ginecológica.33

La disociación, en la cual una persona se desprende de su entorno físico y a menudo no responde a hablar o tocar, es una reacción común a la ansiedad aumentada que las personas con antecedentes de trauma pueden experimentar durante un examen ginecológico.

¿Deberíamos preguntar a la gente de manera rutinaria sobre la historia de la violencia sexual?

Algunos profesionales recomiendan exámenes de rutina para identificar a las personas que pueden haber experimentado violencia sexual para comprender mejor sus necesidades de salud y brindar apoyo adicional si es necesario.

El Colegio Estadounidense de Obstetricia y Ginecología recomienda que los obstetras-ginecólogos evalúen de manera rutinaria a todas las mujeres en busca de antecedentes de agresión sexual.36 Sin embargo, hay poca evidencia que demuestre que el cribado de rutina en realidad mejora los resultados para las mujeres que han experimentado un trauma o lo desean. .

Entre el 6% y el 27% de las mujeres con antecedentes de violencia sexual lo revelaron en el entorno sanitario, según una revisión sistemática (23 estudios originales, con un rango de participantes de 103 a 2181) .37

Más de la mitad de las mujeres (más de 3.000 participantes ) que no revelaron su historial a un proveedor, declararon que no creían que fuera relevante para su atención.38 De hecho, en nuestra experiencia, muchas personas no desean hablar sobre sus experiencias de trauma sexual con cada proveedor médico.

Dada la ausencia de evidencia clara, la decisión de realizar un cribado debe ser individualizada y probablemente dependerá de la función específica del proveedor, el área de experiencia y la competencia percibida para responder a la respuesta afirmativa de una persona al cribado.

Como alternativa, puede preguntar sobre un historial de agresión sexual cuando surgen preocupaciones específicas, como ansiedad inusual durante la entrevista o el examen físico, o reacciones emocionales al hablar sobre el historial ginecológico.

¿Cómo pueden los profesionales médicos brindar atención sensible a las personas con antecedentes de trauma sexual?

La atención informada sobre el trauma implica la prestación de servicios de manera que reconozca y responda a las necesidades únicas de las personas que han experimentado un trauma. El recuadro describe el enfoque de la Clínica EMPOWER que hemos establecido en nuestra práctica como un modelo particular de atención informada por trauma.

El modelo de Clínica EMPOWER

  • La Clínica EMPOWER para personas que han experimentado tráfico sexual y violencia sexual, ubicada en Nueva York, brinda atención a largo plazo informada por trauma para personas con antecedentes de trauma sexual.39
     
  • El modelo EMPOWER consiste en un obstetra / ginecólogo y un psiquiatra de ubicación conjunta que trabajan en estrecha colaboración y coordinan la atención con los administradores de casos de las organizaciones de servicios sociales de referencia, para abordar de manera integral las necesidades de una persona.
     
  • El modelo de atención integrada (obstetra / ginecólogo y psiquiatra) está diseñado para garantizar que se satisfagan plenamente las necesidades médicas y de salud mental de los pacientes.
     
  • Los proveedores tienen capacitación y experiencia en trauma y cuentan con las herramientas necesarias para brindar atención sensible a esta población.

EMPOWER para agentes de salud

  • Permitir a los pacientes la oportunidad de discutir directamente su historia de trauma sexual y cómo puede afectar su salud y experiencias:
     
  • Evaluar las historias clínicas y los síntomas de los pacientes en el contexto de la violencia sexual que han experimentado.
     
  • Trabajar en colaboración con pacientes para brindar atención médica que sea sensible a sus necesidades únicas.

Es posible que no sepa de antemano si una persona tiene antecedentes de trauma. Esfuércese por crear un ambiente acogedor y seguro para que los pacientes se sientan seguros de revelar un historial de violencia sexual si así lo desean. Considere cómo el historial de trauma de una persona podría estar relacionado con sus síntomas de presentación. Pregunte sobre su historial médico e interacciones con el sistema de salud.

Los adultos que han sufrido abuso sexual durante la infancia reportan constantemente sentimientos de vulnerabilidad y falta de control como determinantes importantes de las experiencias negativas de atención médica, según una revisión sistemática de estudios sobre las perspectivas de los pacientes.40

Reconozca el papel de la persona en la toma de decisiones sobre su salud y modifique prácticas cuando sea necesario para satisfacer las necesidades individuales.

Proporcione una descripción general de los pasos de la visita, incluidos los aspectos específicos del examen físico. Aliéntelos a sentirse lo más controlados posible y pregúnteles qué podría hacerlos sentir más cómodos.41 Preste especial atención a la modestia y la comodidad del paciente. Esto también puede ayudar a evitar la retraumatización. El recuadro 3 cubre sugerencias sobre cómo abordar el examen en estos pacientes.

Consejos para el examen físico y ginecológico en personas con antecedentes de trauma sexual40

  • Ejercer sensibilidad adicional durante el examen. Tocar a una persona como parte de un examen físico o ginecológico puede sentirse más invasivo y potencialmente desencadenante para algunos pacientes.
     
  • Enfatice la agencia y el control de la persona sobre su cuerpo a lo largo del examen físico. Infórmeles con anticipación que pueden solicitar detener el proceso en cualquier momento. Esto puede ayudar a aliviar el estrés relacionado con el examen.
     
  • Explique los pasos del examen antes de realizarlos para que la persona sepa qué esperar y usted tenga su permiso.
     
  • Exponga solo el área necesaria del cuerpo a la vez durante el examen.
     
  • Algunas personas pueden tener dificultades particulares con un examen con espéculo. Es importante no forzar este aspecto del examen. Intenta enseñar a la persona a relajar voluntariamente sus músculos perineales. Puede tocar suavemente la pierna de la persona, seguida del perineo, y finalmente los labios mayores, pidiéndole que preste atención a cómo responden sus músculos perineales al tacto y luego practique relajándolos voluntariamente. Proceda con el examen una vez que la persona sienta que puede hacerlo con éxito y pueda tolerar el examen.
     
  • Evite los comportamientos que pueden desencadenar, como separar las piernas del paciente o usar un lenguaje que pueda haber sido usado durante su abuso (por ejemplo, "simplemente relájese", "esto no va a doler").
     
  • Considere omitir o diferir ciertos componentes del examen físico si no es particularmente relevante para la principal preocupación del paciente.
     
  • Suspenda el examen si una persona se disocia. Además de las cuestiones legales y éticas de realizar un examen invasivo mientras la persona está efectivamente inconsciente, continuar el examen podría retraumatizarla.

Según la Fuerza de Tarea de Servicios Preventivos de EE. UU., actualmente no hay datos suficientes para concluir si los beneficios de un examen pélvico anual superan los riesgos asociados en mujeres asintomáticas.42

Dada la mayor probabilidad de incomodidad y retraumatización para las mujeres con antecedentes de trauma sexual, la cuestión de la necesidad de un examen anual es especialmente relevante. Una revisión exhaustiva puede ser suficiente en personas que describen molestias o ansiedad severas con un examen pélvico. Puede diferir el examen pélvico si es asintomática.

Cómo brindar atención a las necesidades de salud mental de los pacientes

Pregunte sobre el estado de salud mental de un paciente (por ejemplo, preguntándole si ha tenido pensamientos, sentimientos o comportamientos negativos que interfieren con su vida diaria) y / o use herramientas de detección estandarizadas para la depresión43 para identificar problemas comunes de salud mental, incluyendo TEPT, depresión, ansiedad, trastornos por abuso de sustancias e ideación suicida.

Discuta la derivación a los servicios de salud mental apropiados cuando se identifique un trastorno psiquiátrico. La ubicación conjunta de los servicios de atención primaria y de salud mental puede mejorar el acceso para esta población.44 Una combinación de intervenciones psicológicas y / o farmacológicas puede ser apropiada para el TEPT, teniendo en cuenta las preferencias de la persona.45

Otras poblaciones de pacientes

Los hombres que sufren violencia sexual experimentan efectos similares en la salud a largo plazo que las mujeres y pueden tener necesidades médicas específicas.

Los hombres a menudo son menos propensos a revelar un historial de violencia sexual, en parte debido a reacciones más negativas cuando lo hacen.46 Es importante ser consciente de los prejuicios de género con respecto a la victimización sexual y reconocer que los hombres también pueden experimentar abuso.

Algunos estudios señalan peores resultados entre hombres y niños que han sido víctimas de violencia sexual. En un pequeño estudio transversal de adultos que habían sufrido agresión sexual, los hombres informaron mayor angustia en 8 de cada 10 escalas de una medida clínica estandarizada de síntomas de trauma en comparación con las mujeres.47 Los problemas psicológicos adicionales a largo plazo pueden ser más comunes entre los hombres, incluyendo la confusión sexual.

Las personas transgénero que se han enfrentado a la violencia sexual con frecuencia experimentan discriminación en el entorno médico, mayores barreras para la atención y una mayor prevalencia de problemas de salud mental.4950 Una revisión exhaustiva (20 estudios, casi 3000 personas transgénero) informó que aproximadamente la mitad había experimentado alguna forma de actividad sexual no deseada.51

Las personas que han sufrido abuso sexual en la infancia también pueden tener necesidades de atención médica únicas. Varias revisiones informan una mayor probabilidad de revictimización de adultos (nueva experiencia de violencia sexual después de que una experiencia previa haya finalizado) en personas que han sufrido abuso sexual infantil.525354

Se asume que las secuelas psicológicas y conductuales de trauma, incluyendo TEPT, disociación y abuso de sustancias puedendesempeñar un papel en la revictimización.5354 El tratamiento psiquiátrico y conductual adecuado puede ser importante en estas personas para prevenir la revictimización. La ubicación conjunta de los servicios de atención primaria y salud mental pediátrica puede mejorar el acceso al manejo de las secuelas psiquiátricas postraumáticas.55

Glosario de términos clave

  • Agresión sexual Una forma de violencia sexual en la que se realiza un acto físico o se intenta contra la voluntad de la persona, independientemente del entorno o la relación entre la víctima y el autor.1
     
  • Abuso sexual infantil La participación de un niño en la actividad sexual está más allá de su comprensión o nivel de desarrollo, a lo que no puede dar su consentimiento. Aunque la persona que sufre abuso es necesariamente un niño, un adulto aún puede estar traumatizado sexualmente por un historial personal de abuso sexual infantil.2
     
  • Violencia sexual Se utiliza en este artículo como un término general que abarca muchas experiencias, que incluyen, entre otras, agresión sexual, abuso sexual infantil, tráfico sexual y actos sexuales no deseados perpetrados por una pareja íntima.
     
  • Trauma sexual Efectos duraderos y adversos sobre el funcionamiento y el bienestar mental, físico, social, emocional o espiritual de un individuo como resultado de la violencia sexual.56
     
  • Historial de trauma usado para describir a un paciente expuesto a un evento traumático.
 

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