Muerte temprana postoperatoria en pacientes de riesgo extremo | 07 JUN 20

¿Qué es la futilidad quirúrgica?

Los autores de este estudio apuntaron a mirar retrospectivamente cuándo y con qué frecuencia los cirujanos operan sobre pacientes con un riesgo extremo y cuántos de esos casos terminan en una muerte temprana.
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Autor/a: Chiu AS, Jean RA, Resio B, Pei KY Surg 2019; 166(3): 380-385
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
Introducción

La decisión de cuándo operar es una de las más difíciles en cirugía. Esto es especialmente desafiante cuando un paciente presenta significativas comorbilidades, incrementando su probabilidad de un mal resultado postoperatorio y, potencialmente, de una muerte temprana. No obstante, los datos sugieren que aún en casos en donde los pacientes están cerca del final de sus vidas, la cirugía es todavía común.

Un estudio mostró que cerca de un cuarto de los beneficiarios de Medicare fue sometido a un procedimiento quirúrgico en los últimos 3 meses de su vida, y que ~10% tuvieron un procedimiento quirúrgico durante la última semana de vida [1].

El riesgo de mortalidad es un factor que muchos cirujanos incorporan en su decisión de ofrecer una operación, pero probablemente cada cirujano tiene su propio umbral y nivel de aversión para el riesgo [2].

A pesar de una variabilidad significativa, la mayoría de los cirujanos encontrará un escenario clínico, en donde sienta que la probabilidad de mejorar exitosamente la vida de un paciente sea vastamente superada por el riesgo de una morbilidad o mortalidad significativa.

El concepto de futilidad es un tópico increíblemente controversial en cirugía. Incluso la definición de futilidad en cirugía ha sido ampliamente debatida. Muchos han propuesto marcos de trabajo, incluyendo el concepto de futilidad fisiológica (una falta completa de beneficio), de éxito extremadamente raro (no se ha tenido éxito en los últimos 100 casos similares), y de futilidad cualitativa (incluso si se salvan vidas, el resultado sería un estado funcional inaceptable) [3,4].

Aunque definir prospectivamente la futilidad puede ser difícil, para obtener una idea de la práctica real, los autores apuntaron a mirar retrospectivamente cuándo y cuán a menudo los cirujanos operan sobre pacientes con un riesgo extremo y con qué frecuencia esos casos terminan en una muerte temprana.

Con el beneficio de la retrospectiva, esperan obtener una perspectiva de las operaciones que finalmente no contribuyeron significativamente a la vida de quienes las recibieron.

Métodos

> Origen de los datos

El National Surgical Quality Improvemen tProgram (NSQIP) fue utilizado para este estudio. El NSQIP está compilado por el American College of Surgeons (ACS) y es un programa multi-institucional que recolecta una base de datos sobre resultados quirúrgicos compilados por revisores expertos.

Se basa en revisiones en profundidad de las historias clínicas, que reúnen información clínica, en lugar de depender de los reclamos de los seguros. Además de los datos demográficos del paciente y de la operación efectuada, el NSQIP también brinda información detallada sobre las comorbilidades y estado funcional del paciente.

> Población del estudio

La base de datos del NSQIP fue consultada entre 2007 y 2015 para los pacientes ≥ 18 años que fueron sometidos a 1 de 5 procedimientos gravosos de cirugía general (gravoso fue definido previamente por una combinación de frecuencia de la operación y riesgo de mortalidad y morbilidad) [5].

Esos 5 procedimientos incluyeron: colectomía, resección de intestino delgado, control de una úlcera sangrante, lisis de adherencias, y laparotomía exploradora.

Las operaciones fueron seleccionadas sólo para las cirugías de emergencia, en donde la toma de decisión de operar probablemente se hizo rápidamente, siendo diferente de las decisiones que se toman con tiempo para una discusión continuada con el paciente y la familia.

“Operación de emergencia” es una variable dentro del NSQIP y está definida como una operación “realizada dentro de un corto intervalo de tiempo entre el diagnóstico del paciente y el comienzo de la sintomatología preoperatoria relatada”. Eso implica que el bienestar del paciente y el resultado están potencialmente amenazados por un retardo innecesario, y que el estatus del paciente podría deteriorarse de manera rápida o impredecible [6].

> Definición de riesgo extremo

Para ayudar con la toma de decisión, el ACS ha creado un calculador de riesgo que estima un riesgo de mortalidad único para cada paciente, basado sobre sus factores específicos de comorbilidad y la operación a la que es sometido [7].

El NSQIP brinda esa variable del riesgo estimado de mortalidad para cada paciente en su base de datos. Esa variable es una estimación entre 0% y 100% del riesgo de muerte relacionado con el procedimiento en ese paciente específico, dentro de los 30 días. Los cálculos de riesgo son derivados anualmente de una regresión logística de todos los pacientes de cirugía general en la base de datos [6].

Los autores de este trabajo buscaron encontrar una población en la que era más probable que la operación terminara en muerte que lo contrario. Para los propósitos del estudio, se definió a los pacientes como de riesgo extremo si la mortalidad estimada era ≥ 75%.

No existe una definición estándar del riesgo extremo, y ese porcentaje fue definido después de discusiones informales y encuestas a los cirujanos de la institución, sobre qué umbral de riesgo de mortalidad considerarían generalmente demasiado arriesgado para ofrecer una operación.

> Definición de atención fútil

Para los propósitos de este estudio, se definió una operación fútil como aquella en la que el paciente tenía un riesgo extremo (> 75% de mortalidad) y que falleció dentro de las 48 horas de su operación. Aunque el calculador del NSQIP se basa en el riesgo de mortalidad a 30 días, el resultado de interés principal de los autores fue la mortalidad dentro de las 48 horas.

La muerte dentro de las 48 horas fue utilizada por varias razones. Por un lado, dentro de las 48 horas, la muerte puede ser atribuible a la propia operación.

En segundo lugar, aún si no estuvo relacionada directamente con la operación, la muerte dentro de ese lapso, sugiere que esa vida no se prolongó significativamente y que la cirugía no mejoró significativamente el curso clínico del paciente. Eso también sugiere que un supuesto intento de una operación para salvar una vida no tuvo éxito.

Finalmente, cuando se evaluó el tiempo desde la cirugía hasta la muerte en el grupo con riesgo extremo, se notó que un gran porcentaje de las muertes ocurrió dentro de las 48 horas, haciendo de esa una población de alto rendimiento.

Adicionalmente, aun si un paciente sobrevive a la operación inicial, la morbilidad puede ser un resultado debilitante entre los pacientes con riesgo extremo. Por lo tanto, la morbilidad y el destino al egreso fueron examinados como resultados secundarios.

La morbilidad fue definida como teniendo alguna complicación postoperatoria; las complicaciones fueron clasificadas como infecciones de la herida, respiratorias, tromboembólicas, renales, neurológicas, cardíacas y hemorrágicas.

Los destinos al egreso fueron categorizados como: muerte durante la estadía hospitalaria,  retorno al hogar, retorno a un centro asistencial para atención a largo plazo, y egreso a un centro de rehabilitación, atención aguda, o con enfermería especializada. El destino al egreso es conocido sólo para los pacientes desde 2011 en adelante.

> Consideraciones estadísticas

Se realizaron análisis descriptivos para comprender mejor la población de pacientes con riesgo extremo que recibía operaciones. Todas las comparaciones categóricas se efectuaron utilizando c2,los análisis y variables continuas usando la prueba t de Student.

La regresión logística multivariable fue empleada para determinar qué factores demográficos y clínicos estuvieron más fuertemente asociados con haber recibido una atención fútil.

Todos los análisis fueron efectuados usando el programa SAS (SAS Institute, Cary, NC, versión 9.4). Este estudio fue considerado como exceptuado de revisión completa del Institutional Review Board, por el Human Investigations Committee institucional.

Resultados

> Demografía de la cohorte

Hubo un total de 94.350 pacientes que fueron sometidos a 1 de las 5 operaciones de emergencia de interés, entre 2007 y 2015.

La operación más común fue la colectomía parcial (49,3%), seguida por la lisis de adherencias (20,5%) y la resección del intestino delgado (12,9%).

Globalmente, la población fue predominantemente femenina (54,4%), blanca (64,1%), y con un estado funcional preoperatorio independiente (81,6%). El riesgo promedio de mortalidad para la población fue de 13,4%, con un rango entre< 0,1% y 98,9%.

> Datos demográficos de los pacientes con riesgo extremo

Entre la cohorte, el 1,9% (N = 1.794) fue de riesgo extremo, con un riesgo preoperatorio de mortalidad ≥ 75%. El promedio calculado del riesgo de mortalidad dentro de los 30 días para ese grupo fue del 82,9% (desvío estándar [DE]: 5,5).

El grupo sin riesgo extremo tuvo una probabilidad calculada de mortalidad en promedio del 12,1% (DE: 16,6). Comparados con el resto de la población, los pacientes con riesgo extremo tuvieron una probabilidad mayor de ser hombres (51,9% vs 45,4% para aquellos sin riesgo extremo; P< 0,01), > 80 años (31,1% vs 16,0% para aquellos sin riesgo extremo; P< 0,01), y de tener un estatus funcional totalmente dependiente (52,0% vs 6,4%para aquellos sin riesgo extremo; P< 0,01).

En particular, los pacientes con riesgo extremo tuvieron una probabilidad mayor de tener insuficiencia cardíaca congestiva (21,6% vs 3,1%; P< 0,01), de estar en diálisis (24,1% vs 3,5%; P< 0,01), y de tener enfermedad pulmonar obstructiva crónica (33,3% vs 10,2%; P< 0,01).

El porcentaje de la población quirúrgica caracterizado como de riesgo extremo ha disminuido lentamente con el tiempo, desde un 2,4% en 2008, hasta 1,5% en 2015.

> Resultados

Entre los pacientes con riesgo extremo, el 31,6% recibió una atención fútil y falleció dentro de las 48 horas de la cirugía.

En comparación, el 3,8% de los pacientes sin riesgo extremo murió dentro de las 48 horas (P< 0,01). La mortalidad a 30 días de los pacientes con riesgo extremo fue del 71,2%, comparada con el 11,8% para aquellos sin riesgo extremo (P< 0,01).

Los pacientes con riesgo extremo tuvieron casi dos veces más probabilidad de tener al menos una complicación postoperatoria, comparado con el grupo sin riesgo extremo (83,2% vs 47,6%; P< 0,01).

En particular, los pacientes con riesgo extremo tuvieron una mayor probabilidad de tener complicaciones cardíacas (14,2% vs 3,9%; P< 0,01), respiratorias (56,5% vs 21,9%; P< 0,01), y hemorrágicas (45,9% vs 16,0%; P< 0,01), comparados con los pacientes sin riesgo extremo.

Globalmente, el 69,1% de los pacientes con riesgo extremo murió en el hospital, y otro 24,1% fue egresado a un centro asistencial especializado; mientras que el 63,7% de los pacientes sin riesgo extremo eventualmente fue egresado a su hogar, sólo el 5,5% de aquellos con riesgo extremo retornó a su hogar (P< 0,01).

> Factores asociados con la atención fútil

Los pacientes > 80 años se asociaron con una atención fútil (odds ratio [OR]: 6,25 vs 40–64; 95% intervalo de confianza [IC]: 4,51–8,66) así como aquellos parcialmente independientes (OR: 2,50 vs independientes; 95% IC: 1,83–3,43) o totalmente dependientes (OR: 2,14 vs independientes; 95% IC: 1,66–2,76).

Aquellos con shock séptico al momento de la presentación también estuvieron asociados con atención fútil (OR: 4,63 vs sin shock; 95% IC: 3,38–6,34).

De las condiciones de comorbilidad, aquellos con respirador dentro de las 48 horas de la operación, estuvieron más comúnmente asociados con un resultado fútil (OR: 12,77 vs sin respirador; 95% IC: 9,65–16,90).

No hubo asociación significativa entre sexo, raza, o etnicidad, con tener un riesgo extremo y morir dentro de las 48 horas.

Discusión

A los pacientes con mortalidad extrema prevista se les ofrece frecuentemente procedimientos de alto riesgo. No es sorprendente que esos pacientes con riesgo extremo tengan correspondientemente una tasa alta de mortalidad.

Importantemente, cerca de un tercio de esos pacientes murió dentro de las 48 horas, sugiriendo que su operación pudo haber sido fútil, dado que probablemente hizo poco para cambiar sus síntomas significativamente, no cambió el curso de progresión de su enfermedad y pudo haber precipitado la muerte.

Aunque el debate sobre la definición de la futilidad en cirugía continúa, con algunos cuestionando incluso la utilidad absoluta del concepto, estos datos ponen en claro que un número significativo de pacientes recibe cada año operaciones que añaden poco valor [8].

La cirugía fútil fue realizada más comúnmente en ancianos con múltiples comorbilidades, y que se presentaron in extremis.

En particular, la edad > 80 años, sepsis, y dependencia del respirador, fueron indicadores clave de que una operación sería probablemente inútil. Esto en sí mismo puede no ser una sorpresa, pero refuerza el hecho de que los cirujanos continúan decidiendo operar en un grupo con un riesgo obviamente extremo. Lo que es más inesperado es que más de la mitad de esos pacientes con riesgo extremo tuvieran un estatus funcional totalmente dependiente al momento de la admisión.

No es raro que los cirujanos hagan juicios de valor al evaluar el riesgo quirúrgico, tales como aceptar un riesgo alto para un paciente pediátrico más que para uno octogenario [9]. Dada la atención nacional sobre la fragilidad, se esperaría que los cirujanos fueran mucho más selectivos al ofrecer operaciones emergentes a ese grupo moribundo.

Frente a esas limitaciones funcionales y claras comorbilidades, se debería preguntar por qué los cirujanos continúan operando frecuentemente a esa población de alto riesgo.

Un determinante para el ofrecimiento de cirugía a los pacientes con riesgo extremo pueden ser los propios cirujanos.

Por ejemplo, algunos cirujanos simplemente pueden tener un umbral más alto para la cirugía y operarán con cualquier probabilidad de éxito. No hay una definición estándar de cirugía de alto riesgo, y un riesgo aceptable para un cirujano puede ser completamente inaceptable para otro cirujano [2,10].

Desafortunadamente, no hay información específica sobre cirujanos y hospitales para evaluar adicionalmente si sólo un cierto grupo de cirujanos está realizando operaciones sobre pacientes con riesgo extremo, o si es un fenómeno más generalizado.

Para complicar las cosas, se ha demostrado que los cirujanos comúnmente juzgan mal el riesgo de mortalidad al evaluar a los pacientes; de hecho, puede ser que los cirujanos simplemente no se den cuenta de que su paciente tiene un riesgo tan alto [11].

Aunque es mucho más común que los cirujanos sobreestimen el riesgo más que subestimarlo, esto sugiere que todavía herramientas como el calculador de riesgo del NSQIP pueden ser complementos útiles en el proceso de toma de decisión clínica, al añadir información objetiva a una decisión personal y emocional.

Una influencia más fuerte detrás de la cirugía en pacientes con riesgo extremo proviene probablemente del deseo de los pacientes y de sus familias. La cultura médica norteamericana, tiene una sensación predominante de hacer todo, y la cirugía a menudo se ve como la última y mejor esperanza [9].

Adicionalmente, la medicina se ha alejado de un marco paternalista para incorporar la toma de decisión más centrada en el paciente, permitiendo a los pacientes y sus familias guiar las decisiones en esas situaciones [12]. No obstante, esas son decisiones difíciles de tomar para gente que a menudo no está preparada para hacerlas, y que pueden no tener una comprensión completa de las consecuencias de sus decisiones.

Un estudio de encuesta a cirujanos de trauma mostró que dos tercios de ellos dejan en los miembros de la familia las decisiones de fin de vida, pero que el 80% siente que los miembros de la familia raramente se encuentran en un estado mental y emocional apropiado para tomar esas decisiones [13].

Además, los pacientes a menudo enmarcan la decisión como de vida o muerte, sin tomar en consideración la morbilidad involucrada en una operación, que – para muchas operaciones de emergencia – es bastante significativa [14,15].

Cuando los pacientes reciben opciones de tratamientos con alta morbilidad, que podrían dejar un deterioro funcional severo, la gran mayoría elegiría paliación [16].

Los datos de este estudio mostraron que en este grupo de riesgo extremo, > 80% tuvieron complicaciones, menos de un tercio egresaron del hospital y sólo el 5% retornó a su hogar. Eso refuerza la necesidad de que los cirujanos tengan conversaciones en profundidad con las familias, aún en casos agudos, para explicar realmente no sólo la operación y el pronóstico, sino cómo será el estado funcional a largo plazo.

Los autores reconocen que su definición de futilidad quirúrgica (riesgo extremo con muerte postoperatoria temprana) es arbitraria. Su intención fue simplemente poner datos objetivos en un tópico que es extremadamente subjetivo, y no brindar una definición categórica de la atención fútil.

Esperan que esto pueda ayudar a comenzar un diálogo sobre cómo cuantificar la futilidad en cirugía, proporcionar una comprensión de lo que son las prácticas actuales, y desarrollar un marco de trabajo para discutir la cirugía en el final de la vida.

Adicionalmente, es necesaria una investigación cualitativa más detallada para entender realmente qué umbrales de riesgo los cirujanos consideran aceptables, y cuáles son las circunstancias mitigantes.

Este estudio tiene varias limitaciones adicionales.

Primero, el NSQIP no tiene información sobre pacientes que no son operados. Comprender cuándo los pacientes y los cirujanos decidieron no proceder con una operación, es otro aspecto importante de esta historia, y podría brindar un entendimiento más completo de los pacientes con riesgo extremo. Eso ilustra la necesidad de una base de datos quirúrgicos comprehensiva que capture no sólo a los pacientes operados, sino también a aquellos con las mismas enfermedades que son manejados conservadoramente.

Segundo, no se tuvo información sobre los diagnósticos pre y postoperatorios y, de ser discordantes, pueden no representar justamente una cirugía inútil; si un cirujano comienza un caso con una patología presumida pero encuentra otra diferente incompatible con la vida, puede que no sea justo evaluar esa operación como fútil.

Adicionalmente, aunque extrae datos de todo el país, el NSQIP no es una muestra representativa nacional, y los resultados pueden no ser generalizables a la población en general. Asimismo, este estudio se basó en gran medida en el calculador de riesgo del NSQIP, que a menudo ha sido criticado por su precisión; no obstante, mediante calibraciones consistentes, ha probado ser bastante preciso en una escala de población [17,18].

La cirugía de emergencia es realizada frecuentemente para pacientes cuyo riesgo de muerte es > 75%. Esos pacientes generalmente tienen múltiples comorbilidades y un pobre estado funcional basal.

Esa población en riesgo extremo tiene predeciblemente malos resultados y cerca de un tercio muere dentro de las 48 horas, sugiriendo que los cirujanos frecuentemente efectúan una atención fútil. Se necesita un estudio adicional para comprender mejor qué es lo que conduce a esas operaciones fútiles.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

 

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