¿Se puede evitar la cirugía? | 07 JUL 20

Pacientes con litiasis biliar sintomática no complicada

Una proporción de pacientes con cálculos biliares no complicados que inicialmente reciben un tratamiento conservador puede que nunca requieran cirugía
Autor/a: M. Brazzelli, A. Avenell y colaboradores BMJ 2019;367:l5709
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Lo que necesita saber

La colecistectomía laparoscópica es el tratamiento de elección actual para personas con síntomas de colelitiasis

Hay pruebas limitadas de dos ensayos controlados aleatorios de que el tratamiento conservador con medicamentos para el dolor y la observación puede ser una alternativa segura a la cirugía en pacientes con colecistitis aguda o cólico biliar y sin complicaciones, ya que los síntomas pueden disminuir con el tiempo y no reaparecer

Una proporción de pacientes con cálculos biliares no complicados que inicialmente reciben un tratamiento conservador puede que nunca requieran cirugía

La colelitiasis o enfermedad de cálculos biliares afecta a entre el 5,3% y el 25% de las personas, según informes de encuestas clínicas de Europa, América del Norte y del Sur y Asia.1-5 En la mayoría de las personas, los cálculos biliares son asintomáticos. Alrededor del 20% de las personas con cálculos biliares experimentan dolor y complicaciones.6 

La colecistitis aguda describe la inflamación de la vesícula biliar, generalmente debido a la obstrucción por un cálculo biliar. Causa dolor intenso característico, conocido como dolor biliar, en la parte superior derecha del abdomen que puede durar desde unos minutos hasta horas.7

El cuadro 1 enumera las complicaciones de la enfermedad de cálculos biliares. Aquí, nos centramos en el manejo de la enfermedad de cálculos biliares sintomáticos sin complicaciones.

Cuadro 1: Complicaciones de los cálculos biliares que requieren derivación inmediata para intervención quirúrgica, radiológica o endoscópica 6-7

Perforación o gangrena de la vesícula biliar.
Inflamación de los conductos biliares (colangitis aguda).
Ictericia obstructiva debido a la obstrucción del conducto biliar común.
Inflamación del páncreas (pancreatitis aguda).
Inflamación aguda o infección de la vesícula biliar (colecistitis aguda grave), que puede conducir a complicaciones como empiema (acumulación de pus en la vesícula biliar)

Las guías clínicas actuales en los EE.UU. y el Reino Unido recomiendan la colecistectomía laparoscópica para pacientes con dolor biliar o colecistitis aguda y evidencia radiológica de cálculos biliares.8,10

 El tratamiento quirúrgico conlleva el riesgo de complicaciones. Algunos pacientes continúan experimentando síntomas después de la cirugía. La diarrea persistente o el estreñimiento a menudo se informan después de la colecistectomía, y puede aparecer flatulencia de novo después de la cirugía.11 

En un gran estudio prospectivo reciente en el Reino Unido (167 hospitales, 8909 pacientes), el 7,1% y el 10,8% de los pacientes respectivamente fueron readmitidos y tuvieron complicaciones 30 días después de la colecistectomía.12 En el Reino Unido, se realizan más de 70 000 cirugías de vesícula cada año.13 La colecistectomía laparoscópica le costó al NHS alrededor de £ 82 600 000 en 2015-16, y alrededor de £ 2700 por operación.14

Los pacientes con dolor biliar a veces se colocan en una lista de espera y se someten a cirugía electiva varios meses después de la presentación inicial. Alrededor de la mitad de los pacientes que presentan síntomas iniciales pero no hay evidencia de complicaciones adicionales pueden no experimentar más ataques de dolor.

Existe incertidumbre sobre si el tratamiento conservador con analgésicos o medicamentos antiinflamatorios podría ser una alternativa segura y efectiva a la cirugía en pacientes con enfermedad sintomática no complicada.


¿Cuál es la evidencia de la incertidumbre?

Hay pruebas limitadas de dos ensayos controlados aleatorios (201 pacientes)15,16 que sugieren que el tratamiento conservador puede ser una alternativa segura a la cirugía en algunos pacientes con enfermedad biliar sintomática no complicada o colecistitis aguda.

Alrededor del 55% de los pacientes asignados al azar al tratamiento conservador en estos ensayos finalmente no requirieron cirugía durante un período de 14 años. Sin embargo, estos pacientes pueden experimentar ataques recurrentes de dolor biliar.

Los estudios son pequeños, de una sola población, y no presentan resultados por subgrupos o características de los pacientes para sugerir qué pacientes pueden considerarse para un tratamiento conservador. Estos hallazgos parecen estar en línea con los de los estudios de cohortes sobre el curso natural de la colelitiasis que muestran que los ataques recurrentes de dolor pueden disminuir o no volver a ocurrir en hasta la mitad de los pacientes sintomáticos.6,17,18

El cuadro 2 describe nuestra estrategia de búsqueda. Ambos ensayos fueron realizados en Noruega por un grupo de investigación y se consideró que tenían un bajo riesgo de sesgo mediante la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo.19

 Los resultados principales fueron la recurrencia de los síntomas (es decir, ataques de dolor); complicaciones relacionadas con cálculos biliares; ingresos hospitalarios por dolor relacionado con cálculos biliares, complicaciones relacionadas con la cirugía y personas que requieren cirugía; y mortalidad.

 

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