Actualización y recomendaciones | 26 NOV 19

Uso del puntaje de Apgar en Neonatología

El propósito del presente informe fue colocar el puntaje de Apgar en su perspectiva adecuada
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Autor: Comité sobre el feto y el recién nacido de la Academia Americana de Pediatría y Comité de práctica obstétrica del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos Pediatrics 2015;136;819
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal

Introducción

En 1952, la Dra. Virginia Apgar ideó un sistema de puntuación consistente en un método rápido para evaluar el estado clínico del recién nacido al 1er. minuto de vida y la necesidad de una intervención rápida para establecer la respiración.1

Posteriormente, el Dr. Apgar publicó un segundo informe que incluía un mayor número de pacientes.2 Este sistema de puntuación proporcionó una evaluación estandarizada para los bebés después del parto.

El puntaje de Apgar comprende 5 componentes:

  1. Color
  2. Frecuencia cardíaca
  3. Reflejos
  4. Tono muscular
  5. Respiración

A cada uno de estos componentes se le asigna un puntaje de 0, 1 o 2.

Por lo tanto, el puntaje de Apgar cuantifica los signos clínicos de depresión neonatal, como cianosis o palidez, bradicardia, respuesta refleja deprimida a la estimulación, hipotonía y apnea o respiraciones jadeantes.

El puntaje se informa al 1 minuto y 5 minutos después del nacimiento para todos los bebés, y a intervalos de 5 minutos a partir de entonces hasta 20 minutos para los bebés con un puntaje menor a 7.3

El puntaje de Apgar proporciona un método aceptado y conveniente para informar el estado del recién nacido inmediatamente después del nacimiento y la respuesta a la reanimación si es necesaria; sin embargo, se ha usado de manera inapropiada para predecir el resultado neurológico adverso individual.

El propósito del presente informe fue colocar el puntaje de Apgar en su perspectiva adecuada.

Revisa la declaración del 2006 del Comité de Opinión Universitario / Academia Americana de Pediatría para incluir una guía actualizada del informe de 2014 sobre Encefalopatía Neonatal y Resultado Neurológico (segunda edición)4 publicado por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos en colaboración con la Academia Americana de Pediatría, junto con una nueva guía sobre reanimación neonatal.

Las guías del Programa de reanimación neonatal establecen que el puntaje de Apgar es útil para transmitir información sobre el estado general del recién nacido y la respuesta a la reanimación. Sin embargo, la reanimación debe iniciarse antes de que se asigne el puntaje al 1er. minuto. Por lo tanto, el puntaje de Apgar no se usa para determinar la necesidad de reanimación inicial, qué pasos de reanimación son necesarios o cuándo usarlos.3

Sin embargo, un puntaje de Apgar de 0 a los 10 minutos de vida puede ser útil para determinar si los esfuerzos de reanimación continuos están indicados porque se informó que muy pocos bebés con un puntaje de Apgar de 0 a los 10 minutos sobrevivieron con un resultado neurológico normal.5,6

En línea con este resultado, las guías del Programa de Reanimación Neonatal 2011 establecen que "si puede confirmar que no se ha detectado la frecuencia cardíaca durante al menos 10 minutos, la interrupción de los esfuerzos de reanimación puede ser apropiada."3

El Informe sobre la encefalopatía neonatal y el resultado neurológico define un puntaje de Apgar a los 5 minutos:

  • de 7 a 10 como tranquilizador
  • de 4 a 6 como moderadamente anormal
  • de 0 a 3 como bajo en lactantes de término y prematuro tardío.4

En ese informe, una puntuación de Apgar de 0 a 3 a los 5 minutos o más se consideró un signo inespecífico de enfermedad, que "puede ser una de las primeras indicaciones de encefalopatía". Sin embargo, una puntuación de Apgar persistentemente baja por sí sola no es un indicador específico para compromiso intraparto. Además, aunque el puntaje se usa ampliamente en los estudios de resultados, su uso inapropiado ha llevado a una definición errónea de asfixia.

La asfixia se define como la alteración marcada del intercambio gaseoso, que, si se prolonga, conduce a hipoxemia progresiva, hipercapnia y acidosis metabólica significativa.

El término asfixia, que describe un proceso de severidad y duración variables en lugar de un punto final, no debe aplicarse a los eventos de nacimiento a menos que se pueda documentar evidencia específica de un intercambio intraparto o de gas postnatal inmediato notablemente basado en los resultados de las pruebas de laboratorio.


Limitaciones de la puntuación de Apgar

Es importante reconocer las limitaciones de la puntuación de Apgar. Es una expresión de la condición fisiológica del bebé en 1 punto en el tiempo, que incluye componentes subjetivos.

Existen numerosos factores que pueden influir en el puntaje de Apgar, incluyendo la sedación o anestesia materna, las malformaciones congénitas, la edad gestacional, el trauma y la variabilidad interobservador.4 Además, la alteración bioquímica debe ser significativa antes de que el puntaje se vea afectado.

Los elementos de la puntuación, como el tono, el color y la irritabilidad refleja, pueden ser subjetivos y dependen parcialmente de la madurez fisiológica del bebé. La puntuación también puede verse afectada por variaciones en la transición normal.

Por ejemplo, las saturaciones iniciales de oxígeno más bajas en los primeros minutos no necesitan una administración de oxígeno suplementaria inmediata; los objetivos del Programa de Reanimación Neonatal para la saturación de oxígeno son del 60% al 65% en el minuto 1 y del 80% al 85% a los 5 minutos.3

El bebé prematuro sano sin evidencia de asfixia puede recibir una puntuación baja solo debido a la inmadurez.7,8

La incidencia de puntajes bajos de Apgar está inversamente relacionada con el peso al nacer, y un puntaje bajo no puede predecir la morbilidad o mortalidad de ningún lactante individual.8,9 Como se indicó anteriormente, tampoco es apropiado usar un puntaje de Apgar solo para diagnosticar asfixia.


Puntuación de Apgar y reanimación

El puntaje a los 5 minutos de Apgar, y particularmente un cambio en el puntaje entre el 1er. minuto y 5 minutos, es un índice útil de la respuesta a la reanimación. Si el puntaje de Apgar es inferior a 7 a los 5 minutos, las pautas del Programa de reanimación neonatal establecen que la evaluación debe repetirse cada 5 minutos por hasta 20 minutos.3 Sin embargo, un puntaje de Apgar asignado durante la reanimación no es equivalente a un puntaje asignado a un bebé que respira espontáneamente.10

No existe un estándar aceptado para informar un puntaje de Apgar en los bebés sometidos a reanimación después del nacimiento porque muchos de los elementos que contribuyen al puntaje son alterados por la reanimación. Se ha sugerido el concepto de una puntuación asistida que explica las intervenciones de reanimación, pero no se ha estudiado la fiabilidad predictividad.

Para describir correctamente a estos bebés y proporcionar documentación precisa y recopilación de datos, se recomienda un formulario de informe de puntaje de Apgar ampliado. Este puntaje ampliado de Apgar también puede resultar útil en el contexto del clampeo tardío del cordón umbilical, en el que el tiempo de nacimiento (es decir, el parto completo del bebé), el tiempo de clampeo del cordón y el momento del inicio de la reanimación se pueden registrar en el cuadro de comentarios.

La puntuación de Apgar por sí sola no puede considerarse evidencia de asfixia.

Muchos otros factores, incluidos los patrones de monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal no reactiva y las anormalidades en los resultados de gasometría arterial umbilical, función cerebral clínica, estudios de neuroimagen, electroencefalografía neonatal, patología placentaria, estudios hematológicos y disfunción orgánica multisistémica necesitan ser considerados en el diagnóstico del evento hipóxico-isquémico intraparto.6

Cuando un monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal de categoría I (normal) o categoría II (indeterminado) se asocia con puntajes de Apgar de 7 o más a los 5 minutos, un pH normal de sangre arterial del cordón umbilical (+ 1 SD), o ambos , no es consistente con un evento hipóxico-isquémico agudo.


Predicción de resultados

Un puntaje de Apgar al 1er. minuto de 0 a 3 no predice el resultado de ningún bebé individual. Una puntuación de Apgar a los 5 minutos de 0 a 3 se correlaciona con la mortalidad neonatal en grandes poblaciones, 11,12 pero no predice la disfunción neurológica futura individual. Los estudios de población han tranquilizado uniformemente que la mayoría de los lactantes con puntajes bajos de Apgar no desarrollarán parálisis cerebral.

Sin embargo, una puntuación baja de Apgar a los 5 minutos claramente confiere un mayor riesgo relativo de parálisis cerebral, que se informa que es de 20 a 100 veces mayor que la de los lactantes con una puntuación de Apgar de 5 minutos de 7 a 10. 9,13–15 Aunque el riesgo individual varía, el riesgo poblacional de malos resultados neurológicos también aumenta cuando el puntaje de Apgar es 3 o menos a los 10 minutos, 15 minutos y 20 minutos.16

Cuando un bebé recién nacido tiene un puntaje de Apgar de 5 o menos a los 5 minutos, si es posible, se deben obtener muestras de gases en sangre de la arteria umbilical de una porción sujeta del cordón umbilical.17 Enviar la placenta para un examen patológico puede ser valioso.

Otras aplicaciones

El monitoreo de puntajes bajos de Apgar desde un servicio de partos puede ser útil. Las revisiones de casos individuales pueden identificar las necesidades de programas educativos enfocados y la mejora en los sistemas de atención perinatal. El análisis de tendencias permite evaluar el efecto de las intervenciones de mejora de la calidad.


Conclusiones

El puntaje de Apgar describe la condición del recién nacido inmediatamente después del nacimiento y, cuando se aplica adecuadamente, es una herramienta para la evaluación estandarizada.18

También proporciona un mecanismo para registrar la transición fetal-neonatal. Los puntajes de Apgar no predicen la mortalidad individual o el resultado neurológico adverso.

Sin embargo, según estudios de población, las puntuaciones de Apgar inferiores a 5 en 5 y 10 minutos confieren claramente un mayor riesgo relativo de parálisis cerebral, y el grado de anormalidad se correlaciona con el riesgo de parálisis cerebral. Sin embargo, la mayoría de los bebés con puntajes bajos de Apgar no desarrollarán parálisis cerebral.

El puntaje de Apgar se ve afectado por muchos factores, que incluyen la edad gestacional, los medicamentos maternos, la reanimación y las enfermedades cardiorrespiratorias y las condiciones neurológicas.

Si el puntaje de Apgar a los 5 minutos es 7 o mayor, es poco probable que la hipoxia-isquemia peri parto cause encefalopatía neonatal.


Recomendaciones

1. El puntaje de Apgar no predice la mortalidad neonatal individual o el resultado neurológico y no debe usarse para ese propósito.

2. No es apropiado usar el puntaje de Apgar solo para establecer el diagnóstico de asfixia. El término asfixia, que describe un proceso de gravedad y duración variables en lugar de un punto final, no se debe aplicar a los eventos de nacimiento a menos que se pueda documentar evidencia específica de un intercambio gaseoso intraparto o postnatal inmediato.

3. Cuando un recién nacido tiene un puntaje de Apgar de 5 o menos a los 5 minutos, se deben obtener muestras de sangre de la arterial umbilical de una sección sujeta del cordón para realizar determinación de gases. Enviar la placenta para un examen anatomo-patológico puede ser valioso.

4. Los profesionales de la salud perinatal deben ser consistentes al asignar un puntaje de Apgar durante la reanimación; por lo tanto, la Academia Estadounidense de Pediatría y el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos alientan el uso de un formulario ampliado del puntaje Apgar que explica las intervenciones de reanimación concurrentes.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo

 

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