Una revisión en profundidad | 12 SEP 19

Ciática, evidencias para la práctica clínica

La ciática es el dolor que se irradia desde el glúteo hacia abajo a lo largo del recorrido del nervio ciático. Una puesta al día basada en evidencias científicas sobre diagnóstico y tratamiento.
Autor/a: Ropper AH, Zafonte RD. Fuente: New England Journal of Medicine 2015;372:1240-8. Sciatica
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Introducción

La ciática es el dolor que se irradia desde el glúteo hacia abajo a lo largo del recorrido del nervio ciático. Aunque la ciática tiene varias causas, Mixter and Barr establecieron en 1934 que la causa principal es la compresión de la raíz de un nervio lumbar por material de la ruptura de un disco intervertebral a través del tejido conectivo que lo rodea. Estudios neurorradiológicos afirman que el 85% de los casos de ciática se asocian con trastornos de un disco intervertebral.


AnatomÍa del nervio ciático

Las raíces del cuarto y el quinto nervio lumbar (L4 y L5) y las raíces de los dos primeros nervios sacros (S1 y S2) se unen en el plexo lumbosacro para formar los nervios peróneo y tibial, que dejan la pelvis en un único tronco que forma el nervio ciático, el más voluminoso de los nervios.

Los problemas a lo largo del recorrido del ciático pueden originar ciática, siendo más comunes en los lugares de ruptura de un disco intervertebral y cuando hay osteoartritis- a nivel de L4–L5 y L5–S1 y, con menor frecuencia, a nivel de L3–L4 - donde habitualmente hay compresión de la raíz por debajo del disco correspondiente.

El mecanismo de la ciática se puede relacionar con la distorsión de la raíz nerviosa o su ganglio sensitivo o supuestamente con el efecto de las citocinas inflamatorias locales.

Otros lugares de lesión del ciático son la pelvis menor, el glúteo, el pliegue glúteo y el bíceps crural proximal. La mayor parte de los casos se producen en la cuarta y la quinta décadas de vida.

SÍntomas y examen físico

La ciática puede ser de comienzo súbito con la actividad física o de comienzo lento. El dolor se irradia a lo largo de una amplia línea desde el glúteo medio o inferior y continúa en la parte dorsolateral del muslo en casos de compresión de la raíz nerviosa de L5 y en la parte posterior en casos de compresión de S1.

Cuando hay compresión de L4, el dolor es anterolateral en el muslo. Si el dolor se extiende por debajo de la rodilla, coincide con la distribución sensorial superficial de la raíz raquídea afectada.

La ciática habitualmente es unilateral, coincidiendo con la configuración dorsolateral de la ruptura del disco y con la estenosis del canal raquídeo debida a osteoartritis de la columna. El dolor puede ser bilateral en la hernia central de disco, la estenosis lumbar y la espondilolistesis.

El dolor lumbar de intensidad variable acompaña a la ciática, aunque no siempre.

El dolor en la zona de L5–S1 o en la articulación sacroilíaca superior es frecuente con la ruptura de disco. El aumento del dolor con la tos, el estornudo , el esfuerzo u otras formas de la maniobra de Valsalva, sugieren ruptura de disco. Según el lugar y el tamaño de la ruptura, el paciente puede adoptar una postura de ventroflexión y de lordosis disminuida o exagerada, para disminuir la presión sobre la raíz.

La ciática bilateral al caminar, que simula claudicación vascular, se debe a la compresión de las raíces de la cola de caballo. Esta compresión se conoce como claudicación neurógena (síndrome de Verbiest).

Los pacientes pueden sufrir parestesias en el dermatoma de una raíz nerviosa, pero los síntomas sensitivos no son frecuentes. Menos de la mitad de los pacientes sufren debilidad, que raras veces es lo suficientemente intensa como para causar pie caído (en casos de radiculopatía de L5) o inclinación de la pelvis hacia adelante al caminar (en casos de debilidad del glúteo debida a compresión de S1).

La compresión de la raíz nerviosa de S1 se asocia con disminución o pérdida del reflejo del tendón de Aquiles, y la compresión de L3 o L4 se asocia con disminución variable del reflejo rotuliano; la compresión de L5 causa cambios variables de los reflejos.

La mayoría de las pruebas para determinar si el dolor ciático es causado por la compresión de una raíz nerviosa raquídea por el disco son variantes de la prueba de Lasègue. Cuando el paciente en decúbito supino levanta la pierna estirada, estira la raíz del nervio sobre la hernia discal y produce una respuesta de contracción muscular. La prueba positiva consiste en la reproducción o el empeoramiento del dolor inicial y la firme resistencia a elevar más la pierna.

El diagnóstico de compresión por el disco es probable si el dolor se irradia desde el glúteo hasta debajo de la rodilla cuando el ángulo de la pierna es de 30 - 70 grados. La sensibilidad de esta prueba para hernia de disco es de aproximadamente el 90%, pero su especificidad es baja.

En la prueba cruzada de elevación de la pierna (prueba de Fajersztajn) se levanta la pierna no afectada; cuando la prueba es positiva, se provoca dolor ciático en la pierna opuesta (la afectada). Esta prueba tiene un 90% de especificidad para la hernia de disco contralateral, pero carece de sensibilidad.

Pruebas electrofisiológicas

Las pruebas no son necesarias en un caso típico hasta que no se requiera una intervención.

Las radiografías de la columna lumbar proporcionan escasa información, pero pueden mostrar reducción de la altura de un espacio intervertebral, espondilolistesis, osteomielitis o infiltración tumoral de un cuerpo vertebral.

La naturaleza y la ubicación de la ruptura discal y las lesiones de columna, como la osteoartritis y la espondilolistesis, la estenosis de la fosa lateral y los quistes sinoviales de la faceta articular, se pueden ver en la resonancia magnética (RM) sin gadolinio.

La tomografía computarizada (TC) se efectúa con menor frecuencia, pero revela la mayoría de las hernias de disco y los cambios estructurales de la columna. Ambas técnicas son útiles cuando se sospecha compresión del ciático en la fosa pélvica.

La protrusión del disco y las deformidades menores relacionadas no suelen causar compresión de las raíces nerviosas y no son causa de ciática persistente.

La electromiografía con aguja (EMG) y los estudios de conducción nerviosa ayudan al diagnóstico al revelar que la distribución topográfica de la denervación muscular corresponde a una raíz nerviosa. La denervación se ve recién de días a semanas después de la lesión. Los hallazgos más específicos son fibrilaciones y ondas agudas en músculos que corresponden a una sola raíz nerviosa, junto con potenciales sensitivos normales de los nervios que constituyen esa raíz. El estudio de cuatro o cinco músculos, incluidas las regiones paraespinales se considera adecuado.

Causas no raquídeas de ciática

La ciática debida a ruptura del disco intervertebral y a enfermedad degenerativa de la columna es más frecuente que la ciática debida todas las otras causas no raquídeas juntas. Es común confundir la ciática con problemas de la cadera.

Síndrome piriforme y ciática del bolsillo trasero

El síndrome piriforme se atribuyó a la compresión del nervio ciático por debajo del músculo piriforme, que estabiliza a la cadera y sirve como rotador externo de la misma.

Los síntomas son dolor en el glúteo medio, dolor con la compresión en la escotadura ciática, agravación del dolor tras la sedestación y provocación del mismo con maniobras que aumentan la tensión del músculo piriforme, como la rotación externa de la cadera.

El signo de Lasègue se halla en aproximadamente la mitad de los casos. Las pruebas electrodiagnósticas y los estudios por imágenes habitualmente son normales.

Las billeteras, teléfonos celulares o herramientas que se llevan en el bolsillo posterior del pantalón y la sedestación prolongada sobre superficies duras, también pueden producir ciática.

Zoster sin herpes (ZosterSine Herpete)

En los días previos a la erupción del herpes en un dermatoma lumbar o del sacro superior, la reactivación del herpes zoster simula una ciática. El diagnóstico es difícil.

Lesión por traumatismo del nervio ciático

La lesión traumática del ciático se produce con las fracturas de la pelvis o tras la lesión del músculo isquiotibial proximal y con la elongación extrema del nervio. Los hematomas musculares o las lesiones tendinosas pueden causar ciática intensa.

Causas ginecológicas y del periparto

 

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