Actualización | 12 NOV 20

Tratamiento médico de la diabetes

Se presenta un resumen de los criterios de 2019 para la asistencia médica en diabetes (Standards of Medical Care in Diabetes-2019), elaborados por la American Diabetes Association.
Autor/a: American Diabetes Association Diabetes Care 2019;42: Suppl 1, January 2019
Acrónimos

arGLP-1: agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1

GPA: glucosa plasmática en ayunas

HbA1c: hemoglobina glucosilada

iSGLT-2: inhibidor del cotransportador de sodio/glucosa tipo 2

iDPP-4: inhibidor de dipeptidil peptidasa-4

IMC: índice de masa corporal

PTG: prueba de tolerancia a la glucosa

TRG: triglicéridos

 

Clasificación 

Diabetes tipo 1

Destrucción autoinmune de las células beta del páncreas, suele evolucionar hacia la deficiencia absoluta de insulina.

Diabetes tipo 2

Pérdida progresiva de producción de insulina por las células beta en un contexto de resistencia a la insulina.

Otras causas de diabetes

Diabetes gestacional, juvenil, enfermedad del páncreas exocrino (fibrosis quística), inducida por químicos o fármacos (glucocorticoides, tratamiento de virus de inmunodeficienca humana/SIDA o luego de trasplante de órganos).

 

 Diagnótisco
  • Glucosa plasmática en ayunas (GPA) ≥ 126 mg/dL.
  • Prueba de tolerancia a la glucosa a las 2 horas de una ingesta de 75 g de glucosa ≥ 200 mg/dL. Se recomienda repetir la determinación.
  • Hemoglobina glucosilada (HbA1c) ≥ 6,5%. Realizar dos determinaciones separadas para confirmar el diagnóstico

Diabetes tipo 1

  • Es preferible HbA1C antes que la GPA
  • Los marcadores autoinmunes son autoanticuerpos de células beta y autoanticuerpos contra el ácido glutámico carboxilasa.
  • Cetoacidosis: suele ser la primera manifestación en niños y adolescentes. En los adultos existen suficientes células beta activas que previenen la cetoacidosis.

Prediabetes y diabetes 2

  • Prediabetes: HbA1c 5,7-6,4% o GPA 100-125 mg/dL o prueba de tolerancia a la glucosa 140-199 mg/dL. Se prefiere la HbA1c como factor pronóstico de detección.
  • Adultos, realizar la pesquisa de diabetes tipo 2 y de factores de riesgo.
  • Realizar las pruebas en  cualquier individuo > 45 años. Si los resultados son normales repetir cada 3 años.
  • Investigar en niños con sobrepeso después de los 10 años  u otros factores de riesgo para prediabetes o diabetes 2.
  • La prediabetes suele asociarse con obesidad, dislipidemia ( triglicéridos (TG) aumentados o bajo C-HDL) e hipertensión arterial.

Diabetes gestacional

  • La GPA es ≥ 105 mg/dL.
  • La prueba de tolerancia a la glucosa en la primera hora es ≥ 190 mg/dL y luego de dos y tres horas es ≥ 165 y > 145 mg/dL, respectivamente.

 

 

Pruebas de diabetes y prediabetes en personas asintomáticas
Niños y adolescentes
  • Antecedentes maternos de diabetes gestacional, o diabetes en familiares de primero o segundo grado.
     
  • Signos de resistencia insulínica o cuadros clínicos asociados con resistencia insulínica (acantosis nigricans, hipertensión arterial, dislipidemia, síndrome de ovario poliquístico, recién nacido con bajo peso).

 

Prediabetes

> Tratamiento

El enfoque múltiple previene o retarda la diabetes 2.

Estilo de vida

Actividad física

  • En personas jóvenes el aerobismo u otra actividad física (150 minutos x semana) mejora la sensibilidad a la insulina y reduce la grasa abdominal.
  • Ayuda a prevenir la diabetes gestacional.

Supresión del tabaco

  • Disminuye el riesgo de diabetes.
  • Puede aumentar la glucemia en los primeros meses

Alimentación

  • Dieta mediterránea.
  • Utilizar fármacos que, junto con modificaciones del estilo de vida, contribuyan a la reducción del peso.

Tratamiento farmacológico

  • Metformina: en la prediabetes con IMC ≥ 35 kg/m2, personas < 60 años, mujeres con antecedentes de diabetes gestacional. Es económica y con bajos efectos adversos.

Advertencia: otros fármacos hipoglucemiantes no están aprobados para su empleo en la prediabetes.

 

Prevención del riesgo cardiovascular

  • Las personas con prediabetes suelen tener factores de RCV, como hipertensión arterial y dislipidemia, entre otros.
  • El tratamiento es el mismo que para la población general.
  • Se recomienda aumentar el control de riesgo cardiovascular

 

Adaptado de Standards of Medical Care in Diabetes-2019.

Diabetes

Evaluación médica exhaustiva y detección de morbilidades asociadas

Vacunas

El paciente diabético debe tener un sistema inmunitario en condiciones adecuadas.

Realizar el siguiente plan de vacunación tanto en niños como en adultos:

  • Gripe: vacunación anual a partir de los 6 meses de edad.
     
  • Neumococo: en el niño menor de 2 años se recomienda PCV13. A partir de los 2 a 64 años deberán recibir la vacuna antineumocócica de polisacáridos PPSV23.
     
  • Hepatitis B: se administrará la vacuna en los pacientes de entre 18 y 59 años que no la tuvieran. En los pacientes ≥ 60 años no vacunados se administrará una serie de 3 dosis.

Controles de glucemia y valores de corte

HbA1c Es la principal herramienta para controlar la glucemia y tiene valor pronóstico de las complicaciones

Valor deseado

< 7% en adultos.

< 8% en pacientes con antecedentes de episodios hipoglucémicos o que tienen dificultad para controlar la glucemia.

Determinaciones

2 veces por año en el paciente estabilizado y que alcanzó los valores adecuados de glucemia.

Trimestralmente en el paciente que cambió el tratamiento o que no alcanzó los valores deseados de glucemia.

No es el método indicado en los pacientes  con diabetes tipo 1 o 2 que  tienen deficiencia grave de insulina.

El aumento de 1% de la HbA1c aumenta un 27% el riesgo de enfermedad cardiovascular.

Los tratamientos intensivos, como el implementado en el estudio ADVANCE, para reducir la HbA1c a menos de 6% no resultaron beneficiosos.

Adaptado de Standards of Medical Care in Diabetes-2019. *Kranenburg G, Van der Graaf Y, Van der Leeuw J et al. The relation between HbA1c and cardiovascular events in patients with type 2 diabetes with and without vascular disease. Diabetes Care. 2015 Oct;38:1930-6.

Correlación entre los valores de HbA1c y la glucemia. En los pacientes que reciben insulina, se recomienda el autocontrol estrecho de la glucemia

HbA1c (%)

Glucemia (mg/dl)

5,5-6,49

117-127

 

en ayunas

6,5-6,99

135-150

7,0-7,49

143-162

8,0-8,5

164-192

9,0

170-249

promedio en plasma

10,0

193-282

 

Recomendaciones sobre hipoglucemia

Glucemia < 70 mg/dL

en personas conscientes

15-20 g de glucosa o cualquier forma de hidrato de carbono

Repetir el tratamiento si continúa con hipoglucemia.

Una vez recuperada la normalidad, deberá ingerir algún alimento.

Glucemia < 54 mg/dL

Nivel 2 de hipoglucemia

Glucagón

 

Control y técnicas de administración

> Administración de insulina

La mayoría de los adultos y los niños, particularmente los menores de 7 años, con DBT tipo 1 deben ser tratados en forma intensiva con insulina, en forma subcutánea mediante inyecciones múltiples o con una bomba de insulina. La elección del método depende de las características del paciente, de sus preferencias y de lo que resulte más beneficioso para el tratamiento.

Lapicera y jeringa de insulina

Son los métodos de administración más comúnmente utilizados. Ambos son seguros y eficaces para lograr el control de la glucemia. El modelo depende de la habilidad del paciente para usarlo, sus preferencias, el tipo y la dosis de insulina requerida, así como el costo.

  • Más adecuada para personas con limitaciones manuales o escasa visión.
  • Ventaja: el aplicador y la aguja vienen en la misma unidad con un botón inyector.
  • Tamaños: 1 mL (100 U), 0,5 mL (50 U) y 0,3 mL (30 U).
  • Diseñada para un solo uso, pero un paciente con escasos recursos económicos puede emplearla varias veces, cuidando su limpieza y guardándola adecuadamente.

 

Bomba de insulina Facilita el control de la glucemia

  • La bomba de insulina posee la misma eficacia que las inyecciones múltiples..
  • Constituye una alternativa en todos los adolescentes y niños, en especial, los menores de 7 años.

 

Parche de insulina
En el parche descartable al apretar un botón libera por vía subcutánea una infusión continua de insulina de acción rápida.

 

Autocontrol
Cuándo realizar las determinaciones
En ayunas Posprandial Antes de un ejercicio Antes de acostarse

 

Tratamiento farmacológico: Diabetes tipo 1

 

Recomendaciones

La mayoría de las personas con diabetes tipo 1:

  • Deben ser tratadas con inyecciones diarias múltiples de insulina.
     
  • Deben usar análogos de insulina de acción rápida para reducir el riesgo de hipoglucemia.
  • Relacionar la dosis de insulina posprandial con la ingesta de hidratos de carbono, los valores de glucosa antes de la inyección de insulina y antes de realizar ejercicio físico.
     
  • Las personas que utilizaron insulina subcutánea con buen resultado deben continuar con este esquema pasados los 65 años.
     
  • El insuficiente aporte de insulina, además de producir hiperglucemia, aumenta los valores de TG y la cetoacidosis.

 

Requerimiento de insulina

 

Dosis

En general, basada en el peso corporal

Inicio

Entre 0,4 y 1,0 U/kg/día

 

Dosis mayores durante:

  • la pubertad
  • el embarazo
  • algunas enfermedades clínicas

0,5 U/kg/día

en personas con estabilidad metabólica

la mitad administrada en el período posprandial

la otra mitad en el intervalo entre comidas

 

Asociaciones
  • Se ha intentado asociar algunos hipoglucemiantes orales o inyectables con la insulina, obteniéndose resultados muy relativos. La FDA no aprobó estas asociaciones.
     
  • Se encuentra en estudio un inhibidor dual SGLT-1 que, en caso de resultados favorables, sería el único hipoglucemiante aceptado para su uso asociado con insulina en DBT1.

 

Tratamiento quirúrgico
 
Trasplante de páncreas
  • Indicado cuando simultáneamente se efectúa trasplante renal o bien luego de haberse efectuado uno, en casos de cetoacidosis recurrente o ante crisis de hipoglucemia pese al control adecuado.
     
  • Requiere inmunosupresión indefinida.

 

Tratamiento farmacológico: Diabetes tipo 2

> Recomendaciones

Metformina Iniciar tratamiento desde el momento del diagnóstico

  • Una vez iniciado, se continuará el tratamiento mientras sea bien tolerado y no esté contraindicado. Se le pueden asociar otros fármacos, incluida insulina.
     
  • Para la mayoría de los pacientes será el único tratamiento, combinado con modificaciones de los hábitos de vida.
     
  • Eficaz, económica y segura. Puede reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular y muerte.
     
  • Comparada con sulfonilureas, metformina como primera línea terapéutica ejerce efectos beneficiosos sobre la HbA1c, la reducción del peso y la mortalidad cardiovascular.
     
  • Efectos adversos: gastrointestinales, como como molestias abdominales y diarrea.
  • Segura para el aparato renal, siempre que la tasa de filtrado glomerular sea ≥ 30 mL/min/1,73 m2.

Formulación de acción rápida: 2 veces por día.

Formulación de liberación prolongada: 1 vez por día.

Advertencia: El tratamiento prolongado puede producir déficit de vitamina B12; controlar sus valores, particularmente en pacientes con anemia y neuropatía periférica.

 

Tratamiento coadyuvante
  • Si el valor deseado de HbA1c no se logra después de 3 semanas de tratamiento con metformina y el paciente no tiene enfermedad cardiovascuolar o enfermedad renal crónica, se puede asociar a metformina cualquiera de las siguientes opciones: sulfonilurea, tiazolidinediona, iDPP-4, iSGLT2, agonista del GLP-1 o insulina basal.
     
  • Se administrará insulina como tratamiento coadyuvante cuando hay signos de catabolismo (pérdida de peso),
     
  • Se iniciará tratamiento con insulina cuando hay síntomas de hiperglucemia, cuando el valor de HbA1c es > 10% o la glucemia es ≥ 300 mg/dL, incluso al momento del diagnóstico. 

 

arGLP-1
  • En pacientes con enfermedad cardiovascular o enfermedad renal crónica como parte del régimen hipoglucemiante.
     
  • En lugar de insulina cuando el paciente que requiere mayor efecto hipoglucemiante.

 

iSGLT-2
  • En pacientes con enfermedad cardiovascular o renal crónica, como parte del régimen hipoglucemiante.

 

Aspectos generales
  • Considerar la terapia dual en los pacientes de reciente diagnóstico cuando la HbA1c es mayor del 1,5% del valor deseado.
     
  • Controlar el régimen terapéutico cada 3 a 6 meses y realizar los ajustes necesarios de acuerdo con los resultados.

 

Características a tener en cuenta al emplear fármacos hipoglucemiantes

Fármaco

Eficacia

Acción HPG

Aparato cardiovascular

Riñón

Otras acciones

Metformina

Alta

No

Beneficio sobre ECV

Contraindicada en baja tasa de filtrado glomerular

Trastornos GI. Déficit vit. B12

iSGLT-2

Media

No

Beneficio sobre ECV e IC: empagliflozina, canagliflozina

Beneficiosas; requieren ajuste de la dosis

Canagliflozina: riesgo de amputación y fracturas.

Infecciones urinarias, dislipidemia, hipotensión

arGLP-1

Alta

No

Liraglutida beneficia ECV

Liraglutida beneficia.

Ajustar dosis con exenatida y lixisenatida.

Riesgo de daño renal al inicio

Liraglutida: riesgo de tumor de tiroides de células C. Trastornos gastrointestinales

iDPP-4

Media

No

Riesgo de IC con saxagliptina, alogliptina.

 

Ajustar dosis con:
saxagliptina, sitagliptina, alogliptina

Riesgo de pancreatitis. Dolores articulares

TZD

Alta

No

Beneficio con pioglitazona.
Riesgo de IC

No producen daño renal, no se recomiendan en ERC por retención de líquidos

IC: pioglitazona rosiglitazona. Riesgo de fracturas. Riesgo de cáncer de vejiga con pioglitazona. Dislipidemia con rosiglitazona

Sulfonilureas

Alta

Neutral

No se recomienda gliburida

Tolbutamida: mayor riesgo de mortalidad CV. Actualmente desplazada

Insulina

Máxima

Neutral

Usar dosis bajas ante la disminución de la tasa de filtrado glomerular

Riesgo de hipoglucemiacon NPH

 

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