Tratamiento médico, endoscópico y quirúrgico | 04 AGO 19

Hemorragia por várices gástricas

Las várices son una de las principales manifestaciones clínicas de la cirrosis y la hipertensión portal.
Autor/a: Lee EW, Shahrouki P, Alanis L, Ding P, Kee ST JAMA Surg 2019: 154(6): 540-548
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
Introducción

La cirrosis es una complicación grave de la enfermedad hepática y es comúnmente causada por la hepatitis viral y el consumo de alcohol [1,2]. La cirrosis ocasiona alteraciones celulares anormales, que incrementan la resistencia vascular a través del hígado. La cirrosis causa también daño celular, fibrosis tisular, endurecimiento hepático, formación de nódulos y remodelación sinusoidal.

El daño a los hepatocitos también resulta en una disrupción del equilibrio normal entre vasodilatadores y vasoconstrictores, e incrementa el flujo sanguíneo total dentro del sistema portal. Los vasodilatadores endógenos, tales como el óxido nítrico, aumentan la cantidad de flujo sanguíneo dentro del sistema portal, mediante la inducción de una vasodilatación arteriolar esplácnica.

Siguiendo la ley de Ohm, un aumento en la resistencia vascular, junto con un aumento en el flujo de ingreso portal, resulta en un incremento en la presión portal. Subsecuentemente, la cirrosis resulta en manifestaciones clínicas de la hipertensión portal.

Debido a la variabilidad en la gravedad y progresión, la cirrosis es comúnmente clasificada en 2 estadios: compensada y descompensada.

La cirrosis descompensada es más grave y resulta en complicaciones mayores, como la ascitis, ictericia, encefalopatía y hemorragia por várices [1,2]. Por lo tanto, es imperativo monitorear la progresión de la cirrosis compensada y prestar mucha atención a los marcadores predictivos de empeoramiento de la hipertensión portal, tales como el gradiente de presión venosa hepática (GPVH).

Un GPVH de 10 mmHg o mayor es altamente predictivo del desarrollo de várices o de hemorragia varicosa [3]. Además, es más probable que las várices vuelvan a sangrar después de un procedimiento de derivación portosistémica intrahepática transyugular (DPSIT), con un GPVH mayor a 12 mmHg [4]. D´Amico y col. [5], demostraron que la hemorragia varicosa puede prevenirse mediante la reducción del GPVH a 12 mmHg o menor, al lograr una disminución del 20% o mayor en la presión portal desde la línea de base.

Consecuentemente, muchas opciones de tratamiento para las várices gástricas (VG) apuntan a reducir el GPVH. Las terapias que reducen la presión portal incluyen los ß-bloqueantes, cirugía de derivación y DPSIT.

Alternativamente, los procedimientos que apuntan directamente a las VG son la terapia endoscópica inyectable, ligadura endoscópica con banda, inyección de agente trombogenético (N-butil-2-cianoacrilato) y la obliteración transvenosa retrógrada con balón (OTRB).

Estratificación del riesgo de várices

La biopsia de hígado proporciona una visión de la gravedad de la actividad necro-inflamatoria y de la fibrosis, y es de ayuda en el diagnóstico de la cirrosis [6].

Si se confirma la cirrosis, debe efectuarse una esofagogastroduodenoscopía para examinar y estratificar las várices [7].

Las várices consideradas de bajo riesgo tienen un riesgo previsto de hemorragia menor al 10%.

Esas várices son pequeñas (<10 mm de diámetro) y no exhiben marcas o coloraciones inusuales [7]. Las várices son clasificadas como de alto riesgo si son grandes (diámetro ≥ 10 mm), muestran un signo de venda roja (raya roja longitudinal) o una mancha roja cereza (marca plana, roja en la várice), o si la enfermedad hepática subyacente está clasificada como Child-Pugh clase B o C [8].

Con base en los hallazgos de la primera endoscopía, se puede hacer un plan de tratamiento de esofagogastroduodenoscopía de seguimiento. Si las várices no son observadas durante la esofagogastroduodenoscopía, entonces se puede esperar hasta 2 a 3 años antes de reexaminarlo [7]. Si están presentes várices pequeñas, se recomienda que los pacientes sean reevaluados cada 1 a 2 años [7].

Los puntajes de Child-Pugh y Model for End-stage Liver Disease (MELD) son útiles para predecir el riesgo de mortalidad después de una hemorragia varicosa, así como para predecir resultados quirúrgicos en relación con la cirrosis [9,10].

La escala de Child-Pugh está dividida en tres grupos de letras (A, B y C), y la clase C de Child-Pugh ha estado correlacionada significativamente con un GPVH alto (> 20 mmHg) y un mal pronóstico después de una hemorragia varicosa [11].

El puntaje MELD es usado más comúnmente para la distribución de trasplantes de órganos; no obstante, es también útil para predecir mortalidad después de una hemorragia varicosa [9]. En los pacientes con cirrosis compensada, los indicadores de mortalidad (clasificación de Child-Pugh o puntaje MELD) no son tan útiles como el GPVH, que es el indicador más beneficioso de la progresión de la enfermedad y desarrollo de las várices [10]. Sin embargo, en pacientes con cirrosis descompensada, los puntajes MELD y Child-Pugh son muy útiles para predecir resultados y planificar un plan de tratamiento [10].

Manejo del sangrado de las várices gástricas

El tratamiento óptimo de las VG sigue siendo controversial debido a la falta de datos provenientes de ensayos clínicos grandes y randomizados. En general, el sangrado de las VG puede ser manejado con terapias que reducen la presión portal (ß-bloqueantes, cirugía de derivación y DPSIT), o con aquellas que apuntan directamente a la VG (terapia endoscópica inyectable, ligadura endoscópica con banda, inyección de un agente trombogenético [N-butil-2-cianoacrilato] y OTRB).

> ß-bloqueantes

Los ß-bloqueantes son tomados oralmente y son utilizados como tratamiento a largo plazo para la hipertensión portal. Los ß-bloqueantes no selectivos actúan sobre el bloqueo adrenérgico ß1 y ß2 para, respectivamente, disminuir el gasto cardíaco y causar vasoconstricción esplácnica, para disminuir el flujo de entrada portal y la presión [12]. Los ß-bloqueantes no selectivos más comúnmente estudiados son el propanolol y el nadolol [12].

Actualmente, no hay indicación para el uso de ß-bloqueantes en la prevención preprimaria del desarrollo varicoso en pacientes con cirrosis [13,14]. Un ensayo clínico randomizado ha confirmado esa recomendación demostrando que los ß-bloqueantes no selectivos, como el timolol, no previenen el desarrollo de várices gastroesofágicas [3].

A pesar de su incapacidad para prevenir el desarrollo de las várices, los ß-bloqueantes parecen ser beneficiosos para prevenir episodios de sangrado. Estudios han demostrado que cuando los ß-bloqueantes son usados para prevenir el sangrado primario, pueden reducir el riesgo de hemorragia esofágica hasta en un 40% al 50% [15].

Una vez que las várices se han desarrollado, continúan agrandándose un 4% al 10% por año [16]. El tratamiento profiláctico del sagrado varicoso con ß-bloqueantes no selectivos, como el nadolol, puede prevenir que várices esofágicas (VE) pequeñas exhiban esas tasas de crecimiento [17].

> Terapia endoscópica

La terapia endoscópica no apunta a reducir la hipertensión portal, como los procedimientos de derivación y los ß-bloqueantes, sino que apuntan directamente a las VG. La escleroterapia endoscópica inyecta un agente esclerosante dentro de la várice, que destruye el endotelio venoso, conduciendo a su obliteración.

La escleroterapia inyectable endoscópica es un método altamente eficiente para controlar el sangrado de las VE [18]. No obstante, las VG son más grandes y tienen una tasa significativamente más alta de flujo sanguíneo que las VE, además de estar localizadas en el cardias y fundus gástricos, lo que dificulta su acceso haciendo, por lo tanto, más difícil obtener estancamiento y control del esclerosante sobre la VG con resangrado [18]. En consecuencia, generalmente se utilizan otros métodos endoscópicos para controlar el sangrado activo de las VG [18-35].

La ligadura endoscópica varicosa utiliza bandas plásticas para sujetar mecánicamente a la propia várice y es considerada la terapia estándar para el tratamiento de las várices activamente sangrantes, pudiendo usarse también profilácticamente para tratar várices medianas o grandes [36].

La ligadura endoscópica de las várices posee varias ventajas en eficacia y seguridad, comparada con la escleroterapia tradicional, para el tratamiento de las VE, incluyendo una hemostasia más rápida, menos sesiones de tratamiento, tasa más baja de resangrado de las VG, y disminución activa de los chorros de sangre endovenosa [37].

La obturación endoscópica de las várices es una alternativa aceptada a la inyección endoscópica de esclerosantes y a la ligadura endoscópica, en donde un agente trombogénico (N-butil-2-cianoacrilato) es inyectado en la región varicosa [38].

La obturación varicosa endoscópica ha probado ser la terapia endoscópica más exitosa para el tratamiento de las VG [39]. Si las terapias endoscópicas esclerosante, de ligadura, o de obturación fracasan para controlar el sangrado, entonces tradicionalmente se recomienda una DPSIT o la creación de una derivación quirúrgica [7].

> Tratamiento quirúrgico

Los abordajes quirúrgicos para un sangrado agudo de VG incluye la creación de derivaciones [shunts] (caracterizadas como totales, parciales o selectivas [derivación esplenorrenal distal], para disminuir la presión portal, o procedimientos para interrumpir el flujo sanguíneo a las várices (transección esofágica y desvascularización gastroesofágica) [40].

Los estudios han mostrado que, aunque la cirugía de derivación resulta en una reducción del sangrado varicoso, también se asocia con un aumento significativo de la encefalopatía hepática y de la mortalidad [40]. Los procedimientos de desvascularización tienen tasas de resangrado variables, pero pueden ser tan altas como del 40% [41]. Los pacientes con trombosis aislada de la vena esplénica pueden beneficiarse con la esplenectomía como terapia definitiva para la hipertensión portal segmentaria o del lado izquierdo [41,42].

La cirugía es considerada en la actualidad sólo como una terapia de salvataje cuando las terapias médicas, endoscópicas y radiológicas intervencionistas (DPSIT u OTRB) fracasan, en pacientes que recibieron tratamiento en centros que no pueden manejar adecuadamente el sangrado varicoso [41,43].

Están faltando ensayos clínicos randomizados investigando el rol de la cirugía de derivación como terapia de rescate para el sangrado de las VG [40]. Con otras opciones terapéuticas disponibles, la cirugía de derivación debería ser considerada como una alternativa a la DPSIT o como una segunda línea de tratamiento para la hemorragia aguda de VG refractaria [40].

Derivación portosistémica intrahepática transyugular

La DPSIT es una técnica intervencionista bien establecida utilizada para tratar la el sangrado varicoso médicamente refractario debido a la hipertensión portal [44]. La DPSIT crea una derivación entre las venas hepática y porta, disminuyendo subsecuentemente la hipertensión portal, al derivar la sangre a la circulación sistémica y lejos de los sinusoides hepáticos [44].

El procedimiento involucra un abordaje transyugular para acceder a la vena hepática, en donde se coloca una endoprótesis intrahepática. Las DPSIT tienen una tasa de éxito técnico del 95% al 100% y han demostrado la habilidad para disminuir la hipertensión portal y resolver las VE [44-46].

No obstante, la DPSIT ha sido algo ineficiente para el tratamiento de las VG, lo que se evidencia por las tasas de resangrado de las VG, que oscilan entre el 11% y el 31% con el procedimiento de DSTIP vs 0% al 14% con la OTRB.

Al crear una derivación entre el sistema portal y la circulación sistémica, el flujo sanguíneo hepático efectivo se reduce y el riesgo de deterioro de la función metabólica del hígado aumenta, así como la posibilidad de agravamiento de la encefalopatía hepática [45,47,48].

Algunos estudios han reportado que la encefalopatía ocurre en hasta el 31% de los pacientes con VG y derivación gastrorrenal (DGR) que han sido sometidos a una DPSIT [45,47,48]. Los pacientes que tienen un puntaje MELD alto (18 o más) o un alto grado de cirrosis, pueden no beneficiarse con los procedimientos de derivación, dado que la tasa de sobrevida a los 3 meses ha sido reportada como baja [49,50].

Debido a esas limitaciones impuestas por los procedimientos de derivación, la OTRB ha sido ofrecida como un plan alternativo de tratamiento para las VG y, con los años, ha probado ser una técnica segura y eficiente para el manejo de la hemorragia varicosa.

> Obliteración transvenosa retrógrada con balón

Historia y concepto

La práctica de la obliteración transvenosa de las várices gástricas y esofágicas data de la década de 1970 [51,52]. Sin embargo, esa práctica fue transitoria por los pobres resultados clínicos y, posiblemente, por la introducción paralela y fuerte desarrollo del procedimiento de DPSIT.

El concepto de obliteración retrógrada de una DGR a través de la vena renal izquierda para el manejo de las VG fue ideado por Olson y col. [53] en 1984. Ellos fueron los primeros en publicar el resultado exitoso de la escleroterapia con balón oclusivo de la DGR con etanol, y el despliegue de espirales (coils) embólicas.

A mediados de la década de 1990, Kanagawa y col. [54], revisaron y desarrollaron más ese concepto y subsecuentemente acuñaron el término OTRB, que se realiza cuando la terapia inyectable endoscópica ha fallado para controlar la hemorragia por VG, y existe evidencia por imágenes de una DGR o una derivación gastro-cava [55].

La OTRB es menos invasiva que la DPSIT y la cirugía de derivación, exhibe una tasa alta de éxito técnico [45], tiene una tasa alta de obliteración de las VG y una tasa baja de resangrado [54,56-67], y ha demostrado la habilidad para mejorar la encefalopatía hepática y la función del hígado [45,47,63,66-69]. Consecuentemente, en las últimas 2 décadas, la OTRB ha sido adoptada como la primera opción de tratamiento para las VG en Asia [54,58,60-63,66,68,70-77,880-91].

 

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