Revisión y caso clínico | 08 MAR 21

Rinosinusitis crónica con pólipos nasales

Diagnóstico y manejo de los pólipos nasales en el contexto de rinosinusitis crónica
Autor/a: Claire Hopkins N Engl J Med 2019; 381:55-63.
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal

Un hombre de 50 años presenta historia de 5 años de obstrucción nasal progresiva y reducción del sentido del olfato.

Los síntomas fueron intermitentes al inicio, pero se han vuelto persistentes y muy molestos, y el paciente los califica como severos. Informa sobre trastornos del sueño y goteo nasal posterior y recientemente recibió diagnóstico de asma.

El consumo de alcohol exacerba su congestión nasal. La rinoscopia anterior revela pólipos pálidos y carnosos que llenan ambos lados de la cavidad nasal.

¿Cómo evaluaría y manejaría este caso?

 

El problema clínico

Los pólipos nasales son masas inflamatorias benignas, que surgen de la mucosa nasal y los senos paranasales. Se consideran un subgrupo de rinosinusitis crónica y el diagnóstico clínico se basa en la presencia de síntomas sinonasales (Tabla 1) durante más de 3 meses y la visualización de pólipos en la cavidad nasal.

Los síntomas afectan sustancialmente la calidad de vida de los pacientes.2 La obstrucción nasal y la reducción del sentido del olfato son los síntomas más frecuentes (presentes en el 97% y el 90% respectivamente de los pacientes con pólipos que se presentan para tratamiento quirúrgico3); la alteración del sueño y la secreción nasal también son comunes.

El tamaño de los pólipos nasales se correlaciona bien con la obstrucción nasal subjetiva, pero no predice la gravedad de otros síntomas.4

La incidencia de pólipos nasales aumenta con la edad hasta un máximo en la sexta década.5 La prevalencia, sobre la base del examen endoscópico en una población sueca, se estima en 2,7% de los adultos y es dos veces más alta entre los hombres que entre las mujeres.6

Los pólipos nasales son muy infrecuentes antes de la tercera década de la vida7; un diagnóstico de pólipos en la infancia debe impulsar la investigación de la fibrosis quística.

Se han reportado tasas más bajas de cirugía para pólipos en poblaciones negras e hispanas que en poblaciones blancas,8 pero este hallazgo puede reflejar un acceso diferente a la atención o diferencias de comportamiento en lugar de una menor prevalencia.

La rinosinusitis crónica incluye un grupo heterogéneo de afecciones con diferentes fisiopatologías. Se describen dos subgrupos principales: con y sin pólipos nasales. La rinosinusitis crónica sin pólipos nasales puede ser idiopática u odontogénica o puede ser causada por inmunodeficiencia, vasculitis u otras afecciones autoinmunes.

La mayoría de los casos de rinosinusitis crónica con pólipos nasales son idiopáticos, pero también pueden ocurrir como parte de enfermedades genéticas, metabólicas o inmunológicas (Tabla 2).

La mayoría de los pacientes blancos con rinosinusitis crónica con pólipo nasal tienen un patrón de inflamación de tipo 2, 12,13 caracterizados por eosinofilia y niveles elevados citoquinas, interleucina-4, interleuquina-5 e interleucina-13. Este hallazgo puede no aplicarse a otros grupos raciales, pero se requieren estudios adicionales.

Hasta el 60% de los pacientes con pólipos tienen una enfermedad de las vías respiratorias más bajas, incluido el asma coexistente, 14,15 típicamente con inicio en la edad adulta. Con la excepción de la enfermedad atópica del compartimento central, que es una enfermedad alérgica mediada por IgE desencadenada por alérgenos inhalados, la asociación entre los pólipos nasales y la rinitis alérgica sigue sin estar clara; se ha informado que los pólipos nasales son menos comunes en personas con rinitis alérgica7 y asma alérgica de inicio en la infancia16 que en la población general.

Fumar no parece ser un factor de riesgo importante para la rinosinusitis crónica con pólipos nasales.17 Es probable que los factores genéticos desempeñen un papel en la patogénesis, y los pacientes con esta afección tienen más probabilidades que el grupo control de informar que tienen un familiar de primer grado con pólipos nasales.18

Se ha descrito un aumento en la prevalencia de pólipos nasales entre los trabajadores textiles que han estado expuestos al polvo ocupacional, particularmente entre aquellos con exposición de mayor duración.19

Una encuesta de personas con y sin enfermedad crónica de las vías respiratorias indicó que casi un tercio de los pacientes con rinosinusitis crónica con pólipos, y hasta el 83% de aquellos con la enfermedad respiratoria exacerbada por la aspirina informó que el consumo de alcohol exacerbó sus síntomas, por lo que muchos se abstuvieron de beber alcohol.20

Estrategia y evidencia

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Diagnóstico y evaluación

El diagnóstico diferencial incluye rinosinusitis crónica sin pólipos, rinitis, anomalías estructurales de la nariz y causas neurológicas de la hiposmia.

La rinitis es muy prevalente y afecta a hasta el 30% de los adultos.21

Los cornetes pálidos y edematosos resultantes pueden diagnosticarse erróneamente como pólipos nasales. En pacientes con rinitis, la congestión nasal puede fluctuar en severidad y alternar de lado a lado con la exageración del ciclo nasal (un ciclo fisiológico de congestión y descongestión en cada pasaje nasal, causando una resistencia nasal alterna).22 La presencia de hiposmia sugiere rinosinusitis crónica con o sin pólipos en lugar de rinitis.23

Los pólipos nasales suelen aparecer en ambos conductos nasales, aunque pueden ser de tamaño asimétrico; los pólipos que se producen en un solo pasaje nasal deberían despertar sospechas de tumores benignos o malignos, particularmente en presencia de secreción nasal manchada de sangre.24 Un meningocele, ya sea congénito o adquirido después de un traumatismo, también puede confundirse con un pólipo nasal.

> Investigaciones

La endoscopía suele ser necesaria para confirmar el diagnóstico de pólipos nasales, aunque la rinoscopia anterior puede permitir la visualización de pólipos grandes.

Las tomografías computarizadas (TC) generalmente se realizan como parte de la planificación quirúrgica en casos que son refractarios al tratamiento médico o antes de la biopsia.

La biopsia rara vez se requiere para fines de diagnóstico, a menos que los pólipos se observen en un solo lado. Sin embargo, el examen histopatológico puede proporcionar información pronóstica útil; la eosinofilia tisular (> 10 células por campo de alta potencia) se ha asociado con mayores tasas de recurrencia.25

La severidad de los síntomas debe ser evaluada rutinariamente. Una revisión sistemática27 y un conjunto de resultados centrales para la rinosinusitis crónica28 recomiendan el uso de la Prueba de Resultado Sinonasal de 22 ítems (SNOT-22) en la atención secundaria para evaluar la gravedad de los síntomas. Este cuestionario evalúa 22 síntomas o consecuencias sociales y emocionales de la condición, cada uno en una escala de 0 a 5, con números más altos que indican peores consecuencias.

Una simple escala visual-analógica de 10 cm también es útil y razonable en la atención primaria para la evaluación general gravedad de los síntomas (con puntuaciones de 0 a 3 que indican una condición leve, de 3 a 7 una condición moderada y > 7 una condición severa) 29 pero captura menos información clínica.

También se debe preguntar a los pacientes acerca de los síntomas respiratorios inferiores y si los síntomas nasales o respiratorios se exacerban con la ingesta de salicilatos (en agentes no esteroides y fuentes dietéticas como bayas frescas y nueces).

Se debe considerar la medición del flujo espiratorio máximo. A menudo no se requieren investigaciones adicionales a menos que se piense que los pólipos son parte de una condición más amplia, aunque un perfil hematológico (para evaluar la eosinofilia) y los niveles totales de IgE pueden ser útiles para guiar el tratamiento y predecir el pronóstico.

Está indicada la prueba de punción cutánea, especialmente en pacientes más jóvenes en los que se sospecha una enfermedad atópica del compartimento central.

> Terapia Tópica

En pacientes con síntomas leves, el tratamiento adecuado incluye glucocorticoides intranasales e irrigación salina.1, 26

La mayoría de las guías recomiendan la irrigación salina. Aunque la evidencia de los ensayos aleatorios es limitada y de baja calidad, 30 la experiencia clínica apoya un mejor control de los síntomas con solución salina nasal. Los efectos adversos son poco frecuentes y generalmente leves (irritación nasal y epistaxis).

Existe una gran cantidad de evidencia que respalda la efectividad de los glucocorticoides intranasales sobre el placebo en términos de reducción de los síntomas (obstrucción nasal, rinorrea y pérdida del sentido del olfato) y reducción del tamaño de los pólipos.1, 30 Existe una baja incidencia de efectos adversos siendo los más comunes irritación nasal y epistaxis. Aunque las formulaciones no parecen diferir en efectividad, su absorción es variada.

La biodisponibilidad sistémica de los compuestos de segunda generación (mometasona y fluticasona) es inferior al 1%,31 y son seguros para el uso a largo plazo, sin interrupciones del tratamiento.

Probablemente estén infrautilizados, seguramente debido a la falta de prescripción y a la mala adherencia. Un estudio que incluyó datos de una base de datos administrativa demostró que solo el 20% de los pacientes con rinosinusitis crónica utilizaban glucocorticoides tópicos, y la mayoría en una dosis inadecuadamente baja.32

Para los pólipos nasales con síntomas moderados o severos, la experiencia clínica sugiere que la administración intranasal de glucocorticoides puede mejorarse mediante el uso de gotas tópicas1 o, en pacientes que han tenido una cirugía sinusal previa con cavidades abiertas, mediante irrigaciones de gran volumen. Se cree que la efectividad de los glucocorticoides tópicos aumenta después de la cirugía, probablemente debido a un mejor acceso.33

Una revisión sistemática mostró una mayor reducción en la puntuación de pólipos con glucocorticoides tópicos en pacientes que se habían sometido a una cirugía de senos nasales que en pacientes que nunca habían tenido una cirugía sinusal.

Además, se ha demostrado que la administración de glucocorticoides mediante irrigación nasal de alto volumen (240 ml) es más eficaz para reducir la evidencia endoscópica de recurrencia que el suministro de una dosis equivalente por medio de aerosol nasal en pacientes después de la cirugía sinusal.34

En este ensayo se usó la mometasona, pero el budesonide y la fluticasona están disponibles comercialmente en formulaciones líquidas. Se debe educar a los pacientes con respecto a las técnicas de administración apropiadas y la necesidad de adherencia a la terapia a largo plazo.

Terapia sistémica

> Glucocorticoides

En pacientes con síntomas severos o en quienes el tratamiento inicial no ha logrado un control adecuado, se puede considerar un ciclo corto de glucocorticoides orales. Una revisión Cochrane de ocho ensayos aleatorios35 mostró un beneficio a corto plazo de un curso corto (2 a 3 semanas) de glucocorticoides orales a dosis variables (en general, un promedio de 0,5 mg por kilo de peso por día, con una dosis máxima diaria de 60 mg), en comparación con placebo o ningún tratamiento.

Se observaron mejoras significativas en el tamaño de los pólipos, los síntomas nasales o la calidad de vida, pero los datos se consideraron de baja calidad. Los efectos adversos gastrointestinales y el insomnio fueron más frecuentes con el tratamiento activo que con el control.

Por el seguimiento a los 3 a 6 meses, hubo poca o ninguna diferencia en los síntomas entre los pacientes que fueron tratados con glucocorticoides orales y los que no, pero todos los pacientes fueron tratados posteriormente con glucocorticoides nasales de mantenimiento. Los posibles daños a largo plazo de los ciclos cortos repetidos de glucocorticoides sistémicos (incluida la pérdida ósea) deben sopesarse cuidadosamente contra los beneficios potenciales.

> Agentes antibióticos

Staphylococcus aureus puede aislarse en hasta el 50% de los pacientes con rinosinusitis crónica con pólipos nasales, con tasas más altas de cultivos positivos y una mayor incidencia de detección de superantígenos de S. aureus (que dan como resultado una activación inmunitaria excesiva) entre los pacientes que entre los controles.

El tratamiento dirigido a reducir la carga microbiana o erradicar los patógenos de los senos implica el supuesto de que estos desempeñan un papel en la causa o propagación de la rinosinusitis crónica. Sin embargo, aún no está claro si la microbiota sinusal causa exacerbaciones o si los cambios observados están relacionados con el proceso inflamatorio.

En un ensayo en el que los pacientes con rinosinusitis crónica con pólipos nasales se asignaron al azar para recibir doxiciclina (curso de 3 semanas), metilprednisolona o placebo, la doxiciclina y la metilprednisolona redujeron significativamente el tamaño del pólipo en comparación con el placebo.37 La metilprednisolona pareció tener un mayor beneficio y un inicio de acción más rápido, mientras que la doxiciclina pareció tener un efecto más sostenido.37

 

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