Psicofármacos y anticonvulsivos en el embarazo

Introducción

Los psicofármacos atraviesan la barrera hematoencefálica y alcanzan al sistema nervioso central (SNC), con consecuencias no solo intraútero, sino también a largo plazo sobre las funciones cerebrales. Además del impacto sobre el SNC fetal, existe la posibilidad de efectos teratogénicos en otros órganos dados los niveles encontrados en el líquido amniótico. Al respecto, el anticonvulsivo y estabilizador del estado de ánimo ácido valproico (AVP) tiene efectos teratogénicos y neuroteratogénicos.

La mayoría de los psicofármacos pueden provocar síntomas de abstinencia neonatal en los primeros días de vida. Es difícil aislar el efecto neto de cada psicofármaco debido a que la mayoría de las mujeres con enfermedades psiquiátricas reciben una combinación de medicamentos y tienen mayor propensión a consumir alcohol o tabaco.

 En esta reseña se analizaron los posibles efectos de los antidepresivos tricíclicos (ATC), antipsicóticos y estabilizadores del estado de ánimo (EAA) sobre el desarrollo embrionario y fetal. Para tal fin, se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en la base de datos PubMed sobre los estudios que evaluaron los efectos de estos fármacos en el embarazo. Se incluyeron trabajos de gran tamaño con grupos controles y metanálisis en idioma inglés.

Antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos

 Los ATC se elaboraron en la década de 9150, mientras que los tetracíclicos (ATEC) se introdujeron en la década de 1970. Los estudios iniciales indicaron que la exposición a los ATC, especialmente la imipramina, se asoció con anomalías congénitas como paladar hendido, hernia diafragmática y alteraciones en los miembros, mientras que las investigaciones posteriores, de gran tamaño no corroboraron estos hallazgos.

Por ello, se considera que la exposición prenatal a los ATC o ATEC no aumenta la tasa de alteraciones congénitas graves ni la tasa de problemas en el neurodesarrollo. También, hay controversias con respecto a la asociación entre parto prematuro y la exposición a ATC, con algunos ensayos que la demostraron y otros que no.

 Los ATC desipramina, imipramina y nortriptilina se asociaron con síntomas de abstinencia neonatal como taquipnea, taquicardia, cianosis, irritabilidad, hipertonía, clono, espasmos y síntomas transitorios de abstinencia. Un metanálisis de los estudios realizados entre 1966 y 2010 encontró que los ATC, especialmente clomipramina, imipramina y amitriptilina se asociaron con síntomas de abstinencia neonatal como dificultad respiratoria, inestabilidad en la temperatura, hipoglucemia y convulsiones.

 El uso de ATC, principalmente clomipramina y amitriptilina, durante el embarazo se asoció con constipación y aumento en el uso de laxantes en los neonatos expuestos intraútero.

 No se encontraron diferencias en el cociente intelectual, el lenguaje, el estado de ánimo, el despertar, el nivel de actividad, la distracción o los problemas conductuales en los niños expuestos intraútero a los ATC. En una cohorte sueca, la exposición intrauterina a los ATC se asoció con tasas aumentadas de trastorno del espectro autista (TEA), pero estos hallazgos no se replicaron en una cohorte canadiense.

 Antipsicóticos

Los antipsicóticos de primera generación (típicos) se introdujeron en la década de 1950, mientras que los de segunda generación (atípicos) son mucho más recientes. El pasaje placentario difiere entre los antipsicóticos. Los autores analizaron los estudios grandes de cohorte y de casos y controles, tanto de los antipsicóticos de primera como de segunda generación.

Dado que los antipsicóticos típicos se utilizan ampliamente desde hace 50 años, los datos acumulados disponibles indican que los riesgos de su uso durante el embarazo son mínimos en cuanto a efectos teratogénicos o tóxicos sobre el feto. Especialmente, las fenotiazinas piperazínicas demostraron ser seguras.

Por el contrario, hay muy pocos datos para algunos de los agentes antipsicóticos más nuevos, pero no se documentó un incremento en la tasa de anomalías mayores o problemas del neurodesarrollo. No se registró aumento en el riesgo de malformaciones congénitas con la exposición prenatal a antipsicóticos típicos o atípicos, con la posible excepción de la risperidona.

En efecto, en una gran cohorte de Medicaid, entre 2000 y 2010 (9258 con por lo menos una prescripción para antipsicóticos atípicos y 733 para un antipsicótico típico), se observó un leve incremento en el riesgo de malformaciones congénitas totales y cardíacas con la risperidona, que fue independiente de los factores de confusión. Otros estudios de menor tamaño (79 embarazos) encontraron hallazgos similares.

En la revisión bibliográfica, el impacto de la exposición de los antipsicóticos durante el embarazo se asoció con un incremento en la tasa de sufrimiento fetal, un puntaje de Apgar disminuido e hipoglucemia en los niños nacidos de madres con esquizofrenia, independientemente del tratamiento. También, se describieron síntomas como agitación, hipotonía, hipertonía, somnolencia, dificultad respiratoria y dificultades con la alimentación, aunque en estos casos hubo polimedicación.

Los datos con respecto a las alteraciones en el neurodesarrollo a largo plazo en los niños expuestos intraútero a los antipsicóticos provinieron, en general, de informes de casos, series de casos o estudios de cohorte con escaso número de participantes, cuyos datos son insuficientes.

La mayoría de los ensayos demostraron que puede haber algún retraso en el desarrollo a corto plazo, pero no hay pruebas de problemas a largo plazo. No obstante, la mayoría de esas investigaciones no consideraron los posibles efectos de la enfermedad mental materna.