Lesión renal aguda en atención primaria
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Presentación de un caso Un hombre obeso de 65 años con diabetes, hipertensión, artrosis y antecedente de síntomas persistentes del tracto urinario inferior desde hace 2 meses, consulta a su médico de cabecera por malestar. Los medicamentos que toma habitualmente son: metformina, gliclazida, ramipril, e ibuprofeno. En el examen, su presión arterial era de 150/96 mm Hg. El tacto rectal reveló una próstata agrandada y lisa. El análisis de orina mostró 2+ de proteinuria. Los análisis de sangre revelaron una creatininemia de 1,81 mg/dl, comparado con 0,88 mg/dl, 3 semanas antes; el nivel de antígeno prostático específico era de 6 μg/l. |
| El problema |
La insuficiencia renal aguda IRA es un síndrome caracterizado por una disminución repentina de la función renal. Para estandarizar la clasificación de la IRA, en 2012 se publicaron guías internacionales.
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Clasificación KDIGO de la insuficiencia renal aguda |
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Estadio LRA |
Creatinina sérica |
Diuresis |
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Estadio I |
1,5-1,9 × creatinina basal* o >0,29 mg/dl, en 24 horas |
<0.5 ml/kg/hora durante 6 horas
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Estadio II |
2,0-2,9 × creatinina basal* |
<0.5 ml/kg/hora durante 12 horas
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Estadio III |
3,0 x creatinina basal* o >39 mg/dl o Iniciación de la terapia de reemplazo renal o disminución del IFGe a <35 ml/min en pacientes <18 años |
<0.3 ml/kg/hora durante 24 horas o anuria durante 24 horas
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KDIGO = Kidney Disease: Improving Global Outcomes. IFGe: índice de filtrado glomerular estimado. Aplicable cuando se considera que la modificación de la creatinina ocurrió en los 7 días previos. |
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La incidencia poblacional de la IRA alcanza el 0,2% y, en los pacientes hospitalizados, el 8,4% al 17,6%. Casi 2 tercios de los casos de IRA identificados en el hospital se desarrollan en la comunidad, antes de la hospitalización.
La IRA se presenta en pacientes con hospitalizaciones más prolongadas, mayor riesgo de progresión a la enfermedad renal crónica (ERC) y mayor mortalidad (hospitalaria y a largo plazo). La identificación rápida de la IRA y el tratamiento precoz en atención primaria son fundamentales para mejorar los resultados.
| Identificación de la IRA en atención primaria |
La IRA en la comunidad se debe más comúnmente a infecciones como la gripe o la gastroenteritis, acompañadas de depleción de líquido.
Los pacientes generalmente se presentan con síntomas inespecíficos pero se identifican como personas con mayor riesgo de desarrollar IRA, la que puede confirmarse en forma incidental o mediante un cribado dirigido que muestra un aumento de la creatininemia, por encima de la línea de base.
| Factores que justifican la investigación de la IRA en casos de pacientes con enfermedad aguda
• Edad>65 años • Historial médico de ERC. - IRA anterior - insuficiencia cardiaca - insuficiencia hepática • Exposición a fármacos nefrotóxicos en la semana previa • Exposición al agentes de contraste en la semana anterior • Factores que predisponen a la hipovolemia (por ej., dependiente del cuidador) • Evidencia clínica de hipovolemia. • Sepsis • Antecedentes, factores predisponentes o síntomas de obstrucción urológica. |
En el Reino Unido, para respaldar la identificación temprana, las alertas electrónicas de la IRA deben acompañar a toda las pruebas bioquímicas de atención primaria y secundaria, notificando a los clínicos responsables si ha habido un episodio de IRA, aunque solo sirven para solicitar una evaluación clínica adicional y así determinar la etiología.
Un problema común es que no es posible discriminar entre la IRA y la ERC con un solo resultado del análisis de sangre si no se conocen los valores basales, aunque otros resultados de la sangre e imágenes pueden sugerir mucho mejor la ERC subyacente.
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Exámenes de sangre y orina a considerar para investigar la LRA En todos los casos - Microscopía, cultivo y antibiograma si el análisis es positivo para nitritos o leucocitos. - Relación proteína: creatinina urinaria positiva para proteinuria o hematuria • Análisis de sangre - Hemograma completo (la anemia normocítica puede sugerir una ERC subyacente) - Urea y electrolitos (particularmente para detectar la hiperpotasemia en la LRA y la ERC) - Perfil óseo (los niveles elevados de fosfato sérico pueden sugerir una ERC subyacente) - Proteína C reactiva (elevada en infección o inflamación) Sospecha de enfermedad renal intrínseca* • Otros análisis de sangre - Bicarbonato y cloruro séricos (detección de la acidosis metabólica en LRA y ERC) - Creatincinasa (puede indicar lesión muscular, como la rabdomiólisis) - Eritrosedimentación (elevada en infección o inflamación) • Pruebas inmunológicas. - Anticuerpo antinuclear (producido en muchas condiciones autoinmunes) - Anticuerpo de ADN de doble cadena (lupus sistémico eritematoso (LES) - Anticuerpos citoplasmáticos antinucleares (producidos en vasculitis, pero también en infección) - Anticuerpo antiglomerular de membrana basal (elevado en la enfermedad anti-GBM) - Factor reumatoide (elevado en la artritis reumatoide y crioglobulinemia) - Niveles de complemento (C3 y C4) (bajos en LES activo y crioglobulinemia) - Inmunoglobulinas/Electroforesis de proteínas en suero y orina (cribado para mieloma múltiple) • Pruebas serológicas - Título de antiestreptolisina O (elevado después de una infección estreptocócica) - Serología de la hepatitis B y C (antígeno de superficie de la hepatitis B, anticuerpo de la hepatitis C). - Serología del VIH (VIH-1 y VIH-2 anticuerpos) *Se puede realizar en atención primaria luego de una remisión urgente a un especialista. |
| ¿Cuáles son los estudios siguientes? |
La evaluación clínica temprana implica revisar los parámetros sanguíneos para excluir complicaciones graves (hiperpotasemia, uremia e hipovolemia o hipervolemia).
Si bien la evaluación clínica inmediata puede no ser posible en atención primaria, los marcos de tiempo apropiados para la revisión serán determinados por el contexto clínico.
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Plazo recomendado para la revisión clínica después de la identificación de la IRA, a partir de los resultados de bioquímica |
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Estadio IRA |
Paciente clínicamente estable- probabilidad pre-test baja. |
Paciente con enfermedad aguda , probabilidad pre-test elevada |
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Estadio I |
<72 horas |
<24 horas |
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Estadio II |
<24 horas |
<6 horas |
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Estadio III |
<6 horas |
Considerar la internación inmediata |
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Causas de IRA |
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Causas específicas |
Historia |
Examen |
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Sepsis, hipoperfusión, hipovolemia |
• Sepsis • Insuficiencia orgánica • Deshidratación • Hemorragia |
• Síntomas infecciosos • Ingesta oral de líquidos • Antecedentes de insuficiencia cardíaca, renal o hepática. |
• Estado del volumen sanguíneo (relleno capilar, presión venosa yugular, pulso,presión arterial) • Fuente de infección |
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Toxicidad medicamentosa |
• Medicamentos que contribuyen a la hipovolemia o hipotensión • Medicamentos nefrotóxicos. • Exposición reciente a agente de contraste |
• Consumo de AINE, diuréticos, antihipertensivos. • Fármacos que se acumulan, causando daño en IRA. • Medicamentos nuevos que pueden causar IRA, como los IBP. |
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Obstrucción |
• Hipertrofia prostática benigna • Tumor maligno prostático, pélvico o abdominal. • Litiasis renal o vesical. • Fibrosis retroperitoneal |
• Síntomas del tracto urinario inferior. • Historia de: malignidad, cálculos renales, radioterapia pélvica. •Antecedentes familiares de malignidad. |
• Masa abdominal o pélvica palpable. • Vejiga palpable • Próstata agrandada |
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Enfermedad primaria o renal intrínseca |
• Glomerulonefritis • Nefritis intersticial • Mieloma |
• Historia de medicación • Historia de: disnea o hemoptisis, erupción, dolor en la espalda o en los huesos, pérdida de peso |
• Análisis de orina • Erupción cutánea |
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IBP: inhibidores de la bomba de protones |
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Comentarios
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