Tratamiento eficaz de la dispepsia
Introducción
Cerca del 20% de la población mundial presenta dispepsia, una enfermedad más frecuente en personas fumadoras, mujeres y pacientes en tratamiento con antiinflamatorios no esteroides. Si bien la dispepsia no afecta la expectativa de vida, sus síntomas impactan en la calidad, con un gasto económico significativo asociado.
El tratamiento rentable de la dispepsia puede reducir la carga para el sistema de salud; no obstante, hace más de una década que el American College of Gastroenterology (ACG) y la Canadian Association of Gastroenterology (CAG) no emiten normas al respecto.
En esta revisión se pretendió proveer datos sistemáticos actualizados para la presentación de una guía clínica conjunta por parte de estas dos asociaciones.
Objetivos de la guía
- En la actualidad, la definición clínicamente relevante de dispepsia incluye dolor epigástrico de al menos un mes de duración, que puede estar asociado con otros síntomas, como náuseas, hinchazón epigástrica, vómitos o acidez, siempre que la molestia principal sea el dolor epigástrico.
- Además, la dispepsia funcional (DF) se establece en pacientes dispépticos en los que, previa evaluación endoscópica, se descarte la existencia de una enfermedad orgánica.
Esta guía cubre las investigaciones iniciales para las causas de dispepsia, como la prueba de Helicobacter pylori y su tratamiento farmacológico, y la terapia con inhibidores de la bomba de protones (IBP) y procinéticos.
Las recomendaciones están basadas en los datos disponibles para los pacientes que no responden a la terapia estándar inicial para la erradicación de H. pylori, el tratamiento con IBP y el empleo de antidepresivos tricíclicos (ADT) o procinéticos.
Metodología
Los autores fueron seleccionados para representar la perspectiva norteamericana y canadiense del tratamiento de la dispepsia. Se realizaron búsquedas sistemáticas de artículos sobre el tratamiento de esta enfermedad en las bases clínicas más reconocidas y se realizaron análisis de la calidad con base en el enfoque GRADE.
La fuerza de las recomendaciones realizadas se basó en la calidad de la evidencia, el análisis de riesgo y beneficio, las preferencias de los pacientes y los costos. La evidencia fue fuerte si la mayoría de los pacientes debería seguir este curso de acción y condicional si la mayoría de los pacientes debería seguirlo.
Recomendaciones
• Recomendación 1
En los pacientes mayores de 60 años con dispepsia se deben excluir las neoplasias gastrointestinales mediante endoscopia. Esta recomendación es condicional y su evidencia es de muy baja calidad.
Dado que el cáncer de estómago es la tercera causa de muerte por cáncer y puede detectarse con endoscopia, es recomendable en pacientes en riesgo. La edad es un componente importante de riesgo. Sin embargo, es un método caro y con riesgo bajo de morbilidad y mortalidad.
• Recomendación 2
Los pacientes menores de 60 años con síntomas característicos de alarma para el diagnóstico de dispepsia no deben ser evaluados con endoscopia para excluir neoplasias en el tracto gastrointestinal. Esta recomendación es condicional y su evidencia es de calidad moderada.
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Los síntomas característicos de alarma son:
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La información clínica ha demostrado que estas características tienen valor limitado para detectar enfermedades orgánicas, especialmente en pacientes menores de 60 años con dispepsia.
Los autores aclararan que esta guía no incluye a los pacientes sin dispepsia que tengan síntomas característicos, como disfagia y pérdida de peso o alarmas de origen pancreático o biliar.
• Recomendación 3
Los pacientes con dispepsia menores de 60 años deben ser evaluados de forma no invasiva por H. pylori y ser tratados si el resultado es positivo. Seis ensayos clínicos compararon, en casi 2400 pacientes, el análisis y el tratamiento contra H. pylori con endoscopia inmediata del tracto digestivo superior.
Después de un año de seguimiento no se encontraron diferencias en los síntomas de dispepsia entre ambos grupos. Los autores sugieren que los médicos permitan un período de al menos un mes antes de volver a evaluar la respuesta sintomática a la terapia de erradicación de esta bacteria.
Tampoco se observaron diferencias significativas para el análisis y el tratamiento de H. pylori con IBP, aunque sí hubo una reducción en los costos para el análisis y el tratamiento por encima de los IBP.
• Recomendación 4
Los pacientes menores de 60 años con dispepsia deben recibir IBP si la prueba para H. pylori fue negativa o continúan teniendo síntomas después del tratamiento de erradicación.
Una revisión de 6 ensayos clínicos en aproximadamente 2700 pacientes tratados con placebo o IBP halló que los síntomas permanecieron en el 50% de los pacientes tratados frente al 73% de los sujetos del grupo placebo.
La alternativa a los IBP es el tratamiento con antagonistas del receptor H2. Se realizaron 7 ensayos que incluyeron cerca de 2500 pacientes y que compararon los receptores H2 con los IBP; no se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos en el alivio de los síntomas. La evidencia es alta, dado que no hubo inconvenientes de sesgos ni de heterogeneidad.
• Recomendación 5
Los pacientes menores de 60 años con dispepsia que no responden al tratamiento con IBP o a la terapia de erradicación de H. pylori deben recibir terapia procinética.
Comentarios
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