Pacientes con aterosclerosis o factores de riesgo cardiovascular | 02 JUL 19

Adherencia al tratamiento con estatinas

Se evaluó el efecto de la adhesión a tratamientos de alta intensidad sobre las concentraciones de colesterol LDL; se observó que cumplir con estos esquemas de alta intensidad permite alcanzar mayores reducciones de LDLc.
Autor/a: Khunti K, Danese M, Ray K y colaboradores JAMA Network Open 1(8):1-13, Dic 2018
Introducción

La enfermedad cardiovascular (ECV) es una causa impor­tante de muerte prematura y discapacidad a nivel mundial. Los fármacos que disminuyen el colesterol asociado con li­poproteínas de baja densidad (LDLc) han demostrado reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y las estatinas forman parte del tratamiento global en las guías de terapéutica.

Sin embargo, los pacientes pueden no obtener el benefi­cio esperado del uso de fármacos hipolipemiantes por varias razones, algunas relacionadas con los médicos, como el ries­go real o percibido de eventos adversos con estos fármacos o cierta reticencia a indicar terapias con estatinas de alta intensidad, y otras vinculadas con los pacientes, que incluyen escasa adhesión ya sea por tomar la medicación inconstante­mente o por discontinuarla.

Estas circunstancias pueden conducir a reducciones de riesgo subóptimas en poblaciones de alto riesgo, en las que los datos demostraron que intensidades mayores de trata­miento consiguen reducciones más significativas de los va­lores de LDLc.

El objetivo de este estudio fue evaluar la contribución po­tencial de la adhesión y la intensidad del tratamiento a lo largo del tiempo sobre resultados cardiovasculares en pa­cientes recientemente tratados, con riesgo cardiovascular elevado o ECV documentada.

Métodos

Se realizó un estudio retrospectivo de cohorte usando datos de bases de datos y registros del sistema de salud primario del Reino Unido. Todos los datos fueron utilizados sin identidad, por lo que no se requirió consentimiento informado.

El estudio incluyó pacientes recientemente iniciados en el tratamiento con hipolipemiantes por hipercolesterolemia, definidos como aquellos que recibieron su primera dosis de estatina o ezetimibe entre enero de 2010 y diciembre de 2013, y que también recibieron al menos una prescripción más para estatinas o ezetimibe durante el año siguiente.

La fecha índice (a partir de la cual iniciaba el período de riesgo para los criterios de valoración) se consideró la fecha de la segunda prescripción. No debían haber recibido ninguna terapéutica hipolipemiante. Para ser incluidos debían tener ECV documentada, diabetes tipo 2 (DBT2) o estadio 4 o 5 de enfermedad renal crónica (ERC) al momento de la primera indicación de terapia hipolipemiante para reflejar una población de alto riesgo cardiovascular.

Los pacientes fueron analizados en tres cohortes: los pacientes con ECV documentada, los sujetos con DBT2 sin ECV o ERC, y aquellos con ERC sin ECV.

La adhesión se midió utilizando la proporción de días cubiertos (PDC). Aquellos con una PDC mayor del 80% fueron considerados cumplidores. Sobre la base del porcentaje de reducción del LDLc esperado se consideraron los tratamientos como de baja intensidad (< 30%), moderada intensidad (30% a 50%) y alta intensidad (> 50%). El ezetimibe como monoterapia se consideró de baja intensidad.

El objetivo primario fue el compuesto de muerte cardiovascular u hospitalización por infarto de miocardio, angina inestable, accidente cerebrovascular isquémico, insuficiencia cardíaca o revascularización.

Se utilizaron modelos de regresión de Cox para el análisis estadístico. Todos los análisis se realizaron con el programa informático R versión 3.4.4.

Resultados

De los 29 797 pacientes recientemente tratados, 16 701 fueron incluidos en la cohorte de ECV, 12 422 en la DBT2 y 674 en la de ERC.

La edad promedio fue de 68 años en la co­horte de ECV, 67 años en la de ERC y 59 años en la de DBT2.

La cohorte de ECV tuvo una proporción mayor de hombres que las otras dos. Los valores basales de LDLc fueron, en pro­medio, de 128 mg/dl en la cohorte de ECV, 135 mg/dl en la de DBT2 y de 143 mg/dl en la de ERC. El seguimiento promedio para cada cohorte fue de 3 años.

La terapia hipolipemiante inicial fue una estatina de alta intensidad en el 23.4% de la cohorte con ECV, 1.1% de la cohorte con DBT2 y 3.1% de la cohorte de ERC. La mayoría de los pacientes recibió estatinas de mediana intensidad.

El uso inicial de ezetimibe, solo o en combinación, fue raro tanto en las prescripciones iniciales como en las últimas.

Al finalizar el seguimiento, las estatinas de moderada intensidad fueron el régimen más prescripto, y entre el 33% y el 42.9% de los pacientes, según las cohortes, no tenían ninguna prescripción al final del seguimiento.

La adhesión varió según la cohorte y la intensidad del tra­tamiento y, generalmente, declinaba luego del primer año de tratamiento. En la cohorte con ECV, los pacientes con tratamientos de alta intensidad fueron los que más probablemente fueron cumplidores a lo largo del tiempo, en comparación con aquellos que recibían terapia de baja intensidad.

La cohorte de ECV tuvo la tasa de eventos más alta (72.1 eventos por cada 1000 personas por año de seguimiento). Esta tasa fue más alta durante el primer año, luego de lo cual fue en descenso. Esta disminución, según los autores, se debería al tratamiento.

 

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