Tratamiento farmacológico y quirúrgico | 22 SEP 19

Reflujo gastroesofágico

Actualmente, el mejor tratamiento inicial es la optimización de la terapia con inhibidores de la bomba de protones y que la alternativa quirúrgica de la funduplicatura está disminuyendo en su aplicación.
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Autor: Sandhu D, Fass R Gut and Liver 12(1):7-16, Ene 2018
Introducción

Las guías del American College of Gastroenterology definen a la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) como síntomas o complicaciones a partir del reflujo del contenido gástrico hacia el esófago o hasta la cavidad oral, la laringe o el pulmón.

La ERGE presentaría tres formas: esofagitis erosiva, enfermedad por reflujo no erosiva y esófago de Barret. Generalmente, cada estadio se mantiene en el tiempo con una progresión leve o, inclusive, regresión. Es una afección común y tiene la prevalencia más alta en Estados Unidos.

Algunos de los síntomas de ERGE son la pirosis y la regurgitación, además de otros como dolor epigástrico, disfagia, dolor de pecho, náuseas, tos, dolor de garganta y trastornos del sueño.

La frecuencia y la gravedad de la enfermedad no son predictivas de ninguna de las presentaciones fenotípicas.

Usualmente los pacientes reciben tratamiento empírico con inhibidores de la bomba de protones (IBP), pero en presencia de síntomas de alarma (disfagia, odinofagia, anorexia, pérdida de peso o hemorragia digestiva) se impone la realización de una endoscopia digestiva, además de otros estudios en función de presentaciones atípicas.

Modificaciones en el estilo de vida

Los cambios en el estilo de vida son todavía la piedra fundamental del tratamiento para el ERGE.

Una reseña sistemática examinó el impacto de las modificaciones en el estilo de vida en pacientes con ERGE, en relación con los síntomas, las variaciones del pH esofágico y la presión basal del esfínter esofágico inferior, y presentó evidencia débil de que la cesación de tabaco, alcohol, cafeína o chocolate, entre otros, haya brindado mejoría clínica o fisiológica.

La obesidad ha demostrado ser un factor de riesgo importante para la aparición o el empeoramiento de la ERGE. Un aumento moderado de peso puede, inclusive, exacerbar los síntomas de ERGE, por lo que la pérdida de peso parece ser una modificación del estilo de vida eficaz para mejorar los síntomas de ERGE.

Los médicos, además, deberían recomendar otras modificaciones del estilo de vida, incluida la higiene del sueño, aun ante la posibilidad de que los pacientes no las cumplan.

Terapia médica

A los pacientes que presentan síntomas relacionados con ERGE, aun a pesar de los cambios en el estilo de vida, se debe brindar tratamiento médico. En ella se incluyen fármacos como antiácidos, alginato de sodio, antagonistas de los receptores de histamina 2, IBP y proquinéticos, entre otros.

Los IBP se consideran los agentes más efectivos y, en general, son seguros.

Varios estudios a gran escala han observado que los IBP son superiores a los antagonistas de los receptores de histamina 2, tanto en el reflujo gastroesofágico no erosivo como en la esofagitis erosiva. La terapia con IBP es mejor que la asociación de antagonistas de los receptores de histamina 2 con proquinéticos para la curación de la esofagitis erosiva.

Los IBP son el tratamiento médico más eficaz, en comparación con todos los abordajes para el control de los síntomas de varias formas fenotípicas de la ERGE.

Después del omeprazol se han creado seis agentes de la misma familia, con leves diferencias estructurales entre sí. Algunos de ellos han sido comparados con el omeprazol en el control de la pirosis y en la curación de la esofagitis erosiva; se observó una eficacia similar en cuanto a pirosis, curación de la esofagitis erosiva y frecuencia de recidiva. Todos los IBP fueron superiores a la ranitidina y al placebo con respecto a curación y frecuencia de recidivas de la esofagitis erosiva.

Según la información actual, los IBP pueden lograr alivio de los síntomas entre el 57% y el 80% de los pacientes con esofagitis erosiva, y en alrededor del 50% de los pacientes con reflujo gastroesofágico no erosivo.

Optimización de la terapia con IBP

Según una guía de tratamiento, el primer paso para el abordaje de ERGE refractario es la optimización de la terapia con IBP, en la que mejorar la adhesión al tratamiento es importante.

Los profesionales deben educar a sus pacientes sobre la importancia de mantener una regularidad en la toma del medicamento para lograr el efecto máximo. Por otro lado, lograr la adhesión en relación con el horario de la toma es otro objetivo, ya que un estudio ha demostrado que el 100% de los pacientes refractarios al tratamiento no consumían el IBP de manera óptima (30 minutos antes de una comida).

Otro factor se relaciona con las consideraciones con respecto al mantenimiento de las modificaciones del estilo de vida, como evitar comidas cuantiosas, picantes y con alto contenido graso; bajar de peso, y tomar precauciones nocturnas tales como elevar la cama o comer tres horas antes acostarse, entre otras.

Algunos estudios han demostrado que dividir la dosis de IBP a lo largo del día mejora el control del pH intragástrico.

Pirosis refractaria

La pirosis refractaria se define como síntomas de reflujo gástrico que no responden al doble de la dosis de un IBP, administrado por al menos 8 semanas.

Algunos estudios han demostrado que la mayoría de los pacientes con pirosis refractaria u otros síntomas de ERGE, no tiene ERGE como causa subyacente, si no que serían la pirosis funcional y la hipersensibilidad al reflujo los mecanismos implicados más comúnmente.

Algunos factores psicológicos como la ansiedad, la somatización y la depresión, entre otros, jugarían un papel importante en estos pacientes.

Existen, además, factores como la adhesión, el horario de administración, los trastornos intestinales concomitantes y el retraso en el vaciamiento gástrico, entre otros. El solapamiento de estos factores puede contribuir a la complejidad de la pirosis refractaria.

En pacientes que, aun con consumo de IBP dos veces al día, presentan una exposición ácida esofágica anormal, actualmente se agrega un antagonista de histamina 2 por la noche, con una mejoría en el control de pH intragástrico nocturno.

El baclofeno ha demostrado resultados prometedores en el abordaje de la ERGE en pacientes con ácido residual o reflujo levemente ácido.

Los pacientes con pirosis refractaria deberían comenzar a estudiarse mediante impedancia, seguida de un estudio del pH si los enfermos tienen antecedentes de ERGE, o por cápsula de pH inalámbrica en el caso de no tener tal historial.

En pacientes con estudios normales e índices positivos debe considerarse hipersensibilidad al reflujo. En caso de presentar estudios normales e índice de síntomas negativos, puede considerarse pirosis funcional.

Efectos adversos de los IBP

Si bien han sido considerados fármacos seguros, los IBP han tenido durante la última década varias publicaciones en las que se informaron eventos adversos como deficiencias nutricionales, riesgo aumentado de gastroenteritis, diarrea, colitis por Chlostridium difficile, osteoporosis, demencia, entre otras.

Existiría un aumento en la incidencia de insuficiencia renal crónica secundaria a nefritis intersticial aguda en pacientes que reciben IBP, con mayor riesgo en quienes reciben el fármaco dos veces al día frente a los que lo reciben una vez al día. Cabe destacar que los estudios mencionados son de tipo observacional.

Tratamiento quirúrgico de la ERGE

Existen varias técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la ERGE. Hubo una disminución en el uso de la técnica de funduplicatura en los Estados Unidos, desde 2004 hasta 2013.

En pacientes con ERGE atípica o con síntomas extraesofágicos hay una tendencia a menor respuesta a la cirugía.

La funduplicatura laparoscópica es la técnica más común que se efectúa en pacientes con ERGE, y existe evidencia de tipo 1a que avala el uso de la laparoscopia posterior como tratamiento de elección para la ERGE. La prevalencia de pirosis, uso de IBP y frecuencia de reoperación es mayor en la laparoscopia anterior.

Un metanálisis demostró que el tratamiento quirúrgico de la ERGE es más eficaz que el tratamiento médico, en relación con los objetivos de los pacientes a corto y mediano plazo. Sin embargo, una proporción importante de los pacientes requirieron medicación antirreflujo.

Una de las últimas técnicas para el abordaje quirúrgico de la ERGE es el tratamiento del reflujo con el sistema Linx™, un dispositivo compuesto por una serie de perlas de titanio con un núcleo magnético conectado a alambres de titanio que forman un anillo, que se ubica en la porción terminal del esófago distal por laparoscopia y que favorece el aumento del esfínter esofágico inferior.

Habría demostrado una mejoría en la calidad de vida y en el alivio sintomático y menos eventos adversos que la funduplicatura de Nissen, pero con menor tasa de eliminación de IBP.

Caminos futuros

El desarrollo de drogas para la ERGE ha disminuido de manera importante, debido a la impresión general de que no hay fármacos que puedan superar a los IBP. Al mismo tiempo, todavía hay necesidades no satisfechas para el abordaje de la ERGE, lo que proveería una oportunidad única para la creación de nuevas drogas.

Las terapias endoluminal y quirúrgica de antirreflujo podrían ser de mayor interés para los pacientes, lo que puede estar acompañada de un desarrollo futuro de nuevas intervenciones mínimamente invasivas.

Conclusiones
  • La ERGE es un trastorno muy común, que puede ser tratado de manera eficaz en un número importante de pacientes, con cambios en el estilo de vida y abordaje médico apropiado.
     
  • El tratamiento de la ERGE refractaria, que puede presentarse hasta en el 40% de los pacientes que reciben IBP una vez por día, puede ser desafiante.
     
  • El mejor enfoque inicial es la optimización de la terapia con IBP.
     
  • Según los autores, la funduplicatura se realiza con menor frecuencia en los últimos años. La terapia endoluminal sería una forma eficaz de tratamiento sintomático.

SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica

 

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