La reparación endovascular es el estándar en la actualidad | 29 ABR 19

Lesión aórtica en traumatismo cerrado de tórax

El objetivo de este estudio fue utilizar un conjunto de datos a nivel nacional, ponderados por población, para caracterizar las tendencias temporales en el uso de la reparación endovascular de la aorta torácica, y la mortalidad asociada con ella.
Autor/a: Scalea TM, Feliciano DF, DuBose JJ, Ottochian M, O’Connor JV, Morrison JJ J Am Coll Surg 2019; 228(4): 605-612
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

La lesión cerrada de la aorta torácica (LCAT) se presenta de manera marcadamente diferente, yendo desde desgarros asintomáticos de la íntima, hasta la rotura no contenida devastadora [1].

El manejo de los pacientes que sobreviven a la admisión hospitalaria ha sido revolucionado en las últimas 2 décadas por la disponibilidad de la tomografía computada (TC) para el diagnóstico, y el uso de la reparación endovascular de la aorta torácica (REAT) [2].

El uso de la REAT para el traumatismo cerrado del tórax fue descrito por primera vez en 1997, utilizando dispositivos personalizados [3]. La Food and Drug Administration (FDA) aprobó esos dispositivos en 2005 y ellos están disponibles en la actualidad en múltiples tamaños.

Por lo tanto, la REAT se ha convertido en el método más comúnmente usado para la reparación de las aortas lesionadas [4-6]. Varias cuestiones permanecen sin respuesta y nunca ha habido un ensayo prospectivo randomizado de las distintas opciones para la reparación de una LCAT.

Aunque la REAT se ha establecido en la práctica quirúrgica, aún se desconoce cómo han evolucionado las tendencias en su utilización.

El objetivo de este estudio fue utilizar un conjunto de datos a nivel nacional, ponderado por población, para caracterizar las tendencias temporales en el uso de la REAT y la mortalidad asociada con ella. Los autores buscaron comparar los resultados de la REAT contra los de la reparación aórtica abierta (RAA).

Métodos

Este estudio se basó en un conjunto de datos del National Trauma Data Bank´s (NTDB) National Sample Program (NSP). Dado que los datos son anónimos y disponibles para instituciones académicas, no se consideró la protección de la información sanitaria.

En consecuencia, no fue necesaria la aprobación de la junta de revisión institucional. La NSP es un subconjunto de la NTDB que contiene solamente datos de una “muestra probabilística” de los centros de trauma. Dado que el suministro de los datos es voluntario, la NSP ponderada está designada para reflejar el perfil de la atención brindada a través del país.

> Criterios de inclusión

Se buscó en el conjunto de datos a todos los pacientes de 18 o más años de edad que sufrieron una LCAT entre 2003 y 2013. La LCAT fue identificada usando códigos AIS (4202XXX) y de la ICD-9 (901 y 441.XX). Los datos contenían la demografía básica, tales como edad, sexo y año de las admisiones, y los datos clínicos, incluyendo signos vitales en la admisión, el puntaje de gravedad de la lesión (Injury Severity Score [ISS]) y la escala regional abreviada de lesión (Abbreviated Injury Scale [AIS]).

Los pacientes fueron divididos en 3 grupos de tratamiento: no intervención, REAT o RAA. Las intervenciones fueron identificadas usando los códigos de procedimiento de la ICD-9 (38.45 y 39.73).

> Análisis estadístico

Todos los datos fueron analizados usando el programa R, versión 3.5.0. Las variables categóricas fueron expresadas como números absolutos y porcentajes del total. Las variables continuas fueron expresadas como medias y desvío estándar, cuando eran paramétricas, y como medianas y rango intercuartil (RIC), cuando eran no paramétricas. Se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para testear normalidad.

Se usó la prueba de chi-cuadrado para comprobar hipótesis para las variables categóricas. Cuando se compararon las variables continuas, se utilizaron la prueba t de Student (comparación de 2 grupos) y la ANOVA (comparación de múltiples grupos), para las variables paramétricas, y la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon (comparación de 2 grupos) y la prueba de Kruskal-Wallis (comparación de grupos múltiples), para las variables no paramétricas.

Para evaluar la importancia del cambio durante el período de estudio, se usó la prueba de chi-cuadrado para las tendencias lineales comparando con una hipótesis de pendiente cero en una regresión lineal de proporciones.

Para evaluar la tendencia al uso de la REAT, se calculó la tasa relativa usando la tasa de intervención de los primeros 2 años del estudio como la línea de base, y se comparó con los años subsiguientes.

Para dar cuenta de los cambios en la epidemiología de las poblaciones, se estandarizó el conjunto de datos para variables claves identificadas como habiendo cambiado significativamente a lo largo del período en estudio. Eso permitió el cálculo de la tasa relativa (IC de 95%) de la REAT por año, controlando la incidencia y los factores de confusión medidos.

Finalmente, para comparar la mortalidad de la REAT vs RAA, se desarrolló un puntaje de propensión, basado en un análisis multivariado de las variables pre-tratamiento. Eso permitió el desarrollo de pacientes compatibles de cualquiera de las cohortes, permitiendo una comparación balanceada. Se utilizó una puntuación de propensión al vecino más cercano, con una técnica de coincidencia 1: 1.

Resultados

> Cohorte general

Durante el período de 11 años del estudio, 3.774 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión. La mayoría fueron hombres (70,8%) con una mediana para la edad de 46 años.

La hipotensión (presión sistólica por debajo de 90 mmHg) estuvo presente en el 27,5% de los pacientes.

El coma (escala de Glasgow < 8) estuvo presente en el 41,1%, y hubo una lesión torácica grave (AIS ≥ 3) en el 94% de los pacientes.

Un número significativo de pacientes presentó también una lesión grave asociada en la cabeza (32,5%), abdomen (28,2%) y/o extremidades inferiores (35,8%). La mediana del ISS fue 34,0 (RIC 26,0-45).

> Tendencias temporales

Durante el período en estudio, hubo un ligero aumento en la mediana para la edad, desde 41 a 45 años, y un descenso para la mediana del ISS, desde 38 a 33. Los pacientes fueron también atendidos más frecuentemente en centros de trauma de nivel I (desde 38% a 55,5%) que en los de nivel II (26,9% a 13,9%), a medida que progresó el tiempo.

Hubo un marcado incremento en la cantidad de LCAT diagnosticadas durante el período en estudio. Globalmente, el 70% de las LCAT diagnosticadas fueron tratadas no quirúrgicamente. Sin embargo, la tasa de intervención aumentó desde 12,5% en 2003, hasta 32,2% en 2013 (p < 0,001).

Después de 2005, cuando se aprobó por primera vez la REAT, hubo un aumento significativo en la tasa de lesiones aórticas tratadas con alguna intervención (p < 0,001). En 2005, el 8,1% recibió una RAA o una REAT. Eso aumentó al 19,6% en 2007. El aumento continuo a lo largo del resto del estudio.

Después que la FDA aprobara los dispositivos para la REAT en 2005, hubo un aumento significativo de la reparación endovascular, desde el 1,0% al 30,6% del número total de pacientes con LCAT (p < 0,001), y una disminución significativa asociada de la RAA.

La transición desde la RAA hasta la REAT resultó en una reducción significativa en la mediana de la estadía en la unidad de cuidados intensivos (9,0 vs 12,0 días; p = 0,048) y de la mortalidad (9,3% vs 16,6%; p = 0,015). Durante el período en estudio, a medida que aumentaron las LCAT, la tasa proporcional de REAT reemplazó prácticamente de forma completa a la RAA.

Después de ajustar por la edad, sexo, presencia de coma e ISS, la tasa relativa de REAT usada para la LCAT aumentó desde 0,09 en 2005 a 2,81 en 2013, cuando se comparó con la tasa de manejo quirúrgico en los 2 años precedentes a la introducción del procedimiento endovascular.

La declinación en el manejo no quirúrgico, asociada con el aumento en el uso de la REAT, fue observable a través de varios subgrupos e independientemente del ISS, nivel del centro de trauma, o lesiones asociadas en la cabeza y abdomen. Durante el período en estudio, hubo también una disminución constante de la mortalidad, desde el 49,1% hasta el 29,4%.

> Análisis de la mortalidad

Después de usar el puntaje de propensión en una proporción de 1: 1, la REAT se asoció con una mortalidad 50% menor que la RAA (8,1% vs 16,2%; p = 0,05).

 

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