La reparación endovascular es el estándar en la actualidad | 29 ABR 19

Lesión aórtica en traumatismo cerrado de tórax

El objetivo de este estudio fue utilizar un conjunto de datos a nivel nacional, ponderados por población, para caracterizar las tendencias temporales en el uso de la reparación endovascular de la aorta torácica, y la mortalidad asociada con ella.
Autor/a: Scalea TM, Feliciano DF, DuBose JJ, Ottochian M, O’Connor JV, Morrison JJ J Am Coll Surg 2019; 228(4): 605-612
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

La lesión cerrada de la aorta torácica (LCAT) se presenta de manera marcadamente diferente, yendo desde desgarros asintomáticos de la íntima, hasta la rotura no contenida devastadora [1].

El manejo de los pacientes que sobreviven a la admisión hospitalaria ha sido revolucionado en las últimas 2 décadas por la disponibilidad de la tomografía computada (TC) para el diagnóstico, y el uso de la reparación endovascular de la aorta torácica (REAT) [2].

El uso de la REAT para el traumatismo cerrado del tórax fue descrito por primera vez en 1997, utilizando dispositivos personalizados [3]. La Food and Drug Administration (FDA) aprobó esos dispositivos en 2005 y ellos están disponibles en la actualidad en múltiples tamaños.

Por lo tanto, la REAT se ha convertido en el método más comúnmente usado para la reparación de las aortas lesionadas [4-6]. Varias cuestiones permanecen sin respuesta y nunca ha habido un ensayo prospectivo randomizado de las distintas opciones para la reparación de una LCAT.

Aunque la REAT se ha establecido en la práctica quirúrgica, aún se desconoce cómo han evolucionado las tendencias en su utilización.

El objetivo de este estudio fue utilizar un conjunto de datos a nivel nacional, ponderado por población, para caracterizar las tendencias temporales en el uso de la REAT y la mortalidad asociada con ella. Los autores buscaron comparar los resultados de la REAT contra los de la reparación aórtica abierta (RAA).

Métodos

Este estudio se basó en un conjunto de datos del National Trauma Data Bank´s (NTDB) National Sample Program (NSP). Dado que los datos son anónimos y disponibles para instituciones académicas, no se consideró la protección de la información sanitaria.

En consecuencia, no fue necesaria la aprobación de la junta de revisión institucional. La NSP es un subconjunto de la NTDB que contiene solamente datos de una “muestra probabilística” de los centros de trauma. Dado que el suministro de los datos es voluntario, la NSP ponderada está designada para reflejar el perfil de la atención brindada a través del país.

> Criterios de inclusión

Se buscó en el conjunto de datos a todos los pacientes de 18 o más años de edad que sufrieron una LCAT entre 2003 y 2013. La LCAT fue identificada usando códigos AIS (4202XXX) y de la ICD-9 (901 y 441.XX). Los datos contenían la demografía básica, tales como edad, sexo y año de las admisiones, y los datos clínicos, incluyendo signos vitales en la admisión, el puntaje de gravedad de la lesión (Injury Severity Score [ISS]) y la escala regional abreviada de lesión (Abbreviated Injury Scale [AIS]).

Los pacientes fueron divididos en 3 grupos de tratamiento: no intervención, REAT o RAA. Las intervenciones fueron identificadas usando los códigos de procedimiento de la ICD-9 (38.45 y 39.73).

> Análisis estadístico

Todos los datos fueron analizados usando el programa R, versión 3.5.0. Las variables categóricas fueron expresadas como números absolutos y porcentajes del total. Las variables continuas fueron expresadas como medias y desvío estándar, cuando eran paramétricas, y como medianas y rango intercuartil (RIC), cuando eran no paramétricas. Se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para testear normalidad.

Se usó la prueba de chi-cuadrado para comprobar hipótesis para las variables categóricas. Cuando se compararon las variables continuas, se utilizaron la prueba t de Student (comparación de 2 grupos) y la ANOVA (comparación de múltiples grupos), para las variables paramétricas, y la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon (comparación de 2 grupos) y la prueba de Kruskal-Wallis (comparación de grupos múltiples), para las variables no paramétricas.

Para evaluar la importancia del cambio durante el período de estudio, se usó la prueba de chi-cuadrado para las tendencias lineales comparando con una hipótesis de pendiente cero en una regresión lineal de proporciones.

Para evaluar la tendencia al uso de la REAT, se calculó la tasa relativa usando la tasa de intervención de los primeros 2 años del estudio como la línea de base, y se comparó con los años subsiguientes.

Para dar cuenta de los cambios en la epidemiología de las poblaciones, se estandarizó el conjunto de datos para variables claves identificadas como habiendo cambiado significativamente a lo largo del período en estudio. Eso permitió el cálculo de la tasa relativa (IC de 95%) de la REAT por año, controlando la incidencia y los factores de confusión medidos.

Finalmente, para comparar la mortalidad de la REAT vs RAA, se desarrolló un puntaje de propensión, basado en un análisis multivariado de las variables pre-tratamiento. Eso permitió el desarrollo de pacientes compatibles de cualquiera de las cohortes, permitiendo una comparación balanceada. Se utilizó una puntuación de propensión al vecino más cercano, con una técnica de coincidencia 1: 1.

Resultados

> Cohorte general

Durante el período de 11 años del estudio, 3.774 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión. La mayoría fueron hombres (70,8%) con una mediana para la edad de 46 años.

La hipotensión (presión sistólica por debajo de 90 mmHg) estuvo presente en el 27,5% de los pacientes.

El coma (escala de Glasgow < 8) estuvo presente en el 41,1%, y hubo una lesión torácica grave (AIS ≥ 3) en el 94% de los pacientes.

Un número significativo de pacientes presentó también una lesión grave asociada en la cabeza (32,5%), abdomen (28,2%) y/o extremidades inferiores (35,8%). La mediana del ISS fue 34,0 (RIC 26,0-45).

> Tendencias temporales

Durante el período en estudio, hubo un ligero aumento en la mediana para la edad, desde 41 a 45 años, y un descenso para la mediana del ISS, desde 38 a 33. Los pacientes fueron también atendidos más frecuentemente en centros de trauma de nivel I (desde 38% a 55,5%) que en los de nivel II (26,9% a 13,9%), a medida que progresó el tiempo.

Hubo un marcado incremento en la cantidad de LCAT diagnosticadas durante el período en estudio. Globalmente, el 70% de las LCAT diagnosticadas fueron tratadas no quirúrgicamente. Sin embargo, la tasa de intervención aumentó desde 12,5% en 2003, hasta 32,2% en 2013 (p < 0,001).

Después de 2005, cuando se aprobó por primera vez la REAT, hubo un aumento significativo en la tasa de lesiones aórticas tratadas con alguna intervención (p < 0,001). En 2005, el 8,1% recibió una RAA o una REAT. Eso aumentó al 19,6% en 2007. El aumento continuo a lo largo del resto del estudio.

Después que la FDA aprobara los dispositivos para la REAT en 2005, hubo un aumento significativo de la reparación endovascular, desde el 1,0% al 30,6% del número total de pacientes con LCAT (p < 0,001), y una disminución significativa asociada de la RAA.

La transición desde la RAA hasta la REAT resultó en una reducción significativa en la mediana de la estadía en la unidad de cuidados intensivos (9,0 vs 12,0 días; p = 0,048) y de la mortalidad (9,3% vs 16,6%; p = 0,015). Durante el período en estudio, a medida que aumentaron las LCAT, la tasa proporcional de REAT reemplazó prácticamente de forma completa a la RAA.

Después de ajustar por la edad, sexo, presencia de coma e ISS, la tasa relativa de REAT usada para la LCAT aumentó desde 0,09 en 2005 a 2,81 en 2013, cuando se comparó con la tasa de manejo quirúrgico en los 2 años precedentes a la introducción del procedimiento endovascular.

La declinación en el manejo no quirúrgico, asociada con el aumento en el uso de la REAT, fue observable a través de varios subgrupos e independientemente del ISS, nivel del centro de trauma, o lesiones asociadas en la cabeza y abdomen. Durante el período en estudio, hubo también una disminución constante de la mortalidad, desde el 49,1% hasta el 29,4%.

> Análisis de la mortalidad

Después de usar el puntaje de propensión en una proporción de 1: 1, la REAT se asoció con una mortalidad 50% menor que la RAA (8,1% vs 16,2%; p = 0,05).

Discusión

En el año 2005, la REAT fue aprobada por la FDA. Casi inmediatamente fue reconocida como una atractiva alternativa a la RAA para la aorta lesionada.

Este estudio evalúa la experiencia nacional en el manejo de la LCAT a lo largo de una década, que incluyó la introducción de esta estrategia innovadora. La tendencia más significativa identificada fue que el uso de la RAA declinó significativamente con el incremento en el uso de la REAT. De hecho, la REAT esencialmente reemplazó a la RAA.

Cuando se ajustó por los cambios de la población en estudio con el paso del tiempo y la incidencia general de la LCAT, la tasa relativa del uso de la  REAT continuó aumentando. Asimismo, se encontró que la mortalidad asociada con el uso de la RAA fue significativamente más alta cuando se la comparó con un grupo emparejado de pacientes tratados con REAT.

El primer estudio grande de cohorte en examinar los resultados de la LCAT después de la introducción de la REAT, fue un estudio multicéntrico, prospectivo, observacional, realizado por la American Association for the Surgery of Trauma (AAST).

Los investigadores estudiaron a 193 pacientes, incluyendo 125 que fueron sometidos a REAT y 68 tratados con RAA. Se encontró que los pacientes tratados con REAT tuvieron una mortalidad más baja (odds ratio de muerte para la RAA de 8,42). Sin embargo, hubo una tasa de complicación con el dispositivo del 20%.

Desde ese reporte inicial, se han reportado otros estudios multicéntricos. Un estudio prospectivo de la Aortic Trauma Foundation (ATF) revisó el manejo de 453 pacientes con LCAT, tratados en 9 centros de trauma de nivel I, desde 2008 hasta 2013.

De los pacientes tratados con una intervención, 198 tuvieron una REAT y 61 una RAA. Las complicaciones relacionadas con el dispositivo (mala posición, migración, fractura, etc.) ocurrieron sólo en el 10% de los pacientes tratados con una REAT, reflejando probablemente mejoras en la tecnología.

Una tasa similar (9%) fue reportada en un estudio retrospectivo de la Western Trauma Association (WTA), de pacientes con LCAT tratados desde 2006 hasta 2016 [5].

La mortalidad relacionada con la aorta fue del 6,5% en un estudio de la ATF y del 6% en el estudio de la WTA. Cuando se compararon la REAT y la RAA, el estudio de la ATF reportó una mortalidad del 8,6% vs 19,7%, y el estudio de la WTA reportó 5,7% vs 22,7%, ambos favoreciendo a la REAT.

Aunque los estudios demostraron consistentemente una reducción en las complicaciones del dispositivo y una mejora en la sobrevida con la REAT, han estado faltando estudios basados en población que demostraran los resultados a nivel nacional.

La NTDB es una excelente fuente de datos a nivel nacional. La primera evaluación de la LCAT fue realizada en 2009 por Arthurs y col. [7].

Ellos identificaron una incidencia global de la LCAT del 0,3%, usando los datos desde el 2000 hasta el 2005, con una mortalidad general del 61,7%.

La reparación endovascular fue realizada en el 4% de los pacientes, con una mortalidad del 18%, comparada con el 19% de la RAA [7].

Un examen más reciente de la NTDB fue efectuado por Grigorian y col. [8], usando el Research Dataset (RDS) para examinar las tendencias en la atención de la LCAT desde 2007 hasta 2015. De manera similar al presente estudio, ese grupo identificó un aumento en el uso de la REAT, pero no ajustó sus datos por covariables importantes. Asimismo, el RDS no es una muestra ponderada, limitando las aplicaciones que definen las tendencias en todo el país.

En un esfuerzo por comprender las cuestiones alrededor del manejo de la LCAT, el presente estudio utilizó los datos de la NTDBNSP. Los datos fueron ajustados por factores de confusión clínicamente importantes, que pudieron haber influenciado el uso de la REAT con el tiempo.

Estos incluyeron edad, sexo, ISS > 25, y la presencia de coma. Aún después de controlar por esas variables, persistió la tendencia al mayor uso de la REAT. Esto sin duda significará que la intervención está siendo aplicada a un grupo más amplio de pacientes en lugar de que más pacientes son adecuados para la REAT.

Los hallazgos de este estudio pueden ser explicados de varias maneras. La tecnología es aún relativamente joven, dentro de su fase introductoria, y la experiencia está probablemente creciendo. Puede ser que, dado que más médicos se sienten cómodos con ella, simplemente se usa más a menudo. También es posible que más pacientes que los necesarios estén siendo tratados con la REAT.

Cuando la RAA era la única opción, los pacientes que estaban marginalmente estables pudieron haber sido tratados no operatoriamente. Esos mismos pacientes, que pudieron haberlo hecho bien con el manejo no quirúrgico, podrían ahora estar siendo tratados con la REAT.

A medida que el tratamiento endovascular está siendo más comúnmente utilizado, el número de cirujanos cómodos con grandes reparaciones vasculares abiertas está probablemente disminuyendo.

Dado que esos procedimientos son menos comunes durante la residencia y/o el entrenamiento avanzado, los cirujanos jóvenes pueden no estar cómodos realizándolos. Por lo tanto, los pacientes que realmente pueden ser los mejores candidatos para la RAA todavía son tratados con la REAT.

Aunque existe consenso para el manejo de la rotura aórtica no contenida (intervención) y para los desgarros mínimos de la íntima (observación), la controversia rodea el manejo de los pseudoaneurismas contenidos. La guía sobre el tema es mixta, con la Society of Vascular Surgery recomendando que cualquier lesión mayor que un desagarro de la íntima requiere colocación de un stent endoluminal [9]. 

Desde que esa guía de práctica clínica fue publicada, han existido varios estudios reportando el manejo conservador exitoso de los pseudoaneurismas pequeños [10-12]. No queda claro con el presente estudio cuál de esos factores está impulsando el aumento de la tasa de REAT, porque la morfología de la LCAT no está reportada dentro de la NTDB.

Fundamentalmente, la evolución natural de las lesiones de grado intermedio es pobremente comprendida y, por lo tanto, el subgrupo específico de pacientes que podría beneficiarse con la REAT aún no ha sido definido.

La experiencia de la patología aórtica no traumática sugiere que la aorta tiene una capacidad significativa de remodelación cuando el control de la presión arterial es optimizado [13]. Registros prospectivos, como el de la ATF, están recolectando detalles más granulares de la morfología lesional, tratamiento, y resultados, y se espera poder responder esas preguntas en el futuro [4].

Este estudio tiene un número de limitaciones importantes. Los datos del mismo fueron extraídos de la versión NSP de la NTDB. Ese conjunto de datos es producido del RDS usando una técnica propietaria de ponderación, desarrollada por el American College of Surgeons en 2013. Fue una anticipación del más comprehensivo Trauma Quality Improvement Program (TQIP).

Una potencial solución es usar el RDS, que es más actual. Los autores eligieron deliberadamente no usar ese conjunto de datos porque no está ponderado en relación con la distribución y el volumen de los centros de trauma a través de los EEUU. Consideraron que eso era importante, porque sin ponderación, un comentario sobre la tendencia nacional en la práctica, sería menos robusto.

Otra limitación es la falta de información específica sobre la extensión de la lesión aórtica. Esa es la principal limitación para comprender la indicación para intervención (o no) dentro del conjunto de datos; no obstante, los autores buscaron específicamente controlar todas las otras variables disponibles, permitiendo refinar futuras cuestiones relacionadas con el manejo de la LCAT.

Conclusiones
  • El análisis de un conjunto de datos a nivel nacional demostró que la REAT ha reemplazado en gran medida a la RAA, resultando en una reducción del 50% en la mortalidad de la LCAT.
     
  • La tasa de uso de la REAT ha aumentado significativamente en la década después de la introducción de la técnica. 
     
  • Esa tendencia persiste a pesar de controlar por la incidencia y cambios en la demografía de la población. No queda en claro si esa tendencia se relaciona con un aumento de los pacientes elegibles o con una ampliación  en el uso del la técnica.
     
  • Se requieren más estudios para definir mejor las indicaciones para la REAT en la LCAT.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

 

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