Clínica y tratamiento | 05 MAY 19
Hemostasia en la hemorragia grave y enfermedades críticas
Resumen de temas clave de la hemostasia aplicados a la práctica en pacientes críticos
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Autor: Divyansh Gulati, Alex Novak, Simon J Stanworth Clinical Medicine 21081 Vol. l8, Nº4. 320–323.
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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La hemostasia normal refleja el equilibrio entre los mecanismos corporales naturalmente procoagulantes y anticoagulantes. Cualquier cambio en este equilibrio o interferencia en los mecanismos de control puede resultar en un mayor riesgo de sangrado o una tendencia trombótica.

Puntos clave
  • La hemorragia grave debida a un traumatismo puede estar asociada con una coagulopatía, en parte por el agotamiento temprano del fibrinógeno y la fibrinolisis impulsada por la activación de la proteína C.
  • Las pruebas de coagulación estándar pueden ser de uso limitado en la hemorragia ya que a menudo son insensibles a la hora de detectar la coagulopatía.
  • Los análisis hemostáticos viscoelásticos pueden brindar potencialmente una evaluación más global del estado de la coagulación con menor espera de los resultados pero su utilidad no está completamente establecida.
  • La coagulación intravascular diseminada (CID) puede ser difícil de diagnosticar mediante pruebas de laboratorio estándar y requiere el criterio clínico.
  • La trombocitopenia es común en los pacientes de UCI. Los umbrales para el reemplazo de plaquetas dependen del cuadro clínico subyacente.

Para proporcionar un marco para discutir este tema, los autores proponen el análisis de casos ficticios que se presentan con frecuencia a los médicos. Un caso trata del sangrado mayor y el otro de una enfermedad crítica. 

Caso 1

Un hombre de 43 años fue trasladado a un importante centro de trauma tras haber sufrido lesiones por aplastamiento en la pelvis después de un accidente en una obra en construcción. A su llegada estaba hipotenso y taquicárdico, con lactato de 5,3 y una hemoglobina normal en sangre venosa. Se enviaron al laboratorio las muestras de sangre para su análisis y fue tratado con ácido tranexámico intravenoso y transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos y plasma fresco congelado.

La tomografía computarizada identificó una ruptura esplénica y fracturas pélvicas con gran cantidad de sangre en su cavidad abdominal. Luego fue trasladado con urgencia al quirófano para la estabilización de sus fracturas pélvicas y manejo de la lesión esplénica.

 

Caso 2

Una mujer de 19 años ingresó en el hospital con fiebre y malestar desde hacía 24 horas, seguidos de un rápido deterioro y desmayos. El examen clínico reveló una erupción purpúrica sobre las extremidades inferiores y el tronco. Fue tratada empíricamente con antibióticos y fluidos por vía intravenosa, e ingresados a la unidad de cuidados intensivos. Posteriormente,  los hemocultivos confirmaron una septicemia por meningocócicos.

Durante el ingreso su condición se deterioró, con un descenso concomitante de las plaquetas y un tiempo de protrombina prolongado. Ante este cuadro se sospechó coagulación intravascular diseminada y fue tratada con una infusión de heparina no fraccionada.

 
Las dificultades para el manejo de estos pacientes son diferentes. Los paciente con hemorragia grave que puede poner en peligro su vida pueden desarrollar un rango de anomalías en la coagulación, pero el enfoque inmediato de atención en estos pacientes es mantener el volumen de plasma y disminuir al mínimo el deterioro continuo de la coagulación.
 
Hemorragia grave

En los últimos años se han adoptado en forma generalizada grandes protocolos de hemorragia para guiar a los médicos en el tratamiento del sangrado grave, basados en el uso de glóbulos rojos envasados y plasma fresco congelado, preparados en una proporción fija, que tienen como objetivo tratar la coagulopatía que suele acompañar a una hemorragia grave, limitando su desarrollo inicial.

Un importante estudio reciente, el PROPPR, suele ser consultado para establecer los beneficios de la transfusión empírica de glóbulos rojos envasados y plasma fresco congelado en una proporción fija de 1:1, para el tratamiento de pacientes con hemorragia por traumatismo, siendo un enfoque adoptado por las guías actuales de la British Society of Hematology.

La interpretación de los resultados en este estudio continúa siendo tema de debate por varias razones. Además de evaluar una proporción fija elevada de plasma fresco congelado/glóbulos rojos envasados, el brazo de intervención también incluyó plaquetas.

El resultado primario del ensayo no informó diferencias en la supervivencia general entre la administración temprana de plasma, plaquetas y eritrocitos en una proporción de 1:1:1 en comparación con la proporción 1:1:2; aunque los hallazgos fueron reportados como significativos para otros resultados secundarios como la muerte por pérdida de sangre.

Otra área muy investigada se ha centrado en las anomalías de la coagulación en las hemorragias graves relacionadas postraumáticas. Típicamente, estas anomalías quedan definidas por las anormalidades del tiempo de protrombina (TP) informándose que se producen en algunos pacientes antes de que haya comenzado la terapia de líquidos y transfusiones, y por lo tanto no se deben a la dilución.

Esta investigación de la coagulopatía inducida por trauma, y en particular la coagulopatía traumática aguda, ha sugerido la existencia del agotamiento precoz del fibrinógeno y una fibrinólisis impulsada por la activación de la proteína C, considerado por los autores como un mecanismo de conducción relevante.

El papel importante de la hiperfibrinólisis proporciona un fundamento para el uso inicial del ácido tranexámico, como se documenta claramente en el estudio CRASH-2. Están en curso otras investigaciones para evaluar el uso terapéutico de las formas concentradas de fibrinógeno, como el crioprecipitado y el concentrado de fibrinógeno. Es importante reconocer que estos estudios se han realizado en trauma y pueden ser que no se apliquen a otros cuadros clínicos de hemorragia grave.

Las anormalidades de la coagulación en pacientes con sangrado varicoso en pacientes con cirrosis no han sido estudiadas suficientemente, y en estos pacientes agudos es poco probable que los cambios en las presiones vasculares por la terapia "agresiva" de fluidos sean beneficiosos.

Los cambios hemostáticos característicos del embarazo hacen que el manejo de la hemorragia posparto deba considerarse en forma diferente del trauma.

Hay alteraciones que llevan a un estado protrombótico, con aumento de las concentraciones circulantes de todos los factores de la coagulación (excepto el factor XI), y especialmente el fibrinógeno, el factor de von Willebrand y el Factor VIII, que se reflejan en los resultados de los análisis de laboratorio y los análisis hemostáticos viscoelásticos (AHV) de sangre total.

Limitaciones diagnósticas en la hemostasia

La guía de la British Society of Haematology (BSH) propone que después de las transfusiones iniciales de plasma fresco congelado (y glóbulos rojos), el manejo adicional de la transfusión debe estar basado en los resultados de las pruebas convencionales de laboratorio (TP, tiempo parcial de tromboplplastina[ATTP], fibrinógeno).

Existen muchas limitaciones generales a la hora de documentar la anormalidad de estas pruebas. Por otra parte, solo proporcionan una evaluación muy limitada del estado hemostático.

En primer lugar, estas pruebas miden el tiempo necesario para que se forme el coágulo, lo cual ocurre cuando solo ha producido el 5% de la generación total de trombina.

En segundo lugar, reflejan solo los factores procoagulantes y no se ven afectadas por los niveles de anticoagulantes naturales.

En tercer lugar, son insensibles a los niveles modestos pero clínicamente potencialmente relevantes de otros factores, aunque la prueba más utilizada, el TP, es sensible a las reducciones del factor VII, sin importancia funcional.

Por último, son deficientes para identificar un estado protrombótico. La guía de la BSH recomienda que durante un episodio de hemorragia grave, las pruebas de coagulación sean realizadas cada 30–60 minutos, aunque esto puede ser difícil de lograr en la práctica clínica, y el tiempo que se tarda en recibir los resultados de las pruebas de laboratorio estándar (a menudo >45 minutos) también limitan su utilidad en las situaciones de emergencia.

El valor potencial de las pruebas de laboratorio convencionales en pacientes individuales no lo da una medida aislada de la coagulación, ya que se requiere el monitoreo seriado de un proceso dinámico.

Las pruebas a la cabecera de la cama (por ej., los AHV, como la tromboelastografía/tromboelastometría rotacional [TEG/TEMR])) suelen considerarse pruebas diagnósticas alternativas prometedoras, pero su función exacta queda por definir en ensayos clínicos.

Los AHV potencialmente pueden proporcionar una evaluación más global del estado de coagulación con una recepción más rápida de los resultados (aproximadamente 10 min).

Sin embargo, la principal evidencia del valor de los AHV proviene de la cirugía cardíaca. Respecto del trauma, está en ejecución el ensayo aleatorizado multinacional europeo intactos, cuyo objetivo es evaluar el uso de AHV en el manejo de la hemorragia postraumática.

Enfermedad crítica

> Coagulación intravascular diseminada

Con frecuencia, en el entorno de la atención de enfermedades críticas se hallan trastornos que pueden resultar en una coagulación intravascular diseminada (CID). La CID sigue siendo una entidad poco conocida y poco diagnosticada.

La International Society for Thrombosis and Haemostasis (ISTH) brinda pautas para el manejo de la hemostasia, parra ayudar a estandarizar el diagnóstico de CID, pero su valor en la práctica clínica sigue siendo poco claro. Los factores precipitantes incluyen: sepsis, tumores malignos, trauma, complicaciones obstétricas y trastornos autoinmunes, siendo la sepsis, por mucho, la más común.

El diagnóstico de CID sigue siendo problemático, ya que no hay signos clínicos suficientemente sensibles o específicos para diagnosticar con precisión la condición, y su curso general puede variar considerablemente, con diferentes manifestaciones.

La ISTH ha propuesto un método de puntaje para las CID manifiesta y no manifiesta, basado en el análisis estándar de laboratorio.

Puntaje de la ISTH para el diagnóstico de la CID

Recuento de plaquetas
>100.000/μl (0 puntos)
50.000/μl–100.000/μl (1 punto)
<50.000/μl (2 puntos)

Aumento de los marcadores de fibrina
Sin cambios (0 puntos)
Aumento moderado (2 puntos)
Aumento importante (3 puntos)

Prolongación del tiempo de protrombina

≤3 segundos (0 puntos)
>3 segundos pero <6 segundos (1 punto)
>6 segundos (2 puntos)

Nivel de fibrinógeno
>1 g/l (0 puntos)
<1 g/l (1 punto)

0–4 puntos: CID no manifiesta; repetir la puntuación en 1–2 días.
5-8 puntos: CID probable; repetir la puntuación diariamente.

 Si bien estos análisis siguen siendo el método principal para establecer el diagnóstico de CID, a menudo no son lo suficientemente sensibles como para detectar su presencia: por ejemplo, el 50% de los casos de CID tienen un TP normal. Los niveles de plaquetas bajos o que disminuyen rápidamente son las características hematológicas anormales más comunes, aunque también en algunos casos pueden ser normales.

El tratamiento inicial de la CID se basa esencialmente en el tratamiento de sostén y de la causa subyacente (por ej., iniciar la administración de antibióticos y controlar el origen en la CID relacionada con sepsis).

En casos diagnosticados tempranamente, esto puede ser suficiente para detener el proceso y restaurar la hemostasia normal; sin embargo, en muchas ocasiones, la alteración hemostática puede persistir.

Trombocitopenia en cuidados intensivos

Una serie de condiciones que comúnmente se hallan en cuidados intensivos pueden resultar en trombocitopenia, incluyendo la sepsis, la CID, la microangiopatía trombótica y la trombocitopenia inducida por heparina se ha demostrado que la incidencia de trombocitopenia en las unidades de cuidados intensivos (UCI) oscilan entre el 13% y el 50%.

Los umbrales típicos para la terapia de reemplazo están en <30–50 × 10 9/l, en un paciente con sospecha de hemorragia o, <10 si se sospecha o no sangrado.

En pacientes con disfunción plaquetaria, por ejemplo, debido a medicamentos antiplaquetarios, uremia o insuficiencia hepática grave, el cuadro puede ser más complejo, ya que los niveles de plaquetas pueden no corresponder a su actividad y eficacia.

Sin embargo, el reciente ensayo PATCH reportó evidencia de daño asociado con el uso de transfusiones de plaquetas en pacientes con hemorragia intracraneal medicados con fármacos antiplaquetarios, que habían sido tratados con infusiones de plaquetas.

Las razones de este resultado no están claras, pero sirven para enfatizar que las transfusiones de plaquetas son productos biológicos con una gama de potenciales consecuencias inmunomoduladoras y proinflamatorias.

> Tiempos de coagulación prolongados en pacientes sin sangrado

Los tiempos de coagulación prolongados son comunes en la UCI con un RIN (relación normalizada internacional) ≥1,5, detectado en casi 2 tercios de los pacientes; sin embargo, sigue siendo difícil establecer recomendaciones claras basadas en la evidencia para el uso profiláctico de plasma en pacientes críticamente enfermos no sangrantes.

El plasma fresco congelado es ampliamente utilizado en el tratamiento de la coagulopatía del paciente con hemorragia, pero es probable que muchas veces sea inapropiado, y se ha estimado que más de un tercio de su uso en la práctica actual de las UCI del Reino Unido no cumple con las recomendaciones estándar. Recientemente, la BSH publicó pautas para el uso del plasma fresco congelado y los crioprecipitados en ausencia de sangrado.

El estudio ISOC1 (Intensive Care Study of Coagulopathy–1) describió el uso profiláctico significativo del plasma fresco en 1.923 internados en UCI con coagulopatías definidas por los análisis de coagulación estándar.

El estudio de seguimiento ISOC-2 evaluó el uso de un análisis global alternativo denominado "generación de trombina" (GT), que podría proporcionar más información sobre la suma de actividades procoagulantes o abordar mejor el saldo neto entre las fuerzas procoagulantes y anticoagulantes.

Se recogieron y analizaron muestras de plasma y de 306 pacientes internados en UCI que tenían un TP prolongado. En general, a pesar del TP prolongado, el 47,8% de los pacientes tenía un potencial endógeno de trombina (PET) dentro de lo limites normales.

Otro ensayo aleatorizado reciente de Pietri et al evaluó el uso de los AHV en 60 pacientes con cirrosis y coagulopatía severa que se sometieron a un procedimiento invasivo.

Los autores informaron que la estrategia de transfusión guiada por AHV condujo a un uso significativamente menor de productos sanguíneos, sin un aumento de las complicaciones hemorrágicas.

Estas publicaciones apoyan la necesidad de perfeccionar las pruebas para determinar si es posible negar en forma segura las intervenciones a pacientes sin sangrado pero con un TP prolongado, justificado al evitarse las complicaciones innecesarias de las transfusiones de plasma a pacientes que no sufren hemorragia.

Resumen

  • La identificación y el manejo de la hemostasia en la hemorragia grave y la enfermedad crítica siguen siendo un reto.
     
  • Los desarrollos futuros deben incluir el uso de pruebas diagnósticas alternativas, mientras que una mayor comprensión de la función y eficacia de las intervenciones terapéuticas dirigidas puede mejorar enormemente nuestra capacidad para el manejo de estas condiciones.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

 

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