Coqueluche, tos convulsa, pertussis

El coqueluche, también conocido como tos ferina, es causado por la bacteria Gram negativa Bordetella pertussis. ¹   Se transmite vía gotitas en el aire y es altamente infeccioso. ² 

El diagnóstico a menudo se pierde o se retrasa, ³   ya que la tos ferina imita la presentación de una infección viral del tracto respiratorio superior y en ocasiones puede presentarse atípicamente.²  

En este artículo, los autores revisaron el manejo de la tos ferina y presentan evidencia reciente y orientación sobre la prevención a través de la vacunación.

Los autores realizaron una búsqueda en Medline desde enero de 2007 hasta diciembre de 2018 usando los términos de búsqueda "tos ferina" y "pertussis". Incluyeron artículos de revistas que encontraron a partir de referencias de los trabajos de la búsqueda inicial. Realizaron una búsqueda similar en la base de datos Cochrane.

Consultaron el sitio web de Salud Pública de Inglaterra y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades para las guías sobre pertussis.

Los autores tomaron como referencia las revisiones sistemáticas recientes, los metaanálisis y las revisiones de literatura al escribir este manuscrito, pero citaron estudios clínicos individuales cuando no había evidencia de mayor calidad.

La tos ferina afecta a casi 24 millones de niños menores de 5 años cada año y causa 160 000 muertes en este grupo de edad.^{4 5} La incidencia máxima se observa en lactantes de hasta 6 meses de edad.⁶  Esto puede deberse al momento de la vacunación en la última parte de este período o después de este período de seis meses.

En el Reino Unido y Australia, que tienen un calendario de vacunación primaria acelerado a los 2, 3 y 4 meses, se observa una mayor incidencia y tasa de hospitalización en los menores de 3 meses en comparación con los bebés mayores. La mortalidad es alta en este grupo, ^{1 8 9} posiblemente debido a un sistema inmunológico inmaduro y a la inmunización primaria incompleta.

Alrededor del 3% de los adultos con tos aguda en la atención primaria europea tiene tos ferina.³

Se reportaron brotes de tos ferina periódicamente cada dos a cinco años, principalmente en adolescentes y adultos.¹¹ Las personas con sobrepeso u obesas y las que tienen afecciones respiratorias preexistentes como enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o asma se encuentran en mayor riesgo.^12-14

Después de un período de incubación de 4-21 días desde la exposición, los pacientes presentan síntomas de una infección del tracto respiratorio superior como coriza, fiebre baja y tos.^{5 15}

Esto sigue con los signos clásicos de la tos ferina: paroxismos de la tos seguidos del estridor inspiratorio característico y el vómito¹⁵ que pueden durar hasta 10 semanas, seguido de recuperación. La tos puede ser leve o severa. La enfermedad puede durar hasta tres meses y es coloquialmente llamada "la tos de los 100 días". ¹⁶  

Ocasionalmente los pacientes presentan síntomas atípicos^{2 18 19} tales como apnea, sibilancias, ²⁰ fiebre, enrojecimiento y estridor en niños, y diarrea y dificultades para amamantar en bebés.²¹

Los adultos pueden reportar ataques de estornudos, sudoración, ronquera en la voz, dolor de cabeza, trastornos del sueño, pérdida de peso y fatiga.^{22 23}

Representación esquemática de la frecuencia de los paroxismos diarios de tos contra el curso clínico de la tos ferina.17 Reproducido con permiso de la Organización Mundial de la Salud

Hacer un diagnóstico clínico es a menudo difícil debido a la superposición de los síntomas con una infección del tracto respiratorio superior.

Los pacientes se diagnostican a menudo después de la ventana de 21 días cuando los antibióticos pueden ser útiles para prevenir la transmisión. La tos ferina puede no sospecharse en pacientes que han completado su calendario de vacunación bajo el supuesto de que la vacunación confiere inmunidad de por vida.

Hay que sospechar tos ferina en pacientes con rasgos característicos, enumerados en el recuadro 1. La presencia de síntomas durante dos semanas es útil pero no es imprescindible para realizar un diagnóstico^27-28 .

La presencia de vómitos post-tusígenos y estridor inspiratorio en adultos aumenta la probabilidad de pertussis (sensibilidad 30-33%, especificidad 78%-80%) según una revisión sistemática y un metanálisis (53 estudios) sobre la precisión diagnóstica de los signos clínicos.²⁹

Por el contrario, la falta de tos paroxística o la presencia de la fiebre lo descarta (sensibilidad 82-93%, especificidad 19-21%). En niños, los vómitos post-tusígenos fueron menos útiles para realizar un diagnóstico clínico (sensibilidad 60%, especificidad 66%).

Considere otras afecciones que causan tos aguda (<3 semanas) y tos crónica (>8 semanas).

• Las infecciones respiratorias se presentan de forma aguda y se asocian a menudo con otros síntomas como producción de esputo purulento y fiebre.
   
• El asma, el asma variante de la tos, la fibrosis quística, y la infección por Mycoplasma o adenovirus pueden causar tos crónica. ^{30 31}
   
• Causas no respiratorias como rinitis alérgica y reflujo gastroesofágico o laringoesofágico también pueden presentarse con tos.^{30 31}

La tos ferina se puede diagnosticar clínicamente, y las pruebas de diagnóstico no deberían retrasar el tratamiento, especialmente en entornos de bajos recursos.³²

Las pruebas permitirán la confirmación del diagnóstico y son útiles para inmunotipificación y vigilancia, especialmente durante un brote.

La sincronización de las pruebas en relación con el inicio de los síntomas es importante ya que a menudo el retraso disminuye la precisión de la prueba, y un resultado negativo puede ser falsamente tranquilizador.

El cultivo bacteriano nasofaríngeo obtenido a partir de un hisopo de garganta o aspirado es el mejor método para el diagnóstico de la tos ferina ³⁵ (58% de sensibilidad, 100% de especificidad). ^{33 36 37}

La sensibilidad es menor luego de dos semanas de enfermedad y en personas mayores debido a menores cargas bacterianas, ^{33 38} lo que lleva a un mayor riesgo de un resultado falso negativo. Las muestras de fluidos orales son menos confiables debido al riesgo de contaminación microbiana.

El transporte rápido de la muestra para la prueba es esencial ya que la supervivencia de la B pertussis disminuye durante el transporte.³⁹ El cultivo generalmente tarda 4-5 días³⁶ pero puede tomar hasta 12 días, ³³ por lo que es la modalidad de diagnóstico más lenta.

> Reacción en cadena de la polimerasa (PCR en inglés)

La prueba de PCR de muestras nasofaríngeas proporciona un diagnóstico rápido, generalmente en cuestión de horas, ³² y tiene una alta sensibilidad (77-97%) y especificidad (88-97%). ^{33 36 37 40} Mientras que el hisopado de nasofaringe tiene la mayor sensibilidad, algunos laboratorios también aceptan hisopos nasales o de garganta.

La prueba se realiza idealmente dentro de las primeras cuatro semanas de enfermedad. ³⁸ Las técnicas modernas como la PCR en tiempo (RT-PCR en inglés) tienen mayor sensibilidad, pero hay preocupación sobre la reactividad cruzada con otras especies de Bordetella, como B holmensii, así como la incapacidad para diferenciar entre bacterias vivas o muertas, que pueden causar un diagnóstico falso positivo. ^{33 39 41} Se están desarrollando técnicas de PCR mejoradas como RT-PCR de cuatro objetivos para evitar la reactividad cruzada.

Las pruebas de IgG a la toxina pertussis se pueden realizar dos semanas después de la enfermedad y hasta la octava semana.^{26 43} Los resultados con análisis de sangre (sensibilidad 88-92%, especificidad 98-99%) ⁴⁴ o fluido oral o frotis de garganta (sensibilidad 80%, especificidad 97%) ⁴⁵ son comparables.

La prueba de fluidos orales es más fácil de realizar, especialmente en niños, ^{46 47} pero este medio no suele estar disponible en atención primaria y puede ser emitido por agencias de salud pública directamente. La serología no es aconsejada en lactantes y en pacientes vacunados en el año anterior, ya que la prueba no puede diferenciar anticuerpos inducidos por vacunas o anticuerpos maternos de los anticuerpos inducidos por la infección.^{33 48}