Características clínicas y herramientas de pronóstico | 27 ABR 19

Pacientes internados con presunción de hepatitis alcohólica

Evaluación de la precisión de los escores pronósticos y descripción de las características de los pacientes internados con sospecha de hepatitis alcohólica.
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Autor: Norberto Adrián Gerling, Carla Garate, Oscar Furlong y colaboradores Acta Gastroenterol Latinoam 2019;49(1):14-21
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Materiales y métodos:
Estudio analítico, observacional, de tipo cohorte retrospectiva, durante el perío­do entre octubre de 2010 a mayo de 2015. Se realizó con el CIE-10 una búsqueda en la base de datos del diagnóstico de hepatitis alcohólica.

Con el objeto de seleccionar el modelo óptimo para predecir la mortalidad dentro de los primeros 28 días, se realizaron las respectivas curvas ROC con los mo­delos pronósticos MELD, GAHS, ABIC y mDF. Se calculó sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negati­vo de cada uno de los escores para valorar la mortalidad en la población estudiada.

Resultados:
De 119 pacientes, 41 pacientes cumplieron criterios de HA aguda. De estos, 38 (92,7%) eran de sexo masculino y la edad promedio de 44 años (rango 27-62 DS 9). Este grupo presentó los siguientes escores: MELD 26 (DS 6), GAHS 10 (DS 1), mDF 65 (DS 24) y ABIC 8,37 (DS 1,07).

La mortalidad dentro de los 28 días de internación fue de 22% (n=9). Para MELD mayor o igual a 21 la mortalidad observada fue de 32%.

La sensi­bilidad y especificidad observada fue de 63% y 69% (VPP 2,03 VPN 2,54). Para mDF mayor o igual a 32 la morta­lidad observada fue de 31%. La sensibilidad y especificidad observada fue de 100% y 38% (VPP 1,6 VPN 0,03).

Para ABIC mayor o igual a 6,71 la mortalidad observada fue de 38%. La sensibilidad y especificidad observada fue de 89% y 53% (VPP 1,89 VPN 0,21). Para Glasgow mayor o igual a 9 la mortalidad observada fue de 43%. La sensibilidad y especificidad observada fue de 100% y 63% (VPP 2,7 VPN 0,02). La prevalencia de HA en nuestra población fue de 10 casos cada 1000 internaciones por año.

Conclusiones:
MELD subestimó la mortalidad real, con una baja sensi­bilidad y especificidad para predecir mortalidad en nuestra población.

La mDF, por su parte, sobreestimó la mortali­dad real, siendo un predictor de alta sensibilidad pero baja especificidad.

En cambio ABIC y Glasgow fueron los más precisos en la población estudiada, prediciendo la mortali­dad con una alta sensibilidad y especificidad en pacientes con diagnóstico de hepatitis alcohólica aguda.

La asociación entre consumo de alcohol y enferme­dad hepática alcohólica (EHA) ha sido históricamente establecida en todo el mundo. El consumo compulsivo y excesivo de alcohol representa a nivel mundial una de las primeras causas de daño hepático crónico.

En Estados Unidos es la tercera causa de muerte prevenible,1 mien­tras que en Europa representa el 3,8% de las muertes glo­bales.2 En nuestro país, según datos publicados en 2011,3 se estima en 2 millones las personas adictas al alcohol y en 25.000 las muertes al año por problemas relacionados con el uso y abuso del alcohol.

El abuso crónico puede tener como consecuencia el desarrollo de una EHA, espectro de patologías que abarca, desde el punto de vista anatomopatológico, la esteatosis, la hepatitis alcohólica (HA) o la hepatitis crónica (como la fibrosis, la cirrosis y el carcinoma hepatocelular).4 La HA es un síndrome clínico caracterizado principalmente por ictericia y falla hepática en pacientes con alto consumo de alcohol durante décadas (más de 80 g/día) y EHA subya­cente.

Su forma de presentación severa está relacionada con una alta mortalidad (40-60% a 6 meses).5 La preva­lencia a nivel mundial se estima en aproximadamente un 20% y puede estar presente en el 10-35% de los pacientes alcohólicos internados.1, 5 Los datos sobre prevalencia, in­cidencia, epidemiología o datos pronósticos publicados en Argentina sobre esta enfermedad son escasos.6

En los últimos años se ha avanzado en la validación de diferentes escores para valorar tanto la severidad (que requiere una terapéutica específica), como el pronóstico a corto y mediano plazo (28 y 90 días respectivamente).

Entre las opciones para evaluar severidad se encuentran la función discriminante de Maddrey modificada (mDF)7, utilizada desde hace más de tres décadas, y el escore de Glasgow (GAHS), validado recientemente.8

Para evaluar mortalidad las alternativas son el Model for End stage Liver Disease (MELD)9, 10 y también el escore Age/Bili­rrubin/International normalized ratio/serum Creatinine (ABIC).11 Para evaluar la respuesta a la terapéutica se uti­liza el modelo de Lille.12, 13

La ventaja que presentan es­tos escores por sobre la valoración clínica no estructurada es que al basarse en parámetros objetivos, tanto clínicos como de laboratorio, son fácilmente reproducibles en di­ferentes medios y contextos.

El propósito del presente trabajo es describir las carac­terísticas de una población de pacientes con diagnóstico clínico de hepatitis alcohólica en Argentina. Ante la es­casez de datos sobre esta condición en nuestro medio, la información proporcionada por el presente estudio puede resultar de mayor relevancia.

Objetivo primario

  • Evaluar la precisión de los escores pronósticos en hepatitis alcohólica.

Objetivo secundario

  • Describir las características de los pacientes interna­dos con sospecha de hepatitis alcohólica.
Pacientes y métodos

El presente es un estudio analítico, observacional, de tipo cohorte retrospectiva. La recopilación de informa­ción se realizó mediante el análisis de la base de datos de las internaciones del Servicio de Clínica Médica del Hos­pital Zonal “Ramón Carrillo” y de las historias clínicas confeccionadas por los profesionales actuantes, durante el período comprendido entre octubre de 2010 y mayo de 2015. La búsqueda se realizó de acuerdo con el CIE-10 en dicha base de datos, con los diagnósticos de hepatitis alcohólica (código K70.1).

El criterio de inclusión utilizado fue: todos los pa­cientes con diagnóstico de hepatitis alcohólica al ingreso, egreso u óbito.

Luego, se analizó cada historia clínica y se utilizaron los siguientes criterios clínico-bioquímicos1 para el diag­nóstico:

  • Historia clínica de etilismo (más de 80 g/día en hombres y más de 40 g/día en mujeres).
  • Ictericia de rápida aparición (dentro de las dos se­manas anteriores al ingreso).
  • Falla hepática aguda, caracterizada por empeora­miento de los trastornos coagulopáticos o aumento de la bilirrubina; o encefalopatía hepática.
  • Criterios de laboratorio: leucocitosis con neutrofilia, aumento de transaminasas en niveles menores a 300 U/l, bilirrubina total > a 5 mg/dl, tiempo de protrombina > 3” sobre el control, razón AST/ALT > a 2.
  • Observación ultrasonográfica de cambios morfoló­gicos que sugieren daño hepático (hígado graso, hepato­megalia, disminución del tamaño del órgano, aspecto no­dular, aumento de la ecogenicidad o patrón heterogéneo, borramiento de las estructuras vasculares venosas a nivel periférico).14

De las internaciones analizadas, los criterios de exclu­sión fueron:

  • Falta de cumplimiento de los criterios expuestos.
  • Diagnóstico ultrasonográfico de causas obstructivas de ictericia (por ejemplo: litiasis).
  • Cuadro de hemorragia digestiva.
  • Síndrome ascítico edematoso.
  • Sepsis.
  • Pacientes quemados.
  • Otras causas de hepatitis aguda (virales, por ejem­plo).

Sobre las internaciones de pacientes que obedecie­ron a criterios diagnósticos para HA aguda (Tabla 1), se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, comorbi­lidades, días de internación, número de internaciones, enfermedades asociadas, falla renal, complicaciones de la insuficiencia hepática y administración de tratamiento específico.

En todos los casos se registraron los valores de laboratorios de ingreso y con esos datos se calculó si existía o no necesidad de tratamiento según los escores de GAHS y mDF. Además, se calculó la mortalidad a los 28 y 90 días estimada con el MELD y ABIC. El modelo de Lille, que fue calculado al séptimo día en pacientes que recibieron tratamiento específico, fue el utilizado para evaluar la respuesta al tratamiento.

El análisis estadístico se realizó por medio del progra­ma IBM SPSS Statistics 20.0 (IBM Corporation 2011). Los datos de distribución de la muestra fueron expresados como porcentajes, media y desviación estándar (DS).

Se utilizó además como medida de dispersión el intervalo de confianza (IC) de 95%. El análisis de significancia se realizó a través del test de Student (comparación de me­dias), de Chi cuadrado (comparación de proporciones) o método exacto de Fisher en el caso de que correspondiera. Las diferencias entre grupos se analizaron con el test de corrección de Bonferroni.

Para el análisis de la precisión de los escores pronósti­cos, se realizó el método de correlación de Pearson entre mortalidad observada dentro de los 28 días de interna­ción y la mortalidad estimada por los escores de MELD, GAHS, ABIC y mDF.

Con el objetivo de seleccionar el modelo óptimo para predecir la mortalidad dentro de los primeros 28 días, se realizaron las respectivas curvas ROC con los mode­los pronósticos antes descritos (MELD, GAHS, ABIC y mDF).

Se calculó la sensibilidad, especificidad, valor predicti­vo positivo y negativo de cada uno de los escores calcula­dos para valorar la mortalidad en la población estudiada. Asimismo, se calculó la sensibilidad y especificidad com­binada para los escores de ABIC y Glasgow con respecto a la mortalidad.

Se consideró una asociación estadísticamente signifi­cativa la presencia de una p < 0,05 con un intervalo de confianza 95% distinto de 1. En todos los casos se consi­deró significativa una p < 0,05, mientras que un valor de p < 0,01 fue considerado altamente significativo.

Tabla 1. Características epidemiológicas.

>>Acceder a la tabla ampliada

Resultados

Sobre un total de 119 internaciones en el período ana­lizado, 78 (65%) fueron excluidas por lo siguiente: 29 (37%, IC95%: 28-46) incumplimiento de criterios diag­nósticos clínicos, de laboratorio o ultrasonográficos, 22 (28%, IC95%: 19-38) presencia de hemorragia digestiva, 10 (12,8% IC95%: 7,7-19,2) síndrome ascítico edema­toso y 11 (14% IC95%: 9-19) infecciones.

Un total de 41 pacientes cumplían criterios clínicos y bioquímicos de HA aguda. De estos, 38 (92,7%) eran de sexo masculino y la edad mediana de 44 años (rango: 27- 62). Este grupo presentó los siguientes escores: MELD 26 (DS 6), GAHS 10 (DS 1), mDF 65 (DS: 24) y ABIC: 8,37 (DS: 1,07).

La mortalidad dentro de los 28 días de internación fue de 22% (9 individuos). La mediana de días de inter­nación fue de 11,8 días (rango: 2-87). Las reinternacio­nes estuvieron representadas por 34 individuos (83% del total), de los cuales 20 (59%) presentaban enfermedades asociadas o comorbilidades (p < 0,05).

Se comparó la mortalidad predicha para valores deter­minados de los diferentes escores evaluados con la mor­talidad real observada en nuestra población (Tabla 2), así como la sensibilidad y especificidad de los escores obser­vadas en nuestra población.

Para un valor de escore MELD mayor o igual a 21 (mortalidad predicha 20%) la mortalidad observada fue de 32%. La sensibilidad y especificidad observada fue de 63% y 69% (VPP: 2,03 - VPN: 2,54).

Para un valor de escore Maddrey mayor o igual a 32 (mortalidad predicha 50%) la mortalidad observada fue de 31%. La sensibilidad y especificidad observada fue de 100% y 38% (VPP: 1,6 - VPN: 0,03).

Para un valor de escore ABIC mayor o igual a 6,71 (mortalidad predicha es mayor a 30%) la mortalidad ob­servada fue de 38%. La sensibilidad y especificidad obser­vada fue de 89% y 53% (VPP: 1,89 - VPN 0,21).

Para un valor de escore Glasgow mayor o igual a 9 (mortalidad predicha 54%) la mortalidad observada fue de 43%. La sensibilidad y especificidad observada fue de 100% y 63% (VPP: 2,7 - VPN: 0,02).

La correlación (Pearson) entre los escores y la morta­lidad observada dentro de los 28 días fue de 0,39 para el escore MELD, de 0,44 el de Maddrey, ABIC: 0,56 y para el escore de Glasgow 0,53.

El análisis de la curva ROC de escores pronósticos y mortalidad mostró un área bajo la curva para MELD de 0,78 (IC95%: 0,63-0,92) y para GAHS de 0,86 (IC95%: 0,76-0,98). Para el escore mDF el área bajo la curva fue de 0,78 (IC95%: 0,61-0,95), mientras que para el ABIC, de 0,86 (IC95%: 0,73-0,99) (p < 0,01) (Figura 1).

El total de pacientes que recibió corticoterapia fue de 8 (19,5%; IC95%: 7,4-31,6). Se valoró el total de indi­viduos con indicación de uso de corticoides (Tabla 3).

De aquellos con un mDF mayor a 32 y GAHS mayor a 9, solo en 6 individuos, el 21% (IC95%: 6-35), se utili­zaron corticoides como parte de la estrategia terapéutica de la HA. Utilizando el modelo de Lille, se valoró la res­puesta al tratamiento; solo 2 pacientes respondieron al tratamiento (4,8%; IC95%: -1,7-11,5). Su uso se asoció con una mayor mortalidad RR 3,3 (IC95%: 1,14-9,56).

Tabla 2. Precisión de los escores pronósticos.

Correlación, escore y mortalidad real (Pearson) Esp Sen ABC
(IC95%)
Mortalidad real Mortalidad predicha Valor Score
0,39 69% 63% 0,78
(0,63-0,92)
0,32 0,2 ≥21 MELD
0,44 38% 100% 0,78
(0,61-0,98)
0,31 0,5 ≥32 mDF
0,56 53% 89% 0,86
(0,73-0,99)
0,38 0,3 ≤6,71 ABIC
0,53 63% 100% 0,76
(0,75-0,98)
0,43 0,54 ≥9 GHAS

Tabla 3. Uso de corticoides en individuos con hepatitis al­cohólica severa.

Área bajo la curva
Intervalo de confianza asintótico al 95%  Sig.  Error tip.   Área Variables reusltado de contraste
Límite inferior Límite superior  
,923 ,633 ,012 ,074 ,778 MELD
,979 ,757 ,001 ,056 ,868 GLASGOW
,951 ,608 ,011 ,087 ,780 MADDREY
,999 ,733 ,011 ,068 ,866 ABIC

Figura 1. Curva ROC que compara escores pronósticos para predecir la mortalidad durante los primeros 28 días en indivi­duos con hepatitis alcohólica.  

USO CORTICOIDES  
NO SI
Recuento Recuento
15 6 GAHS>9  mDF > 32
6 2 NO
0 0 GAHS>9 NO
12 0 NO

 

Discusión

Al analizar los escores, observamos que en nuestra po­blación el escore MELD en el día 1 subestimó la morta­lidad real. Esto fue observado en la crítica que Dunn y colaboradores realizaron sobre este escore para predecir la mortalidad en la población internada con hepatitis al­cohólica severa15.

El escore mDF, por su parte, tampoco fue preciso para predecir la mortalidad, sobreestimándola en nuestra población. Algunos autores proponen elevar el valor de corte a 33 o 37 con el objetivo de mejorar la especificidad de este escore.15, 16

En tanto, los escores ABIC y Glasgow17 fueron los más precisos para estimar la mortalidad en nuestra po­blación. Esto está apoyado por la correlación entre Glas­gow y ABIC y mortalidad así como un área bajo la curva elevada, lo que denota la alta sensibilidad y especificidad de estos escores para predecir la mortalidad.

De acuerdo con la bibliografía8 el escore de Glasgow tiene una preci­sión del 81% para predecir la mortalidad a los 28 días, en contraste con el escore de Maddrey que tiene solo un 49% de precisión.

Este mantiene su precisión ya sea en hepatitis diagnosticada clínicamente o confirmada por biopsia, dato a tener en cuenta en centros como en el que nos desempeñamos, que no cuenta con servicio de Hemodinamia.18-22

La combinación de escores, evaluada por Louvet y col.23 con escores estáticos como mDF, MELD y ABIC y escores dinámicos como el de Lille, tiene un potencial para predecir la mortalidad luego de 2 y 6 meses, signi­ficativamente superior al uso aislado de los mismos, así como la capacidad de predecir respuesta al tratamiento en la población estudiada, y se perfilan como el objetivo de nuevas investigaciones en hepatitis alcohólica severa.

Por otra parte, encontramos en nuestra serie una mor­talidad del 22% durante la internación, asociada además a una morbilidad elevada y a reinternaciones frecuentes por complicaciones asociadas con hipertensión portal. La mortalidad global de acuerdo con la bibliografía24-26 es de aproximadamente 6% para el período agudo.

En un es­tudio danés,26 la mortalidad a los 28 días fue del 15%, a los 3 meses del 24% y a los 5 años del 56%, con un incre­mento de la mortalidad posterior en pacientes cirróticos. Otro estudio realizado en el Reino Unido27 mostró que la sobrevida a los 5 años fue del 32% luego de una hospitali­zación por hepatitis alcohólica aguda. La abstinencia es el factor independiente que mejora la supervivencia a largo plazo en esta población.

Queremos agregar que existen escasos datos de preva­lencia e incidencia de hepatitis alcohólica en Argentina. El trabajo realizado por Jmelnitzky6 muestra una preva­lencia de hepatitis alcohólica en autopsias de 2,4%, la cual asciende a 24,6% en aquellos pacientes con alcoholismo crónico.

Teniendo en cuenta este dato, no creemos apro­piado calcular la prevalencia en el presente estudio, ya que como comentamos anteriormente, no contamos con la posibilidad de realizar biopsias hepáticas transyugulares.

Para finalizar, postulamos la necesidad de ampliar el conocimiento de los criterios diagnósticos y los escores pronósticos de modo que permita optimizar la oportuni­dad terapéutica y mejorar el seguimiento de los pacientes.

 

Comentarios

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