Validación prospectiva | 16 ABR 19

Escala Parkland de calificación para la colecistitis

En este trabajo, los autores apuntaron a validar prospectivamente una escala de calificación como una medida de los resultados en la colecistectomía laparoscópica
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Autor: Madni TD, Nakonezny PA, Barrios E y colaboradores Am J Surg 2019; 217(1): 90-97
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

De acuerdo con la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), la colecistectomía fue la quinta operación general más comúnmente efectuada en los EEUU y la operación más común pagada por Medicaid [1]. A través de la Affordable Care Act y, por lo tanto, de la expansión de Medicaid, el entorno de atención médica en los EEUU continúa cambiando hacia una atención integral de alta calidad y reducción de costos []2].

En consecuencia, los resultados de los cirujanos estarán bajo un escrutinio más estrecho, con sanciones más severas que en años anteriores. Con recursos limitados, los cirujanos serán forzados no sólo a operar de la manera más eficiente y costo-beneficiosa, sino que serán también evaluados a través de sus resultados postoperatorios y complicaciones.

No obstante, aún procedimientos comunes pueden variar de paciente en paciente debido a factores específicos del paciente, tales como comorbilidades, así como por significativas diferencias anatómicas e inflamatorias apreciadas sólo en el entorno quirúrgico.

Actualmente, la tasa de complicación reportada para la colecistectomía laparoscópica (CL) es uniforme, independientemente de la complejidad del caso o el nivel de inflamación. Como tal, una vesícula muy inflamada, cuya remoción puede llevar 2 horas, con una alta probabilidad de complicaciones postoperatorias, es codificada de la misma manera que una vesícula que puede ser removida en 20 minutos.

El tratamiento para la colecistitis aguda en particular es actualmente efectuado en servicios separados de atención aguda (SAA) y de cirugía general de emergencia (SCGE), brindando mejores resultados y disminuyendo la duración de la estadía en esos servicios [3].

Los resultados de los cirujanos que optan por tomar los casos más difíciles deberían, por lo tanto, ser juzgados diferentemente, comparados con aquellos de menor complejidad. Es imperativo que se promulgue un sistema de clasificación que pueda diferenciar entre ambos.

Se ha desarrollado un gran número de escalas de calificación de la colecistitis en el pasado, que apuntan a predecir los resultados tanto intra como postoperatorios; sin embargo, pocas de esas escalas toman en cuenta las diferencias anatómicas intraoperatorias [4-22].

Además, aparte de la predicción de casos difíciles, pocas de esas escalas intentan ser utilizadas como una forma de comparar las complicaciones postoperatorias. Finalmente, ninguna de esas escalas de calificación ha sido usada en la práctica clínica, dado que son complejas, difíciles de recordar, y no permiten comparaciones efectivas de los resultados.

Hasta el presente, no hay sistemas de calificación validados ampliamente diseminados, que se utilicen para estratificar intraoperatoriamente la severidad de la inflamación de una vesícula biliar.

La Parkland Grading Scale (PGS) para la colecistitis fue desarrollada previamente para estratificar la gravedad de la enfermedad vesicular en respuesta a esos escollos [23].

Se demostró anteriormente que ese sistema de calificación de cinco niveles, fácil de implementar, basado en la anatomía y los cambios inflamatorios, era altamente reproducible, con un coeficiente de correlación intraclase (CCI) de 0,804.

Los autores apuntaron a validar prospectivamente esa escala de calificación como una medida de los resultados en la CL. La hipótesis fue que los cambios en la anatomía e inflamación vesicular (de acuerdo a la escala de calificación), podrían estar relacionados y ser consistentes con los resultados peri y postoperatorios.

Si se encuentra que esta escala sobre la anatomía e inflamación de la vesícula biliar es válida y confiable, podría permitir comparaciones de resultados y reporte de tasas de complicaciones más justas.

Métodos

> Diseño y procedimientos

Este estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional del University of Texas Southwestern Medical Center. El servicio universitario de atención aguda del Parkland Memorial Hospital realiza CL tanto de urgencia, en pacientes internados, como electivas, como parte del patrón de práctica del grupo.

Típicamente, las CL de urgencia en pacientes internados tienen a incluir los diagnósticos de colecistitis aguda/crónica o pancreatitis biliar, mientras que las CL más electivas tienen a incluir el cólico biliar/colelitiasis sintomática, o la disquinesia biliar.

Todos los pacientes con colecistitis aguda reciben antibióticos hasta la realización de la operación. Durante el período en estudio, el antibiótico de elección fue la piperacilina-tazobactam; sin embargo, el grupo ha cambiado recientemente a un régimen nuevo con ceftriaxona más metronidazol.

Cualquier demora para obtener quirófano, a causa de la carga de trabajo o casos más urgentes, pueden ocasionar que algunos pacientes reciban unas pocas dosis extras de antibióticos previamente a su operación.

Desde octubre de 2015, el procedimiento estándar para la CL en el Parkland Memorial Hospital es tomar imágenes intraoperatorias de la vesícula biliar usando el laparoscopio, una vez que la misma es inicialmente visualizada.

Todos los pacientes del Parkland Memorial Hospital que fueron sometidos a CL o a cielo abierto en el SAA, entre el 9/2016 y el 3/2017, fueron elegibles para ser incluidos en este estudio. Se pidió a once facultativos del SAA que calificaran la “vista inicial” de las vesículas biliares cuando realizaban la CL durante ese período de 7 meses, utilizando la PGS previamente desarrollada (Fig. 1; Tabla 1) [23].

La calificación inicial se basó únicamente en los criterios objetivos de la escala y se asignó inmediatamente después de observarse la “visión inicial”.

La “visión inicial” fue definida de la siguiente manera: después de la instalación de los cuatro puertos laparoscópicos:

1) Si la vesícula era fácilmente visualizada, era tomada y separada cefálicamente brindando la “visión inicial”

2) Si había una severa inflamación con movilización limitada o dificultad para visualizar la vesícula, la “visión inicial” fue definida como la vista del área inflamada.

Figura 1: Escala de calificación Parkland para la colecistitis

Los cirujanos fueron instruidos para no cambiar o alterar el grado de colecistitis asignado por la “visión inicial”, basados en los hallazgos ulteriores o en la complejidad. Esos evaluadores completaron luego un cuestionario subjetivo postoperatorio, relacionado con la dificultad del caso y con los factores perioperatorios, después de cada operación.

Se permitió que ese cuestionario fuera completado sólo en el período postoperatorio, para eliminar cualquier potencial sesgo de tiempo de las encuestas completadas en tiempos posteriores. Además, los facultativos no estaban al tanto de que se había efectuado alguna correlación entre el puntaje de la colecistitis y la dificultad del caso, para limitar cualquier potencial desvío de puntuación.

Finalmente, tres cirujanos evaluadores, que eran completamente independientes del estudio original, revisaron retrospectivamente 210 “vistas iniciales” vesiculares del período en estudio, que fueron archivadas en los registros médicos electrónicos (RME).

Las 210 imágenes fueron asignadas al azar a los 3 evaluadores (esto es, se asignó aleatoriamente a cada evaluador 70 imágenes vesiculares). Cada uno de los 3 evaluadores independientes calificó luego sus 70 imágenes, utilizando los RME.

> Estándar del entrenamiento

En la institución de los autores, la vía general de entrenamiento para la CL es que los médicos asistentes permiten a los pasantes realizar las CL más fáciles en pacientes ambulatorios, mientras que las CL más difíciles en pacientes internados son efectuadas por residentes de 3º año, supervisados por un jefe de residentes como primer ayudante, y un cirujano asistente que está físicamente presente pero que puede o no estar listo para ingresar.

A medida que el caso avanza con el residente de tercer año actuando como cirujano primario, el jefe de residentes y el médico asistente monitorean el progreso y la seguridad de la disección a medida que avanza. Si la dificultad del caso supera el conjunto de habilidades del residente de tercer año, el jefe de residentes generalmente asume el cargo de cirujano operador y el médico asistente  pasa al rol de primer ayudante.

Finalmente, si la dificultad del caso parece ser muy grande, el cirujano asistente asume el rol de cirujano. Los datos internos de seguimiento sugieren que los residentes de 3º año son los cirujanos primarios en aproximadamente el 80% de los casos, requiriéndose el ingreso del cirujano asistente en cerca del 15% de las CL.

> Mediciones

Los factores perioperatorios recolectados durante el cuestionario incluyeron: presencia de adherencias intraabdominales (si/no); normalidad de la anatomía (normal/anormal); dispositivo utilizado para el cierre del conducto (clip/grampa); dificultad de la cirugía medida sobre una escala tipo Likert de 5 puntos, yendo desde 1 (menos difícil) hasta 5 (la más difícil).

Las características del paciente y las características peri y postoperatorias recolectadas de los registros médicos incluyeron: edad (años), género, valores preoperatorios del laboratorio (recuento de glóbulos blancos [RGB], bilirrubina total), aspiración (si/no), realización de colangiografía intraoperatoria (si/no), necesidad de colecistectomía parcial o abierta (si/no), duración de la operación (minutos), diagnóstico patológico postoperatorio (colecistitis aguda, colecistitis crónica, disquinesia biliar, pancreatitis biliar, coledocolitiasis, colelitiasis sintomática), duración de la estadía (días), litos retenidos postoperatorios (si/no), infección postoperatoria de la herida (si/no), y filtración postoperatoria por el conducto biliar dentro de los 30 días (si/no).

La hipótesis de los autores fue que los incrementos en la PGS podrían correlacionarse con aumento en los resultados postoperatorios de las tasas de conversión (abierta y parcial), de duración y dificultad de la operación y de filtración biliar.

> Análisis estadístico

Las características demográficas de los pacientes fueron descritas utilizando la media y desvío estándar de la muestra, para las variables continuas, y la frecuencia y porcentaje para las variables categóricas. La prueba exacta de Fisher fue empleada para la evaluar la asociación del grado con las variables clínicas perioperatorias binarias; la prueba de Jonckheere-Terpstra fue usada para las variables categóricas doblemente ordenadas y la de ANOVA unidireccional para evaluar la asociación del grado con las mediciones clínicas perioperatorias continuas.

Se utilizó la prueba ANOVA unidireccional de Welch, que es un test robusto de la igualdad de las medias, para evaluar la relación de la PGS con los resultados continuos de dificultad en la cirugía y, en un modelo separado, de la duración de la cirugía. La prueba post hoc de Tukey-Kramer se usó para evaluar todas las comparaciones por pares entre los 5 grados.

Los autores, que desde su trabajo previo encontraron que la PGS era confiable, mediante la revisión retrospectiva de imágenes fijas intraoperatorias [23], han apuntado a confirmar la utilidad de la PGS durante el uso intraoperatorio.

Por lo tanto, evaluaron la confiabilidad (o consistencia) de los grados de la escala de calificación asignados por el cirujano que realizó la operación, así como la de tres evaluadores independientes entre sí, y el de la dificultad de las clasificaciones quirúrgicas utilizando una estadística CCI.

El nivel alfa para todas las pruebas se estableció en 0,05 (dos-colas) y, para evaluar las pruebas múltiples, se ajustaron los valores de p usando el procedimiento de la Tasa de Descubrimientos Falsos (TDF). Los análisis estadísticos fueron llevados a cabo utilizando el programa SAS, versión 9.4 (SAS Institute Inc., Cary. NC).

Resultados

Un total de 317 CL fueron calificadas utilizando la PGS. Todas las colecistectomías durante el período del estudio fueron intentadas laparoscópicamente, en ninguna se comenzó con la técnica abierta. Hubo 60 vesículas de grado 1 (19%), 90 de grado 2 (28%), 102 de grado 3 (32%), 28 de grado 4 (9%), y 37 de grado 5 (12%).

Dieciséis pacientes (5%) requirieron colecistectomías parciales, y 9 (3%) conversión a cirugía abierta. Cuarenta y tres pacientes (14%) mostraron una anatomía biliar o arterial anormal. No hubo eventos adversos intraoperatorios.

En relación con las complicaciones postoperatorias, 5/317 pacientes (1,58%) tuvieron filtración de un conducto biliar, 3/317 (0,95%) tuvieron infección de la herida, y 4/317 (1,26%) litos retenidos.

El diagnóstico de colecistitis aguda, dificultad de la cirugía, tasa de colecistectomía parcial, tasa de conversión abierta, RGB preoperatorio, duración de la operación, y presencia de filtración biliar postoperatoria, aumentaron todos significativamente con el aumento del grado de calificación. Las tasas de infección postoperatoria de la herida y de litos retenidos no aumentaron con el incremento del grado de la PGS.

Se encontró que la PGS (de acuerdo con los cirujanos que realizaron y calificaron la dificultad de la operación) se asoció significativamente con mayores puntajes medios de la dificultad de la cirugía (R2 = 0,57), así como una duración media mayor de la operación (R2 = 0,19), con aumento de los grados en la prueba ANOVA de 1 vía de Welch.

La prueba de Tukey-Kramer para todas las comparaciones por pares reveló que cada grado (1-5) fue significativamente diferente del otro (con una p < 0,05) en relación con la dificultad de la cirugía.

Sin embargo, en relación con la duración de la cirugía, la prueba de Tukey-Kramer para todas las comparaciones por pares (con una p < 0,05) reveló que el grado 1 fue significativamente diferente de los grados 3, 4 y 5; el grado 2 fue significativamente diferente de los grados 4 y 5; el grado 3 fue significativamente diferente de los grados 1 y 5; el grado 4 fue significativamente diferente de los grados 1,2; y el grado 5 fue significativamente diferente de los grados 1, 2 y 3.

En un análisis de sensibilidad, los autores replicaron el modelo ANOVA ya descrito usando los resultados de la PGS provenientes de los 3 evaluadores independientes, y encontraron que persistió el patrón básico de los hallazgos.

La CCI mostró una excelente confiabilidad de las clasificaciones de la escala de calificación de la colecistitis con la clasificación de la dificultad de la cirugía, tanto por parte del cirujano que calificó la dificultad de la operación (CCI = 0,857; 95% intervalo de confianza [IC]: 0,822 a 0,866; p = 0,0001), como de los 3 evaluadores independientes (CCI = 0,7389; 95% IC: 0,6574 a 0,8011; p = 0,0001).

Finalmente, la CCI entre el grado de severidad de la colecistitis asignado por los 3 evaluadores independientes y el de los cirujanos que realizaron la operación, demostró una excelente confiabilidad (CCI = 0,8210; 95% IC: 0,7652 a 0,8636; p = 0,0001).

Discusión

El propósito de este estudio fue validar la PGS como una medida precisa de los resultados de la CL para allanar el camino para una medición más simple y precisa de la comparación de resultados.

Los autores presentan aquí un sistema de puntuación simple de 5 niveles, que se correlacionó significativamente con los resultados postoperatorios, tales como la tasa de filtración biliar, así como con factores perioperatorios tales como la tasa de conversión, duración de la operación y dificultad del caso.

Además, una CCI de 0,8210 entre los evaluadores prospectivos y los revisores retrospectivos confirmó la confiabilidad de esta escala cuando se la utilizó intraoperatoriamente.

En general, estos resultados sugieren la utilidad potencial de la PGS como un sistema fácil de usar para la comparación de resultados, que pueden ser calculados rápida y confiadamente durante el período intraoperatorio.

A medida que cambia el entorno sanitario, es imperativa la necesidad de una manera confiable de comparar los resultados. Ahora que están siendo publicadas las complicaciones de los cirujanos para ser vistas tanto por los aseguradores como por el público, la posibilidad de comparar una operación con la otra es lo más importante de todo.

Dada esa necesidad, los resultados de este trabajo sugieren que una vesícula de grado 5 debería ser evaluada de manera diferente a una de grado 1 o de otro grado, dado el aumento en la utilización de la sala de operaciones (SO) y del riesgo de complicaciones.

Por ejemplo, la bibliografía ha mostrado que la lesión biliar durante una CL puede aumentar de 4,6 a 26 veces los costos, comparado con un procedimiento no complicado [24]. Esos costos incluyen no sólo la reparación de la lesión, sino también la atención adicional del paciente en internación y los tratamientos que pueda requerir.

Dado que esos costos pueden ser asociados con penalidades para el cirujano y la institución, una vesícula de grado 5 con una lesión biliar asociada, debería ser vista con menos dureza y, por lo tanto, imponer menores sanciones potenciales, que una vesícula de grado 1.

En el subgrupo de los autores no se observó ninguna lesión biliar directa intraoperatoria; no obstante, hubo 5 (1,5%) filtraciones biliares. Los costos adicionales de los estudios por imágenes, intervención y atención de esos pacientes no pueden ser descontados.

Dado que el objetivo fue generar un método para la comparación de resultados, se puede cuestionar por qué se eligió un sistema de puntaje de 5 niveles versus la utilización del ya existente Modifier 22. En este desarrollo original, los autores de este trabajo se decidieron por un sistema de clasificación impar, pero consideraron que tres grados de severidad (normal, moderado, severo) podrían ser muy generales (y potencialmente limitantes) para las distinciones.

Su hipótesis fue que un sistema de calificación de 5 niveles permitiría a los cirujanos un rango gradual más preciso para diferenciar una vesícula de la otra en términos de severidad [23].

Sin embargo, la mayoría de sus colecistectomía parciales, tasas de conversión y filtraciones biliares postoperatorias ocurrieron en vesículas de grado 5, apoyando aparentemente una clasificación en 2 categorías (esto es, perforación/necrosis visualizada versus todas las otras vesículas).

Mientras que el Modifier 22 puede funcionar en un sistema de dos categorías, hay más resultados para comparar entre las CL que esos tres resultados binarios intra y postoperatorios. Por ejemplo, existió un aumento significativo del 10% al 21% en la duración de la cirugía entre grados adyacentes y un aumento en el puntaje de dificultad a una tasa similar al grado perioperatorio de la vesícula.

En consecuencia, la mayor dificultad media de las puntuaciones de la cirugía, así como una mayor duración media de la cirugía con las calificaciones crecientes, demuestran la necesidad de más de dos grados de calificación. Mientras que se puede argumentar que la dificultad y duración del caso pude depender del cirujano, cualquier cirujano debería esperar que sus CL más largas y difíciles sean juzgadas de manera diferente a sus cohortes más fáciles.

La PGS intenta crear una escala que estandarice esas diferencias en la dificultad. Además, las complicaciones de la CL no son tan comunes como las operaciones más complejas, y sólo 12/317 (3,8%) de los pacientes tuvieron complicaciones postoperatorias (5 filtraciones de conducto biliar, 4 litos retenidos y 3 infecciones de la herida). Ninguno de los pacientes tuvo eventos adversos intraoperatorios.

Por lo tanto, un ensayo multi-institucional más grande, ayudaría en la evaluación de las diferencias en esas complicaciones entre los grados.Si utiliza esta escala de calificación operatoria, el cirujano puede preguntarse cómo actuar sobre la información proporcionada.

Dado que las vesículas de grado 5 son más difíciles, llevan más tiempo operatorio, tienen tasas mayores de conversión y más complicaciones, ¿podría argumentarse que el caso debería ser abortado? Los autores no creen necesariamente eso. Más bien consideran dos usos principales para la escala:

1) Para permitir comparaciones más justas de los resultados en el reporte de la tasa de complicaciones.
2) Para permitir un cambio potencial preventivo en la estrategia quirúrgica.

Por ejemplo, un residente avanzado que visualiza una vesícula de grado 5 puede involucrarse más activamente, o hacerse cargo del caso, si está siendo realizado por un residente novato. O, quizás, un cirujano universitario puede optar por convertir el caso a una operación abierta más prontamente, conociendo las tasas altas de complicaciones futuras y de conversiones. Estos son sólo algunos ejemplos de cómo la estrategia operatoria puede cambiar basado en una escala estandarizada apoyada por la evidencia.

Además de la comparación de los resultados y de la toma de decisión quirúrgica, los residentes podrían también beneficiarse con la incorporación de esta escala de calificación en el registro de casos de práctica. Dado que el Resident Review Committee (RRC) aumentó el requerimiento de casos de cirugía mínimamente invasiva de 34 a 60 (laparoscopía básica) y de 0 a 25 (laparoscopía compleja), muchos residentes y, por lo tanto, los programas de entrenamiento, pueden tener problemas para alcanzar esos requerimientos [25].

En el sistema actual de registros de casos del American Board of Surgery, los residentes están forzados a registrar una CL como un CPT 47562, independientemente de cuán largo y difícil puede ser el caso. Los hallazgos de este estudio sugieren que podría ser incorrecto registrar un caso con vesícula de grado 1 y otro con vesícula de grado 5 como “laparoscopía básica”, cuando el último toma al menos el doble de tiempo operatorio y tiene una dificultad significativamente mayor.

Los autores de este trabajo opinan que esos casos de grado más alto podrían y deberían ser registrados como “complejos”, dado que tienen mayor duración, más dificultad y riesgo mayor de complicaciones.

En el pasado, se ha propuesto varios sistemas predictivos de puntuación para la CL, la mayoría de los cuales ha tratado con hallazgos preoperatorios; no obstante, ninguno de esos sistemas tiene un uso extendido en la actualidad [4-22].

En contraste con las escalas preoperatorias de calificación, se considera que un sistema de puntuación intraoperatoria permite una comparación más significativa de los resultados, o potencialmente desencadena un cambio en la estrategia quirúrgica (por ej., conversión a cirugía abierta), para mitigar el riesgo de complicaciones potenciales [20]. También se han creado en el pasado algunas escalas intraoperatorias; sin embrago, la mayoría son complejas, no han sido validadas y no han sido ampliamente adoptadas.

En un esfuerzo para estandarizar las comparaciones en investigación y calidad de la atención, específicamente en los SCGE, la American Association for the Surgery of Trauma (AAST) propuso una escala anatómica uniforme de calificación, para medir la gravedad de la enfermedad, para 16 enfermedades SAA comunes, incluyendo la colecistitis aguda [26,27].

A diferencia de la escala con sólo hallazgos intraoperatorios aquí presentada, la escala de la AAST da de 1 a 5 definiciones de grado para cuatro categorías (clínica, imágenes, quirúrgica y patológica) de cada enfermedad. El grado más alto asignado se convierte en el verdadero grado general de la enfermedad [21]. Por lo tanto, la mayor limitación de la escala de la AAST es que requiere una extensa colección de datos y el usuario debe esperar días o semanas para los resultados patológicos previo a su determinación.

En comparación, con la escala solo intraoperatoria, el grado verdadero puede ser determinado inmediatamente durante el período intraoperatorio. Sin embargo, la escala de severidad anatómica de la AAST ha sido testeada retrospectivamente en otras enfermedades múltiples de SAA hasta la fecha: obstrucción del intestino delgado [28], infecciones de piel y tejidos blandos [29], pancreatitis [30], apendicitis [31], diverticulitis [32], y recientemente colecistitis [33]. La validación de este sistema de puntuación ha tenido sus limitaciones.

Enfocándose específicamente en la enfermedad biliar, la escala de la AAST para la colecistitis ha sido validada como una medición de los resultados de la CL en un único centro asistencial [33]. En ese estudio, Vera y col., (2018), encontraron una excelente confiabilidad entre los evaluadores (coeficiente kappa de 1,0) y se halló que el grado de la AAST de la colecistitis se correlacionaba con la morbilidad postoperatoria. No obstante, se señalaron varias limitaciones en el manuscrito.

Primero, la validación de la AAST para la colecistitis fue una revisión retrospectiva y, por lo tanto, requiere una evaluación prospectiva para validar aún más sus hallazgos. La PGS fue validada de manera prospectiva.

Segundo, la escala de la AAST comienza (grado 1) con el diagnóstico de colecistitis aguda y, en consecuencia, excluye la comparación de otras enfermedades SAA de la vesícula (cólico biliar/colelitiasis sintomática, pancreatitis biliar, etc.). La PGS puede ser aplicable para cualquier vesícula quirúrgica.

Tercero, La mayoría de la población de pacientes tuvo enfermedad de bajo grado AAST en el estudio de validación: grado 1 (69,5%), grado 2 (23,8%), grado 3 (5,7%), grado 4 (0,0%) y grado 5 (1,0%) [33]. Dada esa dispersión, Vera y col. (2018), encontraron que resultados tales como eventos adversos, utilización de cuidados intensivos, y duración de la estadía, no alcanzaron significación hasta el grado 3 o más alto.

En consecuencia, y reconocido por esos autores, la escala de la AAST no ofrece verdadera granularidad entre los grados más bajos de severidad de la enfermedad, con un 90% de la misma en los grados 1 y 2 [33]. En comparación, la escala PGS tiene una distribución más normal entre los grados.

Dadas las limitaciones de la escala de la AAST, el trabajo futuro de los autores del presente estudio será comparar directamente su escala de calificación operatoria de la colecistitis contra la escala de severidad anatómica de la AAST.

Los autores reconocen algunas limitaciones de su estudio.

Primero, deriva de una única institución asistencial. Mientras que 11 cirujanos diferentes del SAA participaron en el estudio, todos ellos eran miembros de la misma división de General and Acute Care Surgery y, por lo tanto, pudieron adoptar prácticas similares con el tiempo. Ese desvío pudo haber afectado las respuestas/grados que podrían haber sido diferentes en otras instituciones alrededor del país.

Segundo, el puntaje de dificultad es mayormente subjetivo, basado en experiencias previas y pericia del cirujano. En consecuencia, una CL calificada con un puntaje de dificultad de cinco por un miembro con menos experiencia, puede de hecho tener un nivel de tres o cuatro para uno con más experiencia.

No obstante, los autores quieren afirmar el hecho de que la dificultad fue sólo una variable perioperatoria recogida en su análisis. Señalan que el aumento en el grado se correlaciona con tasas aumentadas de colecistitis, de conversión, de duración de la operación y de complicaciones. Como tal, creen que la escala, incluso sin la correlación de dificultad, es útil en la comparación de resultados.

Tercero, es posible que un evaluador que asigna un puntaje más alto en la escala de calificación de la colecistitis durante la “visión inicial”, pueda asignar postoperatoriamente un puntaje mayor de dificultad, como un desvío autocumplido. No obstante, los autores notaron que esa relación directa es concordante con su hipótesis previa. Se ve una excelente confiabilidad entre el grado de colecistitis y el puntaje de dificultad, cuando es asignado por el mismo cirujano (CCI 0,8520).

Sin embargo, en el propio diseño del estudio se intentó minimizar ese desvío potencial haciendo una escala de calificación basada en cambios anatómicos e inflamatorios objetivos, para ser asignada durante la visión inicial de la fosa vesicular, antes de comenzar con la disección.

La dificultad operatoria fue calificada separadamente durante el período postoperatorio, sin referencia ni relación establecida previamente con el grado operatorio de la colecistitis. Además, se realizó post hoc una revisión retrospectiva de las imágenes de la “visión inicial” de la vesícula archivadas en el RME, y se les asignó a esas imágenes un grado de severidad de la colecistitis por parte de tres cirujanos evaluadores independientes.

Se encontró que la calificación independiente de las imágenes vesiculares asignada por los 3 evaluadores, concordaba también con el puntaje de dificultad de la operación asignado (CCI = 0,7389). En resumen, se halló que los 2 grupos independientes de evaluadores (cirujanos operadores así como los tres evaluadores post hoc) no sólo concordaron con los puntajes de las imágenes vesiculares (CCI = 0,8210), sino que lo hicieron también con el puntaje asignado a la dificultad de la operación.

Finalmente, los autores quieren enfatizar que esto es sólo la validación de una calificación operatoria. Esta escala no fue desarrollada para ser usada para aquellos casos que reciben un manejo menos invasivo (por ej., colocación de tubos de colecistostomía).

El trabajo futuro se enfocará en mejorar las limitaciones ya mencionadas.

Primero, se requiere un ensayo multicéntrico para evaluar tanto la validación externa así como la comparación con contra la escala de la AAST validada para la colecistitis recientemente [33].

Un ensayo multicéntrico podría permitir ver si la escala de calificación puede ser efectivamente enseñada y utilizada por otros centros alrededor de la región o de la nación, así como empoderar efectivamente el estudio para potencialmente detectar diferencias en las tasas de complicaciones entre los cinco grados individuales.

Segundo, a los autores le gustaría ampliar su evaluación de los resultados. Las complicaciones más raras, tales como lesión de la vía biliar o muerte, requerirán una muestra mucho más grande de pacientes. La validación multicéntrica permitirá empoderar un estudio para esa evaluación.

Conclusión

Este estudio validó exitosamente de manera prospectiva la escala PGS desarrollada previamente por los autores.

El aumento en el grado se asoció significativamente con mayor dificultad para la cirugía y mayores tasas de conversión, de duración de la operación y de incidencia de filtración biliar postoperatoria.

Los autores consideran que han creado una escala de calificación operativa en la que los puntajes mayores pueden predecir CL más prolongadas y difíciles, y mayores tasas de complicaciones.

Comparada con otros sistemas de puntuación, esta escala ha sido validada prospectivamente y se halló que tiene una alta confiabilidad inter-evaluadores entre múltiples revisores, tanto de manera prospectiva como retrospectiva.

Esta escala de calificación debe y puede ser utilizada como un paso hacia cambios en las comparaciones de los resultados.

Específicamente, la simplicidad de esta escala validada de  calificación intraoperatoria para la comparación de los resultados perioperatorios, puede ser usada como una guía para los aseguradores, tanto privados como gubernamentales, para ampliar potencialmente el riesgo global aceptable por cirujano. Como tal, los cirujanos y los centros que están expuestos a operaciones más complejas y prolongadas ya no serán penalizados por asumir los riesgos adicionales de las complicaciones asociadas.

Tabla 1

GRADO DE SEVERIDAD DESCRIPCION
1 Apariencia normal de la vesícula. Sin adherencias.
2 Adherencias menores en el cuello o en la parte inferior de la vesícula
3 Presencia de: hiperemia, líquido pericolecistítico, adherencia en el cuerpo, distensión vesicular
4 Presencia de: adherencias que oscurecen la mayor parte de la vesícula; grados I y III con anatomía anormal del hígado, vesícula intrahepática o lito impactado (Mirizzi)
5 Presencia de: perforación, necrosis, imposibilidad de visualizar la vesícula por adherencias

Resumen y comentario objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

 

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