Una guía para la práctica basada en evidencias | 03 MAR 19

Manejo de la sepsis bacteriana temprana en prematuros

Reporte clínico sobre epidemiología y manejo de la sepsis neonatal en neonatos prematuros.
2
13
Autor/a: Karen M. Puopolo, William E. Benitz, Theoklis E. Zaoutis Pediatrics 2018;142
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
Página 1

Introducción

Los antibióticos se administran poco después del nacimiento a casi todos los bebés prematuros con muy bajo peso al nacer (MBPN) (peso al nacer <1500g) debido al riesgo de sepsis de aparición temprana (SAT)1–4. Los médicos a menudo son reacios a suspender los antibióticos una vez iniciados por muchas razones, incluyendo el riesgo relativamente alto de SAT entre los bebés prematuros y la tasa de mortalidad relativamente alta atribuible a la infección.

Particularmente entre los bebés con MBPN, los neonatólogos deben determinar que bebés tienen más probabilidades de tener SAT cuando casi todos tienen algún grado de inestabilidad respiratoria o sistémica.

El pobre rendimiento predictivo de las pruebas de laboratorio comunes y las preocupaciones sobre la falta de fiabilidad de los cultivos de sangre se suman a la dificultad para discriminar a los bebes en riesgo.

Debido a que la edad gestacional es el predictor más fuerte de SAT y aproximadamente dos tercios de los nacimientos prematuros están asociados con parto prematuro, ruptura prematura de membranas (RPM), o corioamnionitis clínica5, las estrategias de estratificación de riesgo no se pueden aplicar a los recién nacidos prematuros de la misma manera que a los recién nacidos a término.

Patogenia y epidemiologia actual de la SAT en neonatos prematuros

La SAT en prematuros se define como un cultivo de sangre o de líquido cefalorraquídeo (LCR) obtenido dentro de las 72 horas posteriores al nacimiento en el que crezcan especies bacterianas patógenas.

Esta definición microbiológica contrasta con las definiciones funcionales de la sepsis utilizadas en pacientes pediátricos y adultos, para quienes la definición se usa para especificar una serie de intervenciones sensibles en el tiempo.

La incidencia general actual de SAT en los Estados Unidos es de aproximadamente 0,8 casos por 1000 nacidos vivos6.‍ Un desproporcionado número de casos ocurridos entre niños nacidos prematuros es de alguna manera inversamente proporcional a la edad gestacional al nacer.

La incidencia de SAT es aproximadamente 0,5 casos por 1000 bebés nacidos con ≥37 semanas de gestación, comparada con aproximadamente 1 caso por cada 1000 bebés nacidos de 34 a 36 semanas de gestación, 6 casos por 1000 bebés nacidos con <34 semanas de gestación, 20 casos por 1000 bebés nacidos <29semanas de gestación, y 32 casos por 1000 bebés nacidos entre las 22 y 24 semanas de gestación‍6–10 .

La incidencia de SAT ha disminuido entre los bebés a término en los últimos 25 años, un cambio atribuido a la implementación de la terapia antibiótica intraparto basada en la evidencia. El impacto de tales terapias en los recién nacidos prematuros es menos claro. Los autores de los estudios más recientes reportan una incidencia de SAT entre bebés con MBPN que va desde 9 hasta 11 casos por 1000 niños con MBPN, mientras que los estudios de principios de los 90 revelaban tasas de 19 a 32 por 1000 bebés‍10,11 .

La mejoría de la incidencia entre los MBPN puede limitarse a los nacidos en edades gestacionales mayores. No se observó ningún cambio significativo en el tiempo en un estudio de 34636 bebés nacidos de 1993 a 2012 con 22 a 28 semanas de gestación, con una incidencia reportada que va de 20,5 a 24,4 por 1000 lactantes8.‍

La morbilidad y mortalidad por SAT permanece sustancial: 95% de los prematuros con SAT requieren cuidados intensivos neonatales por dificultad respiratoria y/o soporte de la presión arterial, y el 75% de las muertes por SAT ocurren entre los bebés con MBPN.6,10

La tasa de mortalidad entre los que tienen SAT es de mayor magnitud entre los prematuros en comparación con los bebés a término, ya sea medida por la edad gestacional (1,6% en ≥37 semanas, 30% a las 25–28 semanas, y aproximadamente 50% a las 22-24semanas) ‍7,8,10 o por peso al nacer (3,5% entre los nacidos con ≥1500g vs 35% entre los nacidos con <1500g)6.

La patogenia de la SAT en prematuros es compleja. La SAT comienza en el útero y fue originalmente descrita como el "síndrome de infección amniótica"12,13.

Entre los bebés de término, la patogénesis de la SAT se desarrolla más comúnmente durante el parto e implica la colonización ascendente y la infección del útero con la flora gastrointestinal y genitourinaria materna, con la posterior colonización e infección invasiva del feto y/o la aspiración fetal del líquido amniótico infectado.

Esta secuencia intraparto puede ser responsable de la SAT que se desarrolla después de la RPM o durante el trabajo de parto prematuro que se induce por indicaciones maternas.

Sin embargo, la patogenia de la SAT en prematuros es probable que comience antes del inicio del parto en muchos casos de parto prematuro y/o RPM. La infección intraamniótica (IIA) puede causar muerte fetal en el segundo y tercer trimestre.‍14

En aproximadamente el 25% de los casos, la IIA es la causa de trabajo de parto prematuro y RPM, particularmente cuando estos ocurren en las menores edades gestacionales; la evidencia sugiere que la inflamación materna inducida por microbios puede iniciar el parto y provocar las respuestas inflamatorias fetales. 5,15–18

Los organismos aislados del compartimento intrauterino de mujeres con parto prematuro, RPM, o ambos son principalmente  de origen vaginal e incluyen especies de baja virulencia, tales como Ureaplasma, así como especies anaeróbicas y patógenos neonatales bien reconocidos, como Escherichia coli y Streptococcus del grupo B (SGB).‍16–18 El aislamiento de la flora oral materna y, más raramente, Listeria monocytogenes, sugiere una vía transplacental para algunas IIAs‍16,18–20.

La inflamación que incita el parto no puede, sin embargo, ser siempre atribuible a la IIA. La inflamación resultante del rechazo mediado de manera inmune del compartimento fetal o placentario (desde una infección materna extrauterina), así como el incitado por la microbiota reproductiva o no reproductiva, puede contribuir a la patogenia del trabajo de parto prematuro y la RPM, complicando la interpretación de la patología placentaria.‍15,20

Factores de riesgo para SAT en prematuros

Se utilizaron múltiples factores de riesgo clínico para evaluar el riesgo de SAT entre los bebés nacidos a ≤34 6/7 semanas de gestación.

Los análisis univariados de factores de riesgo para SAT entre los bebés prematuros han sido utilizados para identificar edad gestacional, peso al nacer, RPM y ruptura prolongada de membranas (RPDM), inicio prematuro de trabajo de parto, edad materna y raza, fiebre materna intraparto, tipo de parto, y administración de antibióticos intraparto para ser asociados con riesgo de SAT; sin embargo, la contribución independiente de cualquier factor específico distinto de la edad gestacional ha sido difícil de cuantificar.

Por ejemplo, entre los bebés a término, hay una relación lineal entre la duración de la RPDM y el riesgo de SAT.‍9 En contraste, la relación entre la RPM y el riesgo de SAT no se describe simplemente por su ocurrencia o duración sino que se modifica por la edad gestacional, así como por la presencia adicional de corioamnionitis clínica y la administración de antibióticos durante la latencia e intraparto ‍17,21–24.

Estas observaciones están probablemente relacionadas a la incertidumbre sobre el papel de la infección intrauterina y defectos estructurales cervicales en la patogenia de la RPM espontánea24,25.

El diagnóstico clínico de corioamnionitis se ha utilizado como un factor de riesgo primario para la identificación de recién nacidos en riesgo de SAT. La mayoría de los bebés con SAT nacen de mujeres con este diagnóstico clínico4,26–29. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG en inglés) recientemente abogó por usar el término “infección intraamniótica” más bien que el de corioamnionitis (que es principalmente un diagnóstico histológico) y publicó una guía para este diagnóstico y su manejo30.‍

El diagnóstico de IIA se confirma por un resultado positivo  de tinción de Gram de líquido amniótico, cultivo, o histopatología placentaria. La sospecha de IIA se diagnostica por fiebre materna intraparto (ya sea un solo registro documentado de temperatura materna intraparto ≥39,0°C o una temperatura de 38,0–38,9°C que persiste por >30minutos) y 1 o más de los siguientes:

(1) leucocitosis materna
(2)
drenaje cervical purulento
(3)
taquicardia fetal.

El ACOG recomienda que se administren antibióticos intraparto cada vez que se diagnostica o sospecha IIA y cuando no sea así si se presenta fiebre materna inexplicable durante el parto.

La corioamnionitis o IIA está fuertemente asociada con SAT en bebés prematuros, con un número necesario a tratar de solo 6 a 40 infantes por caso de SAT confirmada 4,26–29. Por el contrario, la ausencia de corioamnionitis clínica e histológica puede ser utilizada para identificar un grupo de bebés prematuros que están en un menor riesgo de SAT.

En un estudio de 15318 bebés nacidos entre las 22 y las 28 semanas de gestación, aquellos nacidos por cesárea con rotura de membrana en el parto y sin clínica de corioamnionitis tuvieron significativamente menos probabilidades de tener SAT o morir antes de las 12 horas de vida‍4.

El número necesario para tratar a los bebés nacidos en estas circunstancias fueron aproximadamente 200; con la ausencia adicional de corioamnionitis histológica, el número necesario para tratar es de aproximadamente 3804.‍

Otro estudio de 109 casos de SAT ocurridos entre 5313 bebés con MBPN en un período de 25 años reveló que el 97% delos casos ocurrió en niños nacidos con alguna combinación de RPM, parto pretérmino, o preocupación por IIA‍29. En ese informe, ocurrieron 2 casos de listeriosis en el contexto de dificultad fetal inexplicable en embarazos por lo demás sin complicaciones.

Administración antibiótica en el manejo de SAT en pretérminos

Actualmente, la mayoría de los bebés prematuros con MBPN son tratados empíricamente con antibióticos por el riesgo de SAT, a menudo por períodos prolongados, incluso en ausencia de infección confirmada por cultivos. Se administran antibióticos empíricos en forma prolongada a aproximadamente el 35% al 50% de los niños con una edad gestacional baja, con una variación significativa por centro1-4 .

Los antibióticos son administrados por muchas razones, incluyendo la relativamente alta incidencia de SAT entre los bebés prematuros, la tasa relativamente alta de mortalidad atribuible a la infección, y la frecuencia de inestabilidad clínica después del nacimiento.

Los antibióticos empíricos administrados a los bebés muy prematuros en los primeros días después del nacimiento se han asociado con mayor riesgo de pobres resultados subsiguientes1,4,31–33.

Un estudio multicéntrico de 4039 lactantes nacidos de 1998 a 2001 con un peso al nacer <1000g reveló que aquellos niños que murieron o tuvieron un diagnóstico de enterocolitis necrotizante (ECN) antes del alta del hospital fue significativamente más probable que hubieran recibido terapia empírica de antibióticos prolongada en la primera semana después del nacimiento1.

Los autores del estudio estimaron que el riesgo de ECN aumentó un 7% por cada día adicional de antibióticos administrado en ausencia de SAT confirmada por cultivo. Los autores de un estudio de centro único de niños con MBPN estiman que el riesgo de ECN se incrementa un 20% por cada día adicional de antibióticos administrados en ausencia de una infección confirmada por cultivo‍31.

Los autores de otro estudio de 11669 niños con MBPN evaluaron la tasa global de uso de antibióticos y encontraron que las tasas más altas durante las primeras semanas después del nacimiento o durante toda la hospitalización estuvieron a la vez asociadas con un aumento de la mortalidad, incluso cuando se ajustaban para múltiples predictores de morbilidad y mortalidad neonatal33 .‍

Una preocupación en cada uno de estos estudios es que algunos niños categorizados como no infectados puede de hecho haber sufrido SAT. Todavía, incluso entre 5640 bebés nacidos entre las 22 y 28 semanas de gestación en menor riesgo de SAT, los que recibieron antibiótico empírico prolongado durante la primera semana después del nacimiento tuvieron mayores tasas de muerte y displasia broncopulmonar4.

Varias explicaciones son posibles para todos estos hallazgos, incluyendo simplemente que los médicos administran más antibióticos a los niños más enfermos.

Otros mecanismos potenciales incluyen el papel de los antibióticos en promover la disbiosis del intestino, la piel, y el tracto respiratorio, afectando las interacciones entre la flora colonizadora en mantener la salud y promover la inmunidad; también es posible que los antibióticos y la disbiosis funcionen como moduladores del desarrollo de la vascularización‍34,35.

Aunque la plena relación entre la exposición neonatal precoz a los antibióticos y la salud infantil subsecuente sigue sin estar definida, la evidencia actual sugiere que tales exposiciones afectan a los niños prematuros. Los médicos deberían considerar el balance riesgo/beneficio de iniciar un tratamiento antibiótico por el riesgo de SAT así como continuar el tratamiento empírico con antibióticos en ausencia de una infección confirmada por cultivo.

Categorización de riesgo de niños pretérmino

Quizás el mayor contribuyente a la práctica casi universal de la administración empírica de antibióticos a los bebés prematuros es la incertidumbre en la evaluación del riesgo de SAT.

Debido a que la edad gestacional es el predictor más fuerte de SAT, y dos tercios de los nacimientos prematuros están asociados con trabajo de parto prematuro, RPM o preocupación clínica de infección intrauterina5, las estrategias de estratificación de riesgo no pueden aplicarse a lactantes prematuros de la misma manera que a los recién nacidos a término.

En particular, la Calculadora de Riesgo de Sepsis Neonatal de Inicio Temprano no aplica a bebés nacidos antes de las 34 0/7 semanas de gestación‍36. El objetivo de la evaluación del riesgo de SAT entre los bebés prematuros es, por lo tanto, determinar qué bebés tienen el menor riesgo de infección y quienes, a pesar de la inestabilidad clínica, se pueden ahorrar la administración de antibióticos empíricos. Las circunstancias del nacimiento prematuro pueden proporcionar el mejor enfoque actual para el manejo de la SAT en lactantes prematuros.

> Bebés prematuros con menor riesgo de SAT

Los criterios para que los bebés prematuros sean considerado con menor riesgo de SAT incluyen los siguientes:

(1) Indicaciones obstétricas para el nacimiento prematuro (como preeclampsia materna u otra enfermedad médica no infecciosa o insuficiencia placentaria).

(2) Nacimiento por cesárea.

(3) Ausencia de trabajo de parto, intentos de inducir el trabajo de parto, o cualquier RPDM antes del parto.

Las intervenciones iniciales más aceptables a estos niños podrían incluir:

(1) Ningún laboratorio y ningún antibiótico empírico
(2) Un hemocultivo y seguimiento clínico.

Para aquellos niños que no mejoran después de la estabilización inicial y/o aquellos que tienen severa inestabilidad sistémica, la administración empírica de antibióticos puede ser razonable pero no es obligatoria.

Los bebés de esta categoría que nacen por parto vaginal o por cesárea después de los esfuerzos para inducir el trabajo de parto y/o RPDM antes del parto están sujetos a factores asociados a la patogenia de la SAT durante el parto.

Si surge alguna preocupación de infección durante el proceso de parto, el niño debe ser manejado como se recomienda a continuación para los bebés prematuros con mayor riesgo de SAT. De lo contrario, un acercamiento aceptable a estos niños es obtener un hemocultivo e iniciar tratamiento antibiótico en los lactantes con inestabilidad respiratoria y/o cardiovascular después del nacimiento.

> Bebés prematuros con mayor riesgo de SAT

Los bebés que nacen prematuros debido a incompetencia cervical, trabajo de parto pretérmino, RPM, corioamnionitis o IIA, y/o inicio agudo y de otra forma inexplicable de un estado fetal alterado tienen mayor riesgo de SAT. En estos casos, la IIA puede ser la causa del nacimiento prematuro o una complicación secundaria de la RPM y de la dilatación cervical.

La IIA también puede ser la causa del sufrimiento fetal inexplicable. El enfoque más razonable para estos niños es realizar un cultivo de sangre y comenzar con un tratamiento antibiótico empírico. La obtención de LCR para cultivo antes de la administración de antibióticos debe considerarse si el niño tolera el procedimiento y si no demora el inicio de la terapia antibiótica.

Pruebas de laboratorio

> Hemocultivo

En ausencia de pruebas diagnósticas moleculares validadas, clínicamente disponibles, un hemocultivo sigue siendo el diagnóstico estándar para SAT.

Los cultivos de superficie del recién nacido y el análisis de aspirados gástricos no se pueden utilizar para diagnosticar SAT, y un cultivo de orina no está indicado en evaluaciones de sepsis realizadas en <72horas de vida.

Los sistemas de hemocultivos modernos utilizan medios de cultivos enriquecidos optimizados con propiedades de neutralización antimicrobiana, sistemas de detección de lectura continua, y recipientes de cultivos pediátricos especializados.

Aunque se plantearon preocupaciones con respecto a la detección incompleta de bacteriemia de bajo nivel y los efectos de la administración de antibióticos intraparto 27,37, estos sistemas detectan de forma fiable bacteriemia a nivel de 1 a 10 unidades formadoras de colonias si se inocula un mínimo de 1 ml de sangre; los autores de varios estudios no reportan ningún efecto de los antibióticos intraparto sobre el tiempo para la positividad‍38–42 .

Los medios de cultivo que contienen elementos de neutralización  antimicrobianos neutralizan eficientemente los antibióticos β-lactámicos y la gentamicina39.‍ Se reporta una mediana de tiempo del hemocultivo a la positividad <24 horas entre los bebés con MBPN cuando utilizan técnicas contemporáneas de cultivo de sangre‍29,43–46. Los envases de hemocultivos pediátricos generalmente requieren un mínimo de 1ml de sangre para la recuperación óptima de organismos‍47,48 .

El uso de 2 botellas separadas puede proporcionar la oportunidad de determinar si las especies comensales son infecciones verdaderas comparando el crecimiento en las dos‍49,50. El uso de 1 cultivo aeróbico y 1 anaerobio puede optimizar la recuperación del organismo.

La mayoría de los patógenos neonatales, incluyendo el SGB, E. coli, Staphylococcus coagulasa negativo y Staphylococcus aureus, crecerán en condiciones anaeróbicas. Un estudio reveló que utilizando rutinariamente hemocultivos pediátricos aeróbicos y hemocultivos anaerobios de adultos, las especies anaerobias estrictas (principalmente Bacteroides fragilis) se aislaron en el 16% de los casos de SAT en recién nacidos prematuros con MBPN29.

El hemocultivo anaeróbico se realiza en forma rutinaria en pacientes adultos en riesgo de infección y puede ser utilizado para hemocultivos neonatales. Los centros individuales pueden beneficiarse de la discusión colaborativa con el laboratorio donde se procesan los cultivos para optimizar los procesos locales.

> Cultivo de LCR

La incidencia de meningitis es mayor entre los bebés prematuros (aproximadamente 0,7 casos por 1000 nacidos vivos a las 22-28 semanas de gestación)‍4 en comparación con la incidencia de los nacimientos en general (aproximadamente 0,02–0,04casos por 1000 nacidos vivos)‍6,10. En el estudio de riesgo diferencial de SAT entre bebés muy prematuros, la meningitis no ocurre en absoluto entre los lactantes prematuros de menor riesgo4.

La verdadera incidencia de meningitis entre los lactantes prematuros puede ser subestimada debido a la práctica común de realizar una punción lumbar después de la iniciación de la terapia antibiótica empírica.

Aunque en la mayoría de los bebés prematuros con meningitis de inicio temprano confirmada por cultivo crece el mismo organismo que en los hemocultivos, la concordancia no es del 100%, y los parámetros de recuento de células del LCR no siempre pueden identificar meningitis51.

Si no se obtuvo un cultivo de LCR antes de la iniciación de los antibióticos empíricos, los médicos deberían equilibrar la estabilidad fisiológica del bebé, el riesgo de SAT, y los daños potenciales asociados con la terapia antibiótica prolongada al tomar la decisión de realizar una punción lumbar en bebés prematuros que están críticamente enfermos.

> Recuento de glóbulos blancos

El recuento de glóbulos blancos (RGB), el recuento diferencial (relación de neutrófilos inmaduros a totales), y el recuento absoluto de neutrófilos se utilizan comúnmente para evaluar el riesgo de SAT. Múltiples factores clínicos pueden afectar el RGB y el diferencial, incluyendo la edad gestacional al nacer, el sexo y el tipo de parto‍52–55 .

La depresión medular ósea fetal atribuible a la preeclampsia materna o a la insuficiencia placentaria, así como la exposición prolongada a señales inflamatorias (como la RPM), frecuentemente llevan a valores anormales en ausencia de infección. La mayoría de los estudios en los que se abordan las características del rendimiento del recuento completo de células sanguíneas (RCS) en la predicción de la infección se centraron en bebés a término.

En 1 gran estudio multicéntrico, los autores evaluaron la relación entre el RGB y la SAT confirmada por cultivo y analizaron los datos por separado de los bebés nacidos a <34semanas de gestación.56 Encontraron que todos los componentes del RCS carecían de sensibilidad para predecir SAT. Los ratios de probabilidad más altos (LRs) para SAT se asociaron con valores extremos.

Un LR positivo > 3 (es decir, una probabilidad de infección al menos 3 veces más alta que todo el grupo de bebés nacidos con <34 semanas de gestación) se asoció con un RGB<1000 células por μL, un recuento absoluto de neutrófilos <1000, y una relación de neutrófilos inmaduros a totales > 0,25. Un RGB total >50000 células por μL (LR, 2,3) y un recuento de plaquetas <50000 (LR, 2,2) tuvo una relación modesta con la SAT.

> Otros marcadores inflamatorios

Otros marcadores de inflamación, incluyendo la proteína C reactiva (PCR), la procalcitonina, las interleucinas (receptor de interleucina 2 soluble, interleucina 6, e interleucina 8), el factor de necrosis tumoral α, y el CD64 se abordan en múltiples estudios57–60.

Tanto las concentraciones de PCR y de procalcitonina se incrementan en los recién nacidos en respuesta a una variedad de estímulos inflamatorios, incluyendo infección, asfixia, y neumotórax.

Las concentraciones de procalcitonina también aumentan naturalmente durante las primeras 24 a 36 horas después del nacimiento60. Los valores únicos de PCR o procalcitonina obtenidos después del nacimiento para evaluar el riesgo de SAT no son ni suficientemente sensibles ni específicos para guiar las decisiones de cuidado de la SAT.

Valores consistentemente normales de PCR y procalcitonina dentro de las primeras 48 horas de vida se asocian con ausencia de SAT, pero valores seriados anormales solos no deben ser utilizados para extender la terapia antibiótica en ausencia de una infección confirmada por cultivo.

Tratamiento de los prematuros con SAT

La microbiología de la SAT en Estados Unidos en gran parte no ha cambiado en los últimos 10 años. Los autores de los estudios de vigilancia nacional continúan identificando a la E coli como la bacteria más común aislada en casos de SAT que ocurren entre los bebés prematuros, ya sea definidos por una edad gestacional <34 semanas o por peso al nacer <1500g. En general, la E coli se aísla en aproximadamente el 50%, y el SGB se aísla en aproximadamente el 20% de todos los casos de SAT ocurridos en bebés nacidos con <34 semanas de gestación6.

Los organismos fúngicos se aíslan en <1% de los casos. Aproximadamente el 10% de los casos son causados por otros organismos Gram positivos (predominantemente estreptococos del grupo viridans y enterococos), y aproximadamente el 20% de los casos son causados por otros organismos gramnegativos. S. aureus (aproximadamente 1%–2%) y L Monocitogenes (aproximadamente 1%) son causas poco comunes de SAT en prematuros‍4,6,11 .

Si se realiza un cultivo anaeróbico de rutina, las bacterias anaerobias estrictas se aíslan en hasta un 15% de los casos de SAT en lactantes prematuros con MBPN, siendo el B fragilis las especies anaerobias predominantes aisladas29.

La ampicilina y la gentamicina son la primera elección para la terapia empírica de la SAT. Esta combinación es efectiva contra SGB, la mayoría de las especies de estreptococo y enterococo, y L monocytogenes. Aunque dos tercios de las E coli aisladas en la SAT y la mayoría de los otros gramnegativos aislados en la SAT son resistentes a la ampicilina, la mayoría permanece sensible a la gentamicina6.

Los organismos productores de β-lactamasa de espectro extendido raramente son reportados entre los casos de SAT en los Estados Unidos. Por lo tanto, no está justificado el uso empírico de rutina de antibióticos de amplio espectro y puede ser perjudicial61.

No obstante, del 1% al 2% de los casos de E coli fueron resistentes tanto a la ampicilina como a la gentamicina en estudios recientes de vigilancia realizados por los Centros de Control y Prevención de Enfermedades, y B fragilis no es uniformemente sensible a estos medicamentos‍6,62.

Por lo tanto, en los bebés prematuros que están severamente enfermos y con mayor riesgo de SAT por organismos gramnegativos (como los bebés con MBPN nacidos después de una RPM prolongada y los bebés expuestos a prolongados cursos de antibióticos antes del parto 63-65), puede considerarse la adición empírica de antibióticos de amplio espectro hasta tener los resultados de los cultivos. La elección de terapia adicional debe ser guiada por los datos locales de resistencia a los antibióticos.

Cuando se confirma la SAT por un hemocultivo, podría realizarse una punción lumbar si no se realizó previamente. La terapia con antibióticos debe usar el espectro más estrecho de los agentes apropiados una vez que se conozcan las sensibilidades a los antibióticos.

La duración de la terapia debe guiarse por las referencias de los expertos (por ejemplo, el Libro Rojo de la Academia Americana de Pediatría [AAP]: Informe de la Comisión de Enfermedades infecciosas) y por los resultados del análisis y el cultivo de LCR y del hemocultivo.

Debe considerarse la consulta con especialistas en enfermedades infecciosas para casos complicados por meningitis y otras infecciones de sitios específicos y en casos con patrones complejos de resistencia a antibióticos.

Cuando los resultados iniciales del hemocultivo son negativos, la terapia con antibióticos debe ser descontinuada a las 36 a 48 horas de incubación, a menos que haya evidencia de una infección en algún sitio específico.

La inestabilidad cardiorrespiratoria persistente es común entre los bebés con MBPN y no es por si solo una indicación para la administración prolongada de antibióticos empíricos.

Continuar con la administración de antibióticos empíricos en respuesta a anormalidades en las pruebas de laboratorio solo se justifica rara vez, particularmente entre los bebés prematuros nacidos en el entorno de condiciones obstétricas maternas conocidas que afecten la hematopoyesis fetal.

Estrategias de prevención

La única estrategia preventiva aprobada para SAT es la adecuada administración de profilaxis antibiótica materna intraparto. Se deben seguir las recomendaciones más actuales de organizaciones nacionales, tales como la AAP, ACOG, y los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, para la administración de profilaxis de SGB intraparto, así como para la administración intraparto de antibióticos cuando hay IIA sospechada o confirmada.

Las prácticas neonatales se centran en la identificación y el tratamiento con antibióticos empíricos de neonatos prematuros en riesgo de SAT; estas prácticas no pueden evitar la SAT.

La administración empírica de penicilina intramuscular a todos los recién nacidos para prevenir la SAT neonatal, específica para SGB no está justificada y no está avalada por la AAP. Ni la profilaxis antibiótica para SGB intraparto ni ninguna práctica neonatal de SAT prevendrá la infección SGB de inicio tardío ni cualquier otra forma de infección bacteriana de inicio tardío.

Los bebés prematuros son particularmente susceptibles a la infección por SGB de inicio tardío, con aproximadamente el 40% de los casos de SGB de inicio tardío que ocurren entre los bebés nacidos a ≤34 6/7semanas de gestación‍66,67.

Puntos de resumen

1. La epidemiología, la microbiología, y la patogenia de la SAT difiere sustancialmente entre los bebés a término y los bebés prematuros con MBPN.

2. Los bebés nacidos a las ≤34 6/7 semanas de gestación pueden ser categorizados por nivel de riesgo para SAT por las circunstancias de su nacimiento prematuro.

Niños nacidos prematuros por cesárea debido a enfermedad materna no infecciosa o insuficiencia placentaria en ausencia de trabajo de parto, intentos de inducir el parto, o RPDM antes del parto tienen relativamente bajo riesgo de SAT. Dependiendo de la condición clínica del neonato, los médicos deben considerar el balance riesgo / beneficio de una evaluación de SAT y la terapia antibiótica empírica.

Los bebés nacidos prematuros debido a incompetencia cervical materna, parto prematuro, RPDM, preocupación clínica por IIA, o inicio agudo de un estado fetal alterado inexplicable tienen mayor riesgo de SAT. Tales neonatos deberían someterse a la evaluación de SAT con un hemocultivo y tratamiento antibiótico empírico.

Los proveedores de atención obstétrica y neonatal deben comunicarse y documentar las circunstancias del parto prematuro para facilitar la evaluación del riesgo de SAT entre los bebés prematuros.

3. Los centros clínicos deberían considerar el desarrollo de pautas locales escritas apropiadas para la evaluación del riesgo de SAT en prematuros y para el manejo clínico. Después de que se implementan las guías, se recomienda la vigilancia continua, diseñada para identificar eventos adversos de baja frecuencia y afirmar la eficacia.

4. El diagnóstico de SAT se realiza por un cultivo de sangre o LCR. La SAT no puede diagnosticarse solo por pruebas de laboratorio, como el RCS o los niveles de PCR.

5. La combinación de ampicilina y gentamicina es el régimen antibiótico empírico más apropiado para lactantes en riesgo de SAT. La administración empírica de antibióticos de amplio espectro adicionales puede estar indicada en bebés prematuros que están severamente enfermos y con alto riesgo de SAT, particularmente después de un tratamiento antibiótico prolongado materno antes del parto.

6. Cuando los hemocultivos son estériles, la terapia con antibióticos debe ser suspendida a las 36 a 48 horas de incubación, salvo que exista evidencia clara de infección específica de algún  sitio. La inestabilidad cardiorrespiratoria persistente es común entre los bebés prematuros con MBPN y de forma aislada no es una indicación de antibióticos empíricos de forma prolongada. Las pruebas de laboratorio anormales en forma aislada rara vez justifican la administración empírica prolongada de antibióticos, particularmente entre los bebés prematuros con un menor riesgo de SAT.

Comentario:

  • El presente reporte clínico describe que la edad gestacional es el predictor aislado más fuerte de sepsis de aparición temprana, aunque la mayoría de los nacimientos prematuros presentan otros factores de riesgo asociados, lo que dificulta la aplicación de estrategias de estratificación de riesgo.
     
  • Se destaca que el diagnóstico de SAT se realiza por los cultivos ya sea de sangre o LCR, y que los resultados de los mismos deberían guiar el uso de los antibióticos.
     
  • La única medida preventiva aprobada es la administración adecuada de profilaxis antibiótica intraparto.
     
  • Sería interesante contar con guías de práctica clínica locales para evaluar riesgo, implementar tratamientos acordes a la epidemiología local y realizar vigilancia epidemiológica adecuada.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa

 

Comentarios

Usted debe ingresar al sitio con su cuenta de usuario IntraMed para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión. Si ya tiene una cuenta IntraMed o desea registrase, ingrese aquí